Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

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1 Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço D I R E T R I Z E S Antonio Jose Gonçalves

2 A Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço iniciou suas atividades em 1991, portanto, há 16 anos. Neste período, do ponto de vista assistencial, foram atendidos milhares de pacientes, a saber: Atendimentos ambulatoriais : em média são 6000 atendimentos por ano, sendo que este número vem aumentando ano a ano. Houveram 6466 atendimentos médicos em Cirurgias : Tireóide: 1230 Paratireóide : 49 Boca: 399 Laringe: 440 Faringe: 213 Seios paranasais: 45 Pele, incluindo melanoma: 65 Glândulas Salivares: 305 Afecções Congênitas: 108 Urgências abscessos, fasciítes e traumas: 428 Traqueostomias: 483 Metástases Cervicais : 82 Outras: 823

3 No aspecto ensino, temos residência reconhecida pelo Ministério de Educação e Cultura desde 1994 e já formamos 16 residentes e estagiários, no nosso serviço. Além disso temos um grupo de alunos da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo o Grupo Acadêmico de Cirurgia de Cabeça e Pescoço que participa ativamente das atividades de ensino e pesquisa do nosso grupo. Desde 1999 somos considerados pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço como um dos 17 centros formadores em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Brasil. Desde 1993 temos participado ativamente de todas as atividades da cirurgia de cabeça e pescoço no Brasil e em algumas oportunidades no exterior. Temos também pós graduação sensu strictu. No serviço já foram defendidas 12 teses, a maioria delas com nosso próprio material. Assim creio que todo este cabedal de atividades assistenciais e cientificas, associados à tradição de nossa Escola, do Departamento de Cirurgia e da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo nos credenciam a traçar as diretrizes de tratamento das diferentes doenças que acometem a região da cabeça e pescoço, baseadas na nossa experiência, adquirida no tratamento destes inúmeros pacientes e, no bom senso que nossos professores nos legaram.

4 Por fim, o que aqui proporemos não é imutável e, não teremos duvida em mudar qualquer conduta caso as evidências clinicas e cientificas assim o determinem. Estas diretrizes foram discutidas pelo nosso grupo como um todo com ativa participação dos assistentes e dos pós-graduandos. Nos assuntos em que nossa experiência era limitada foram consultados colegas especialistas com maior experiência para que o PROJETO DIRETRIZES CCP-SANTACASA-SP mantivesse um elevado nível técnico científico. A magnitude de um serviço é dada por uma série de fatores, a saber, éticos, morais, profissionais, técnicos, científicos entre outros. Temos a certeza de que nosso serviço apesar de adolescente com pouco mais de 16 anos de existência já está maduro e dando bons frutos. Isto tem como credores muitas pessoas e serviços de cirurgia de cabeça e pescoço disseminados por todo este imenso Brasil, que não vamos enumerar para não sermos injustos com ninguém. Mas, sem duvida alguma, a melhor prova de que o serviço é maduro é quando tem a capacidade de ditar normas e condutas baseado na sua experiência, e é com muito orgulho que o nosso serviço DISCIPLINA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO - apresenta suas diretrizes para as principais doenças da nossa especialidade.

5 DIRETRIZES GERAIS I. Doenças da Tireóide II. Câncer da Laringe III. Câncer da Faringe IV. Câncer da Cavidade Bucal V. Câncer da Pele e Melanoma em CCP VI. Câncer das Glândulas Salivares VII. Câncer dos Seios Paranasais VIII. Esvaziamentos Cervicais IX. Radioterapia em tumores de cabeça e pescoço linhas gerais X. Quimioterapia em CEC de cabeça e pescoço linhas gerais

6 II. CANCER DE LARINGE

7 Classificação dos Sítios Anatômicos (Revisão AJC-UICC 2002) 1. Supraglote a. Epiglote suprahióidea (inclui ponta da epiglote, superfícies lingual e laríngea) b. Prega ariepiglótica, face laríngea c. Aritenóide d. Epiglote infrahióidea e. Pregas vestibulares (falsas pregas) 2. Glote a. Pregas vocais b. Comissura anterior c. Comissura posterior 3. Subglote

8 TNM AJC-UICC, revisão de 2002 Classificação Clínica T Tumor primário Tx Tumor primário não pode ser avaliado T0 Não há evidência de tumor primário Tis Carcinoma in situ

9 SUPRAGLOTE T1 Tumor limitado a um subsítio da supraglote, com mobilidade normal da prega vocal T2 Tumor invade a mucosa de mais de um subsítio adjacente da supraglote ou glote ou região adjacente da supraglote (por ex.: mucosa da base da língua, valécula, parede medial do recesso piriforme), com mobilidade normal da prega vocal T3- Tumor limitado à laringe com fixação da prega vocal ou invasão da área retrocricóide, tecidos pré-epiglóticos, espaço paraglótico, erosão da cartilagem tireóide T4a Tumor invade além da cartilagem tireóide, traquéia, tecidos moles do pescoço: musculatura profunda / extrínseca da língua, músculos pré-tireoideanos, tireóide, esôfago T4b Tumor invade o espaço pré-vertebral, estruturas do mediastino, carótida

10 GLOTE T1 Tumor limitado à(s) prega(s) vocal(is) (pode estender-se à comissura anterior T1a limitado a uma prega vogal T1b compromete ambas as pregas vocais T2 Tumor estende-se à supraglote e/ou subglote e/ou com mobilidade diminuída da prega vocal T3- Tumor limitado à laringe com fixação da prega vocal, invasão do espaço paraglótico, erosão da cartilagem tireóide T4a Tumor invade além da cartilagem tireóide, traquéia, tecidos moles do pescoço: musculatura profunda / extrínseca da língua, músculos pré-tireoideanos, tireóide, esôfago T4b Tumor invade o espaço pré-vertebral, estruturas do mediastino, carótida

11 SUBGLOTE T1 Tumor limitado à subglote T2 Tumor estende-se à(s) prega(s) vocal(is), com mobilidade normal ou diminuída T3- Tumor limitado à laringe com fixação da prega vocal T4a Tumor invade além da cartilagem tireóide ou cricóide, traquéia, tecidos moles do pescoço: musculatura profunda / extrínseca da língua, músculos pré-tireoideanos, tireóide, esôfago T4b Tumor invade o espaço pré-vertebral, estruturas do mediastino, carótida

12 TNM AJC-UICC, revisão de 2002 N Linfonodos regionais No Ausência de linfonodos clinicamente metastáticos N1 LN < 3 cm, único N2a LN, único ipsilateral, entre 3 e 6 cm N2b LN, ipsilaterais múltiplos, < 6 cm N2c LN, bilaterais ou contralaterais, < 6 cm N3 LN > 6 cm M Metástase à distância M0 Ausência de metástase à distância M1 Presença de metástase à distância

13 ESTADIAMENTO CLÍNICO Estádio I T1 N0 M0 Estádio II T2 N0 M0 Estádio III T1, T2 N1 M0 T3 N0,N1 M0 Estádio IVa T1,T2,T3 N2 M0 T4a N0,N1,N2 M0 Estádio IVb T4b qualquer N M0 qualquer T N3 M0 Estádio IVc qualquer T qualquer N M1

14 EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS Exame Físico Laringoscopia Indireta Laringoscopia Direta Biópsia Tomografia Computadorizada (T2-T4) Ressonância Nuclear Magnética (T2-T4) Avaliação da Função Pulmonar Endoscopia Digestiva Alta

15 SUPRAGLOTE - T1 DIRETRIZES DO TRATAMENTO Cirurgias abertas (Epiglotectomia, ressecções parciais de Supraglote) Cirurgia endoscópica Radioterapia (Lesões superficiais) SUPRAGLOTE T2 Laringectomia Parcial Horizontal Supraglótica - Sem comprometimento da glote Supra-cricóide - Com comprometimento da glote Laringectomia Total* * Radioterapia e Quimioterapia concomitantes (preservação de órgãos avaliar necessidade de resgate cirúrgico com 4500 cgy)

16 SUPRAGLOTE T3 Laringectomia Parcial Supra-cricóide Laringectomia Near-Total Laringectomia Total* * Radioterapia e Quimioterapia concomitantes (preservação de órgãos avaliar necessidade de resgate cirúrgico com 4500 cgy) SUPRAGLOTE T4 T4a - Laringectomia Total Laringectomia Supra-cricóide (exceção) T4b - Radioterapia e Quimioterapia concomitantes

17 SUPRAGLOTE PESCOÇO N0 T1 T2: T3-T4a: EC Lateral Ipsilateral ou Bilateral se comprometer epiglote EC Lateral Bilateral *Nos casos N1 EC II, III, IV e V N+ - EC Radical Modificado Ipsilateral + EC Lateral Contralateral

18 GLOTE - T1a Cordectomia endoscópica Cordectomia por laringofissura Laringectomia parcial frontal ou fronto-lateral Radioterapia exclusiva* ou associada a quimioterapia * Radioterapia = melhor qualidade vocal + dificuldade no seguimento (edema laringeo) + na recidiva = laringectomia total de resgate XX Cirurgia = melhor controle oncológico + seguimento mais fácil + possibilidade de radioterapia na recidiva

19 GLOTE - T1b Laringectomia parcial Fronto-lateral Laringectomia parcial Supra-cricóde (com cricohioidoepiglotopexia e preservação de uma ou de ambas as aritenóides) GLOTE T2 Laringectomia Parcial Supra-cricóide Laringectomia Fronto-lateral (exceção) Laringectomia Total* * Alternativa: Radioterapia e Quimioterapia concomitantes (preservação de órgãos avaliar necessidade de resgate cirúrgico com 4500 cgy)

20 GLOTE T3 Laringectomia Parcial Supra-cricóide Laringectomia Near-Total Laringectomia Total* * Alternativa: Radioterapia e Quimioterapia concomitantes (preservação de órgãos avaliar necessidade de resgate cirúrgico com 4500 cgy) GLOTE T4 T4a - T4b - Laringectomia Total Laringectomia Near-Total (exceção) Radioterapia e Quimioterapia concomitantes

21 GLOTE PESCOÇO N0 T1: Observação T2 com ext supra ou subglótica / T3: EC Lateral Ipsilateral T4a: EC Lateral Bilateral N+ - EC Radical Modificado Ipsilateral + EC Lateral Contralateral *Nos casos N1 EC II, III, IV e V Obs.: EC nível VI se extensão para subglote ou traqueostomia prévia

22 SUBGLOTE T T1- T4a - Laringectomia Total + Tireoidectomia T4b - Radioterapia e Quimioterapia concomitantes SUBGLOTE PESCOÇO N0 T1-T4a:EC Lateral Bilateral +EC nível VI N+ - EC Radical Modificado Ipsilateral + EC Lateral Contralateral + EC nível VI

23 TRATAMENTO COMPLEMENTAR Radioterapia no Leito Cirúrgico Margens exíguas Margens comprometidas Embolia angio-linfática Invasão peri-neural Tumores T4 Radioterapia nas Drenagens Mais de um LN+ LN+ com extensão extra-capsular Radioterapia no Traqueostoma Extensão subglótica Traqueostomia prévia N+ no Nível VI

24 SEGUIMENTO Laringoscopia Bimestral Até 2 anos Quadrimestral Até o quinto ano Semestral Após o quinto ano Radiografia de Tórax e EDA Semestral Testes de função tireoideana para os submetidos a Tireoidectomia e/ou Radioterapia com 30 dias e seis meses após tratamento, e então anualmente

Classificação dos Sítios Anatômicos (Revisão AJC-UICC 2002)

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