Controle loco-regional na doença metastática

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1 Câncer de pâncreas Controle loco-regional na doença metastática Fabio Kater Centro Paulista de Oncologia Hospital Nove de Julho

2 Não tenho conflitos de interesse

3 FIGURE 1 Ten Leading Cancer Types for the Estimated New Cancer Cases and Deaths by Sex, 2010 From Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2010;0:caac.20073v1 Copyright 2010 American Cancer Society

4 Introdução Adenocarcinoma de pâncreas Altamente mortal Incidência = prevalência 15-20% ressecável SV 5anos: 20% 30-40% localmente l SV 5 anos: 8% avançado 30-40% metastático SV 5 anos: 2% SEER Data

5 Introdução Independente do estágio doença sistêmica Sobrevida mediana dos operados 20 a 25 meses Sobrevida 5 anos dos operados: 15 a 20% Alta taxa de recidiva locall Alta taxa de recidiva à distância Baixa taxa de ressecabilidade devido: Metástases t hepáticas Disseminação linfonodal extensa Extensão para tecido retroperitonial Envolvimento da artéria mesentérica Envolvimento do tronco celíaco Envolvimento do sistema porto-mesentérico superior

6 Ressecção de metástases hepáticas Indicações (?) - Justificativas! Ressecção inadvertida ( confirmação futura pelo anatomo-patológico) Paciente em boa condição geral Baixo volume de doença Preferência do paciente

7 Câncer de pâncreas Ressecção de metástases 2007

8 Câncer de pâncreas Ressecção de metástases Estudo retrospectivo - n= 29 pacientes Nenhum deles com diagnóstico de metastático viés de seleção Indicação Paciente em boa condição geral Preferência do paciente Lesão de localização periférica 1 ou 2 lesões operáveis Impressão de baixo volume tumoral Grande possibilidade de ressecção R0 2007

9 Câncer de pâncreas Ressecção de metástases 2007

10 Câncer de pâncreas Ressecção de metástases Sítio de SVm metástase Linfonodo 27m Aortocava Fígado 11,4m Peritônio 12,9m 2007

11 Câncer de pâncreas Ressecção de metástases hepáticas hepáticas 11,4m 59m 5,9m 2007

12 Câncer de pâncreas Ressecção de metástases Complicações Comparação com controles Taxa de complicação M1 24% M0 24% M1 M0 Tempo de hospitalização 12dias 12 dias Mortalidade M1 0% M0 42% 4,2% 2007

13 Câncer de pâncreas Ressecção de metástases Revisão sistemática 3 relatos de caso 18 estudos Total: 103 pacientes Sobrevida mediana: 5,8 a 11,4 meses Melhor subgrupo: cirurgia do primário sincrônica 1 ou poucas lesões Morbidade: 24,1 a 26% Mortalidade: 0 a 4,3% Conclusão: -Sobrevida no melhor subgrupo semelhante a doença localmente avançada -Baixa morbidade e mortalidade Michalski CW Dig Surg 2008;25:473

14 Câncer de pâncreas Ressecção de metástases 101 pacientes com ressecções multiórgãos de uma mesma instituição pacientes com ressecção sincrônica de metástases hepáticas Hartwig Ann Surg 2009; 250:81-87

15 Câncer de pâncreas Ressecção múltiplos órgãos Hartwig Ann Surg 2009; 250:81-87

16 hepáticas Ressecção hepática associada a menor taxa de complicação Hartwig Ann Surg 2009; 250:81-87

17 Câncer de pâncreas Ressecção múltiplos órgãos Sobrevida das ressecções multiviscerais i i semelhante às ressecções padrões Hartwig Ann Surg 2009; 250:81-87

18 Ressecção de metástases hepáticas - Conclusões Cirurgia: única modalidade curativa Toda cirurgia de pâncreas é paliativa Doença inicial recai teoria da micrometástase Sobrevida melhor que os metastáticos nas séries apresentadas 11 a 13 meses Séries retrospectivas Pacientes selecionados Quimioterapia pouco efetiva no cenário metastático Morbi/mortalidade baixas na cirurgia

19 Ablação por radiofrequência de metástases hepáticas de Ca de pâncreas Qiu Journal Surg Res 2013:1-7

20 Ablação por radiofrequência + Resseção hepática Estudo retrospectivo de 2007 a 2013 N= ressecção + ablação - Metastatic liver cancer Qiu Journal Surg Res 2013:1-7

21 Ablação por radiofrequência + Resseção hepática Mortalidade -1,8% Morbidade 22,3% Análise de subgrupo: pior prognóstico Tumor maior que 5 cm Mais que 3 lesões no fígado Sobrevida 1 ano 66,5% Sobrevida 2 anos 55,5% Sobrevida 3 anos 50% Sobrevida 4 anos 30,5% Sobrevida 5 anos 19,4% Qiu Journal Surg Res 2013:1-7

22 Câncer de pâncreas Ablação por radiofrequência - Conclusões Séries retrospectivas contendo metástases de várias histologias Difícil avaliar eficácia Factível Baixa morbi/mortalidade Importante: selecionar pacientes com baixo volume de metástase

23 Radio ou Quimio-radioterapia Doença Localmente Avançada

24 Radio ou Quimioradioterapia Doença Localmente Avançada Conclusão na doença localemente avançada: 1- Quimio e radioterapia parecem ser melhores que radioterapia isolada 2- Sobrevida ainda pouco superior aos pacientes mestastáticos

25 Radio ou Quimio-radioterapia Doença avançada Avaliação retrospectiva SEER Só pacientes metastáticos = pacientes Ausência de radioterapia fator adverso HR= 1,41 Sobrevida mediana = 3 meses Worni M Pancreas 20133; 42 (7 ): 1157

26 Quimio-radioterapia Recidiva local

27 Quimio-radioterapia sequencial Recidiva local N= 30 pacientes - recidivas locais Quimioterapia baseada em gemcitabina 10Gem / 11 GemOx /7Gem5FU Seguido de Radioterapia definitiva 45Gy Endpoint primário: sobrevida livre de recorrência local

28 Quimio-radioterapia sequencial Recidiva local Sobrevida livre de progressão local 6m 91% 1 ano 85% Sobrevida livre de progressão Sobrevida global 2 anos 77% 8 meses 11meses

29 N= 18 pacientes retrospectivo Rt 45Gy cominado a Quimio 5FU IC

30

31 Radio ou Quimioradioterapia Controle local Doença avançada Conclusões Radio ou radioquimioterapia: espaço na doença local Irressecável ao diagnóstico Recorrente local após cirurgia Sobrevida semelhante aos localmente avançados» 11 a 17 meses Sem papel na doença sistêmica Indicação: controle de sintomas??

32 Ressecção de recorrência isolada Recorrência fora da área de pancreatectomia 20% Alta taxa de ressecção R1 aumenta risco de recorrência local Recorrência local isolada: 24 a 35% Fernadez-Cruz Dig Surg 1999;16:313 Verbeke Br J Surg 2012; 99: 1036

33 Recorrência local isolada Cirurgia

34 Recorrência Local Isolada Cirurgia Envolvimento arterial 7/8: QRt neo

35 Recorrência local isolada Cirurgia vs Não Cirurgia 26meses 10,8meses Strobel Ann Surg Oncol 2013;20:964

36 Recorrência local isolada Cirurgia SV e margens Strobel Ann Surg Oncol 2013;20:964

37 Recorrência local isolada Cirurgia Todos receberam tratamento sistêmico Neoadjuvante em 14 Adjuvante em 39 ( Qt26 / QRt 13) Taxa de complicações 25% Morbidade 18% Mortalidade 18% 1,8% Strobel Ann Surg Oncol 2013;20:964

38 Recorrência local isolada Cirurgia - Conclusões Justificada pela falta de uma boa resposta a quimioterapia Já são grupo de bom prognóstico independente Seleção de pacientes é fundamental 42% irressecável na exploração Não exclui necessidade de tratamento sistêmico Complicações PO não foram desfavoráveis

39 Doença metastática FOLFIRINOX vs Gemcitabina 11,1m 6,8m

40 Doença Metastática Gemcitabina vs Gem+NabPaclitaxel

41 Dor Câncer de pâncreas avançado 50 a 70% dos pacientes vão experimentar Bloqueio do plexo celíaco ablação das fibras nervosas afererentes Neurólise Percutânea Aberta Ecoendoscopia Radioterapia Controle em 35 a 65% dos casos Demora no controle

42 Neurólise / Bloqueio de Plexo Celíaco - Randomizados N Técnica Desfecho 137 ² Aberta Diminuição dos scores de dor em 2,4 e 6 meses 100 ³ Percutânea Diminuição de dor QoL e SV iguais 24 4 Percutânea Diminuição do consumo de analgésico 21 5 Percutânea Retarda deterioração da QoL Aumenta duração dos analgésicos 20 6 Laparoscópica Melhor controle de dor na semana 4 1Arcidicicono PG Cochrane Database Sist Rev 2011;:CD Lillemoe KD Ann Surg 1993; 217: Wong GV JAMA 2004; 291: Polatti E Br J Surg 1998; 85: Kawamata M Pain 1996; 64: Allen PJ Ann Surg Oncol 2011; 18: 636 Conclusão ¹: 2Lillemoe KD Ann Surg 1993; 217: controle efetivo de dor 2- Controle não influenciado peça técnica ou método guia de imagem

43 Neurólise/Bloqueio de Plexo Celíaco por via Endoscópica Vantagem: melhora da localização da agulha e melhor dispersão do injetado Diminuiu a taxa de complicação Melhora controle de dor Controle de dor 73 a 80% Injeções bilaterais 85% Injeções unilaterais 40% Wiersema MJ Reg Anesth Pain Med 2011; 26: 159 Gunaratnam NT Gastrointest Endosc 2001; 54:316 Puli SR Dig Dis Sci 2009; 54: 2330 Kaufman M, J Clin Gastroenterol 2010; 44: 127

44 Dor Bloqueio Plexo Celíaco Conclusões Não há trabalhos comparando de maneira direta as vias percutânea e endoscópica Tão seguras quanto Tão efetivas quanto Vantagem da endoscópica: pode ser feita junto com a biópsia do diagnóstico

45 Neurólise/Bloqueio de Ganglio Celíaco 16/17 pacientes Ca de pâncreas Solução alcoólica Controle de dor em 94% 34% de exacerbação inicial da dor Correlação positiva com eficácia Levy MJ Am J Gastroenetrol 2008, 103(8): 98

46 Obrigado

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