Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

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1 Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço D I R E T R I Z E S Antonio Jose Gonçalves

2 A Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço iniciou suas atividades em 1991, portanto, há 16 anos. Neste período, do ponto de vista assistencial, foram atendidos milhares de pacientes, a saber: Atendimentos ambulatoriais : em média são 6000 atendimentos por ano, sendo que este número vem aumentando ano a ano. Houveram 6466 atendimentos médicos em Cirurgias : Tireóide: 1230 Paratireóide : 49 Boca: 399 Laringe: 440 Faringe: 213 Seios paranasais: 45 Pele, incluindo melanoma: 65 Glândulas Salivares: 305 Afecções Congênitas: 108 Urgências abscessos, fasciítes e traumas: 428 Traqueostomias: 483 Metástases Cervicais : 82 Outras: 823

3 No aspecto ensino, temos residência reconhecida pelo Ministério de Educação e Cultura desde 1994 e já formamos 16 residentes e estagiários, no nosso serviço. Além disso temos um grupo de alunos da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo o Grupo Acadêmico de Cirurgia de Cabeça e Pescoço que participa ativamente das atividades de ensino e pesquisa do nosso grupo. Desde 1999 somos considerados pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço como um dos 17 centros formadores em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Brasil. Desde 1993 temos participado ativamente de todas as atividades da cirurgia de cabeça e pescoço no Brasil e em algumas oportunidades no exterior. Temos também pós graduação sensu strictu. No serviço já foram defendidas 12 teses, a maioria delas com nosso próprio material. Assim creio que todo este cabedal de atividades assistenciais e cientificas, associados à tradição de nossa Escola, do Departamento de Cirurgia e da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo nos credenciam a traçar as diretrizes de tratamento das diferentes doenças que acometem a região da cabeça e pescoço, baseadas na nossa experiência, adquirida no tratamento destes inúmeros pacientes e, no bom senso que nossos professores nos legaram.

4 Por fim, o que aqui proporemos não é imutável e, não teremos duvida em mudar qualquer conduta caso as evidências clinicas e cientificas assim o determinem. Estas diretrizes foram discutidas pelo nosso grupo como um todo com ativa participação dos assistentes e dos pós-graduandos. Nos assuntos em que nossa experiência era limitada foram consultados colegas especialistas com maior experiência para que o PROJETO DIRETRIZES CCP-SANTACASA-SP mantivesse um elevado nível técnico científico. A magnitude de um serviço é dada por uma série de fatores, a saber, éticos, morais, profissionais, técnicos, científicos entre outros. Temos a certeza de que nosso serviço apesar de adolescente com pouco mais de 16 anos de existência já está maduro e dando bons frutos. Isto tem como credores muitas pessoas e serviços de cirurgia de cabeça e pescoço disseminados por todo este imenso Brasil, que não vamos enumerar para não sermos injustos com ninguém. Mas, sem duvida alguma, a melhor prova de que o serviço é maduro é quando tem a capacidade de ditar normas e condutas baseado na sua experiência, e é com muito orgulho que o nosso serviço DISCIPLINA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO - apresenta suas diretrizes para as principais doenças da nossa especialidade.

5 DIRETRIZES GERAIS I. Doenças da Tireóide II. Câncer da Laringe III. Câncer da Faringe IV. Câncer da Cavidade Bucal V. Câncer da Pele e Melanoma em CCP VI. Câncer das Glândulas Salivares VII. Câncer dos Seios Paranasais VIII. Esvaziamentos Cervicais IX. Radioterapia em tumores de cabeça e pescoço linhas gerais X. Quimioterapia em CEC de cabeça e pescoço linhas gerais

6 VII. CÂNCER DOS SEIOS PARANASAIS

7 Informações gerais: A maioria dos tumores dos seios paranasais são diagnosticados já em estágio avançado. Índice de cura é baixo (<50%). Ca epidermóide representa 70 a 80% dos tumores. O crescimento do tu dentro da cavidade do seio é assintomático Envolvimento linfonodal não é freqüente. Maior parte dos óbitos ocorre por recidiva local. 20 a 40% dos pacientes com doença não controlada apresentam metástases à distância. A maxila é o sítio mais comum. Seguem-se os do etmóide e da cavidade nasal. O seio esfenóide e frontal são localizações raras. Existem evidências de aspectos ambientais e trabalhistas que aumentam a incidência.

8 TIPOS HISTOLÓGICOS: CEC 80%. GL. Salivares menores 10 a 15%. Melanomas 1%. Linfomas até 5%. * Estesioneuroblastomas origem no nervo olfatório. TRATAMENTO: Em geral, cirurgia e radioterapia. A ordem da indicação depende da localização do tumor e de sua extensão local. *recidivas: re-operação quase nunca é possível. Protocolos de Quimioterapia devem ser tentados, há evidências de melhora na qualidade de vida.

9 TRATAMENTO T1: 1. Seio maxilar: Ressecção cirúrgica. 2. Etmóide: Cirurgia sempre que possível, mesmo que acesso crâniofacial seja necessário. Radioterapia pós-operatória sempre, mesmo com margens livres. 3. Esfenóide: Radioterapia. Quimioterapia como auxiliar deve ser considerada. 4. Cavidade nasal: Cirurgia para os tumores do septo. Radioterapia para os da parede lateral.

10 5. Papiloma invertido: Cirurgia. Cirurgia na primeira e segunda recidiva. Radioterapia como última alternativa. 6. Melanomas e sarcomas: Cirurgia, se possível. Quimio e radio associadas, especialmente no rabdomiossarcoma. 7. Granuloma de linha média: Cirurgia, se morbidade baixa. Se não, radioterapia.

11 TRATAMENTO T2: 1. Seio maxilar: Ressecção cirúrgica + radioterapia. 2. Etmóide: Radioterapia como tratamento inicial. Cirurgia como resgate, mesmo que acesso crâniofacial seja necessário. 3. Esfenóide: Radioterapia. Quimioterapia como auxiliar deve ser considerada. 4. Cavidade nasal: Cirurgia + Rxt para os tumores do septo. Radioterapia para os da parede lateral. Quimioterapia concomitante deve ser considerada.

12 5. Papiloma invertido: Cirurgia. Cirurgia na primeira e segunda recidiva. Radioterapia como última alternativa. 6. Melanomas e sarcomas: Cirurgia, se possível. Quimio e radio associadas, especialmente no rabdomio. 7. Granuloma de linha média: Cirurgia, se morbidade baixa. Senão, radioterapia.

13 TRATAMENTO T3: 1. Seio maxilar: Ressecção cirúrgica + Rxt (quimio concomitante). *maxilectomia bilateral pode ser indicada. 2. Etmóide: Cirurgia sempre que possível, mesmo que acesso crâniofacial seja necessário. Radioterapia pós-operatória sempre. 3. Esfenóide: Radioterapia. Quimio como auxiliar deve ser considerada. 4. Cavidade nasal: Cirurgia + radioterapia.

14 5. Papiloma invertido: Cirurgia. Cirurgia na primeira e segunda recidiva. Radioterapia como última alternativa. 6. Melanomas e sarcomas: Cirurgia, se possível. Quimio e radio associadas, especialmente no rabdomio. 7. Granuloma de linha média: Cirurgia, se morbidade baixa. Senão, radioterapia.

15 TRATAMENTO T4: 1. Seio maxilar: Ressecção cirúrgica, se possível. Se não, Rxt + quimio pré-operatória. *maxilectomia bilateral pode ser indicada. 2. Etmóide: Cirurgia sempre que possível, mesmo que acesso crâniofacial seja necessário. Radioterapia pós-operatória sempre. 3. Esfenóide: Radioterapia. Quimio como auxiliar deve ser considerada. 4. Cavidade nasal: Cirurgia + radioterapia.

16 5. Papiloma invertido: Cirurgia. Cirurgia na primeira e segunda recidiva. Radioterapia como última alternativa. 6. Melanomas e sarcomas: Cirurgia, se possível. Quimio e radio associadas, especialmente no rabdomio. 7. Granuloma de linha média: Radioterapia. *Protocolos de quimioterapia pré-operatória têm mostrado bons resultados para diminuição do volume tumoral. Quimioterapia intra-arterial ainda não apresenta qualquer consenso. Restrita a estudos.

17 TÁTICA OPERATÓRIA: Evitar acessos com exposição difícil das estruturas ( degloving, endo-nasais). Preferência para acessos mais amplos (Fergusson e suas extensões, translocações faciais e acessos combinados crâniofaciais). Quanto à abordagem cervical: N0: observar, tratamento eletivo não indicado (índice de metástase oculta pequeno) N+: Esvaziamento cervical radical (modificado, sempre que possível).

18 Considerações: A associação da quimioterapia concomitante à radio ainda não tem seu papel estabelecido mas, algumas vantagens têm sido observadas. O emprego da quimioterapia como tratamento inicial dos tumores avançados tem-se mostrado vantajoso, tanto na paliação quanto na diminuição do volume tumoral, possibilitando tratamento cirúrgico.

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