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2 Módulo Doença avançada Radioterapia de SNC no Câncer de pulmão: Up date 2013 Robson Ferrigno

3 Esta apresentação não tem qualquer conflito de interesse

4 Metástases Cerebrais Câncer mais freqüente do SNC 1/3 autópsias de tumores sólidos 25% diagnosticadas em vida 2/3 com sintomas graves 1 a causa de morte se não tratada > casos/ano nos EUA Problema de Saúde Pública

5 Metástases cerebrais Sítios primários mais freqüentes: Pulmão (50%) Mama Melanoma Cólon Rins Desconhecido (10% - 15%)

6 Tratamento Radioterapia de todo o cérebro Cirurgia Radiocirurgia Quimioterapia Combinação Suporte

7 O que determina a decisão terapêutica?

8 Fatores Número de lesões Estado geral do paciente Controle do tumor primário Idade do paciente Presença de metástases extra-cranianas Tipo histológico do tumor primário

9 Fatores prognóstico RPA (RTOG) Análise de 1200 pacientes

10 Graded Prognostic Assessment GPA 3940 pacientes

11 GPA

12 GPA - NSCLC

13 Candidatos à cirurgia Lesão única Bom estado geral Doença extracraniana sob controle RPA classes I e II

14 Vantagens da cirurgia Material para diagnóstico histológico Melhora clínica imediata Socorre urgências neurológicas Trata lesões c/ > 4 cm de diâmetro

15 Neurocirurgia Carcinoma Epidermóide Grau II de Pulmão

16 Candidatos à RT de todo cérebro Lesões múltiplas (> 3) Qualquer RPA Qualquer GPA Considerar tratamento sistêmico Efeito paliativo

17 Candidatos à RTC

18 Radiocirurgia Lesões intracraniana com < 4 cm Dose única e elevada Localização estereotáxica Alta Precisão

19 Vantagens da Radiocirurgia Procedimento não invasivo Trata múltiplas lesões Qualquer localização Menor custo Possibilidade de Repetição Controla 76% a 95% das lesões

20 Bons candidatos à Radiocirurgia 1 3 lesões Lesão até 3cm Bom performance clínico Tumor primário controlado Ausência de metástase extracraniana RPA 1 e 2

21 Bons candidatos à Radiocirurgia

22 Radiocirurgia Controle Local da Metástase Cerebral Pré-RC 5 meses após 29 meses após

23 Maus candidatos à radiocirurgia Performance clínico muito ruim Seqüelas neurológicas irreversíveis Doença sistêmica extensa Grande número de lesões (> 3) Limitações técnicas / operacionais

24 Radiocirurgia no tratamento das Metástases Cerebrais A radiocirurgia aumenta o tempo de sobrevida? A radiocirurgia melhora a qualidade de vida? Os pacientes vivem o tempo suficiente para aproveitar estes benefícios?

25 Estudo aleatorizado entre 01/96 e 06/ pacientes de 34 instituições RTC + RC: 164 RCT: 167 Doses de radiação RCT: 15 x 250 cgy = 3750 cgy RC: Diâmetro Tumor Dose < 2 cm 24 Gy 2,1 3,0 cm 18 Gy 3,1 4,0 cm 15 Gy Andrews DW et al. Lancet 363: , 2004

26 Resultados RTOG Sobrevida Andrews DW et al. Lancet 363: , 2004

27 Resultados RTOG Sobrevida Andrews DW et al. Lancet 363: , 2004

28 Resultados RTOG Sobrevida Andrews DW et al. Lancet 363: , 2004

29 Resultados RTOG Sobrevida Andrews DW et al. Lancet 363: , 2004

30 Resultados RTOG Sobrevida Andrews DW et al. Lancet 363: , 2004

31 Resultados RTOG 9508 Controle Local Falha cerebral Falha local Andrews DW et al. Lancet 363: , 2004

32 Conclusões RTOG 9508 A sobrevida global melhorou nos pacientes com: Lesão metastática única Histologia favorável RPA Grupo I Andrews DW et al. Lancet 363: , 2004

33 Há melhora com associação com agentes radiossensibilizadores?

34 RTOG 0320 Sperduto PW et al. Red J April 2013

35 RTOG NSCLC 1 3 lesões R A N D O M I Z A D O WBRT + SRS WBRT + SRS + TMZ WBRT + SRS + ETN Sperduto PW et al. Red J April 2013

36 RTOG 0320 Sperduto PW et al. Red J April 2013

37 Radiocirurgia exclusiva Podemos adiar o emprego de radioterapia de todo cérebro usando apenas radiocirurgia?

38 Estudo fase III

39 RC Vs RC+RTC JROSG 99-1 N= lesões > 3cm R A N D O M I Z A D O Sobrevida em 1 ano RC: 67 28,4% RC + RTC: 65 38,5% P=0,42

40 RC Vs RC+RTC JROSG 99-1 N= lesões > 3cm R A N D O M I Z A D O Sobrevida mediana RC: 67 8 meses RC + RTC: 65 7,5 meses P=0,42

41 RC Vs RC+RTC JROSG 99-1 N= lesões > 3cm R A N D O M I Z A D O RC: 67 RC + RTC: 65 Recaída cerebral em 12 meses 76,4% 46,8% P<0,001

42

43 SRS WBRT +SRS

44 Controle local

45 Recentes avanços da radioterapia Radioterapia com arco volumétrico Proteção de hipocampo Uso de cloridrato de memantina (NMDA) Radioterapia estereotática fracionada (5 x 5 Gy) da cavidade cirúrgica (Nível III de evidência)

46 Sistema Nervoso Central 5 x 400cGy Boost concomitante: 5 x 500cGy

47 RTOG 0614 N=508 RPA 1 e Duplo cego R A N D O M I Z A D O WBRT + Placebo WBRT + Memantina WBRT: 15 x 2,5 Gy (3,75 Gy) Memantina: 20 mg/dia por 24 sem Brown PD et al ASTRO 2012 Plenária 2

48 RTOG 0614 Toxicidades graus 3 e 4 similares Apenas 32% completou o tratamento com a droga Seguimento mediano: 12,4 meses Sem diferença de sobrevida (OS e PFS) Atraso para declínio cognitivo Menor declínio em testes verbais Menor perda de memória Brown PD et al ASTRO 2012 Plenária 2

49 Conclusões A cirurgia deve ser considerada em lesão única, volumosa e quando há necessidade de alívio rápido dos sintomas A radioterapia de todo cérebro é considerada tratamento standard na maioria das vezes A radiocirurgia é um tratamento seguro e efetivo para controle local, trata mais de uma lesão em uma única sessão, pode ser repetida e deve ser utilizada em até três lesões O emprego da radiocirurgia pode postergar o emprego da radioterapia de todo o crânio Há uma tendência atual, embora com nível de evidência III, de realização de radioterapia apenas da cavidade cirúrgica em lesão única

50 OBRIGADO

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