André Luís Montagnini Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo - HC/FMUSP

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1 PODE A RADIOQUIMIOTERAPIA SUBSTITUIR A DISSECÇÃO LINFONODAL ESTENDIDA NO CÂNCER GÁSTRICO? André Luís Montagnini Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo - HC/FMUSP

2 RXt+Qt vs Linfadenectomia

3 Texto RXt+Qt vs Linfadenectomia

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6 Intestinal: Associado a metaplasia intestinal H. pylori Mais comum Difuso: Pacientes jovens Multicentricidade Mais agressivo Classificação de Lauren

7 LAUREN vs SOBREVIDA p= 0.03 Cunninghan et al, J Gastrointest Surg 2005

8 TRATAMENTO CIRURGIA CHANCE REAL DE CURA

9 OBJETIVO DA CIRURGIA R0 R1 prognóstico pior

10 100 N = % R0 = 60,6 % n = sobrevida 5 anos R1 = 7 % n = 594 JSRGC, 1987

11 % em 5 anos CÂNCER GÁSTRICO SOBREVIVÊNCIA NATIONAL CANCER CENTER CANCER CENTER INSTITUTE ESTUDO MULTICÊNTRICO ALEMÂO MEMORIAL SLOAN KETTERING Ia Ib II IIIa IIIb IV 23 7 Maruyama, Sasako, Kinoshita. Arch Surg 1992; 130:135 Siewert et al. Ann Surg 1998; 228: 449 Nakajima e Yamaguchi. Dtabase of Cancer Center Institute Hospital, 1999 Karpeh et al, Ann Surg 2000: 232: 362

12 Sobrevida 5 anos (%) EUA - Japão JSRGC, 1987 ACS, 1993 MSKCC,1996 pacientes I II III IV Mortalidade MARUYAMA, 1987 WANEBO, 1993 BRENNAN, 1996

13 PADRONIZAÇÃO DA LINFADENECTOMIA OCIDENTE versus ORIENTE D1 Linfonodos cadeias 1 a 6 D2 D1 + Linfonodos cadeias 7 a 11

14 REAÇÃO OCIDENTAL!!! ESTUDOS PROSPECTIVOS PARA AVALIAR EVENTUAL BENEFÍCIO DA LINFADENECTOMIA D2

15 DUTCH TRIAL Randomizado, multicêntrico 711 pac D1 em 380 D2 em 331 PCC em 30% D2 - Maior morbidade Mortalidade: 10% vs 4% Sem diferença em sobrevida Bonenkemp JJ et cols N E J Medicine, 1999

16 BRITISH TRIAL (MRC ST01) 737 pacientes 400 randomizados 200 D1 vs 200 D2 Mortalidade (13% vs. 6,5%) Pancreatectomia e esplenectomia (56% vs. 4%) Esplenectomia em gastrectomias subtotais Deiscência 26% Cuschieri A et al. Br J Cancer 1999

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19 OCIDENTE NÃO RECONHECE O BENEFÍCIO DA LINFADENECTOMIA D2 QUEM PODE AJUDAR? ADJUVÂNCIA?

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22 LINFADENECTOMIA D2 NOVO CENÁRIO RXt/Qt adjuvante Mais complicações Mais morbidade Sem ganho de sobrevida Maiores riscos Possibilita cirurgia menos radical Maior sobrevida Toxicidade aceitável Melhor controle local CIRURGIA D1 + RXt/Qt MELHOR QUE CIRURGIA D2????

23 DIVERSOS PROTOCOLOS DE Qt PRE E PÓS OPERATÓRIAS Jain VK, Cunningham D, Chau I. Surg Oncol Clin N Am, 2012: 21

24 DIVERSOS ESTUDOS NÃO RANDOMIZADOS MOSTRARAM SUPERIORIDADE DA D2 SOBRE D1 Pacelli F et cols, Br J Surg, 1993;80 Noguchi Y et cols, Cancer, 2000;89 Degiuli M. Br J Cancer, 2004;90 Hartgrink HH et cols, J Surg Oncol, 2005;90

25 REVISÃO DO DUTCH TRIAL APÓS 15 ANOS

26 SOBREVIDA GLOBAL ÓBITOS POR NEOPLASIA

27 ÓBITOS POR NEOPLASIA

28 RECIDIVAS LOCAL E REGIONAL

29 LINFADENECTOMIA D2 PASSOU A SER RECOMENDADA POR DIVERSOS GUIDELINES E SOCIEDADES Guidelines for management of gastric cancer, 2002 Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2006 ESMO Clinical Practice Guidelines, 2010 Japanese Gastric Cancer Association, 2010 NCCN Clinical Practice Guideline, 2011 Optimal Management os Gastric Cancer Toronto, 2013

30 Texto RECOMENDAÇÃO Linfadenectomia D2 Para câncer gástrico avançado e curável

31 Linfadenectomia Estudo de fatores prognósticos 1654 pacientes Estadio II RXt+Qt vs Linfadenectomia Siewert JR et al. Ann Surg 1998

32 Linfadenectomia Estudo de fatores prognósticos 3814 pacientes Base populacional RXt+Qt vs Linfadenectomia Smith DD et al. J Clin Oncol 2005 (A) T1/2 N0, (B) T1/2 N1, (C) T3 N0, (D) T3 N1

33 HÁ BENEFÍCIO DE RXt/QT ADJUVANTE NA LINFADENECTOMIA D2??

34 Texto RXt+Qt vs Linfadenectomia

35 Texto RXt+Qt vs Linfadenectomia

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38 CIRURGIA SEM RXt/Qt 1 Dutch Cancer Group Trial CIRURGIA COM RXt/Qt 2,3 Fase I/II de RXt/Qt pós gastrectomia parcial D1 (n= 369) X D2 (n= 325) Avaliados para recorrência e sobrevida D1 (n= 39) X D2 (n=25) 1. Bonenkamp JJ et cols, N Engl J Med, Jansen EP et cols, Int J Radiat Oncol Biol Phys 69, Jansen EP et cols, Br J Cancer 97, 2007

39 P= 0,0015 P= 0,51

40 P= 0,001 P= 0,18

41 P= 0,84 P= 0,88

42 NECESSÁRIOS EPCR PARA AVALIAR BENEFÍCIO DA QUIMIO/RADIOTERAPIA APÓS D2 ADEQUADA IDENTIFICAÇÃO DE GRUPOS DE MAIOR RISCO A DISSECÇÃO LINFONODAL ESTENDIDA PODE SUBSTITUIR A RADIOQUIMIOTERAPIA??

43 TAKE HOME MESSAGES A LINFADENECTOMIA D2 É PROCEDIMENTO SEGURO E REPRODUTÍVEL A LINFADENECTOMIA D2 ESTÁ INDICADA PARA OS TUMORES GASTRICOS AVANÇADOS E RESSECÁVEIS A RETIRADA DE MAIS DE 25 LN NA PEÇA TEM IMPACTO POSITIVO NA SOBREVIDA A RADIOQUIMIOTERPIA NÃO SUBSTITUI A LINFADENECTOMIA ESTENDIDA

44 OBRIGADO

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