I Seminário de Controvérsias rsias em Aparelho Digestivo I Encontro Norte-Nordeste Nordeste de Videocirurgia no Aparelho Digestivo

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1 I Seminário de Controvérsias rsias em Aparelho Digestivo I Encontro Norte-Nordeste Nordeste de Videocirurgia no Aparelho Digestivo Câncer do pâncreas: tratamento paliativo Orlando Jorge Martins Torres

2 Câncer do Pâncreas Freelove R, Walling AD. Am Fam Physician 73: , 2006

3 Câncer do Pâncreas Freelove R, Walling AD. Am Fam Physician 73: , 2006

4 Câncer do Pâncreas Freelove R, Walling AD. Am Fam Physician 73: , 2006

5 Câncer do Pâncreas A ressecção cirúrgica é o único tratamento potencialmente curativo para pacientes com câncer do pâncreas Aproximadamente 15% a 20% dos pacientes com adenocarcinoma do pâncreas apresentam doença ressecável no momento do diagnóstico Li D, et al. Pancreatic cancer. Lancet 363: , 2004

6 Câncer do Pâncreas 70% a 80% dos pacientes desenvolvem icterícia obstrutiva durante o curso da doença: Colangite Prurido Má-absorção Perda de peso Disfunção hepática 10% a 20% desenvolvem sintomas de obstrução duodenal A paliação melhora a qualidade de vida Principal foco no paciente irressecável Lillemoe KD, et al. Surg Oncol Clin N Am 7: , 1998

7 Tratamento paliativo Dor Obstrução do trato digestivo (saída gástrica) Icterícia (obstrução biliar) Li D, et al. Pancreatic cancer. Lancet 363: , 2004

8 Tratamento paliativo Percutâneo Endoscópico Cirúrgico Li D, et al. Pancreatic cancer. Lancet 363: , 2004

9

10 Duodenopancreatectomia paliativa Ressecção R2 (tumor residual macroscópico) Irressecabilidade identificada após certa ressecção Ressecção por sangramento Kuhlmann K, et al. Surgery 139: , 2006

11 Questões Lesão irressecável durante laparotomia Obstrução duodenal associada Risco do procedimento cirúrgico Tempo de sobrevida presumível Papel da videolaparoscopia

12 Neoplasia periampular Cirurgia para neo periampular N-759 Outra neoplasia não de pâncreas N-401 Neo de pâncreas comprovado N-358 By-pass direto N-14 Duodenal tardio N-15 Laparotomia Exploradora N-329 Ressecção pancreática N-160 Derivação Paliativa N-169 N (51,3%) Ressecção R0 N-80 Ressecção R1 N-80 Localmente irressecável N-90 Metástase N-79 Kuhlmann K, et al. Surgery 139: , 2006

13 Cirurgia paliativa Pacientes para procedimento paliativo na laparotomia (96) Biliar Duodenal Duplo Não N (%) 6 (6%) 40 (42%) 38 (39%) 12 (13%) Idade Local avançada Metástase Permanência (d) Complicações (%) Sobrevida (m) 5,0 5,6 7,0 8,0 Mortenson MM, et al. Am J Surg 190: , 2005

14 Recomendações para drenagem paliativa A derivação cirúrgica deve ser preferida em pacientes com provável sobrevida maior que seis meses (Grau A) A derivação cirúrgica da via biliar deve ser realizada com o ducto biliar em preferência à vesícula (Grau B) Guidelines for the management of pancreatic periampullary and ampullary carcinomas. Pancreatic Section of the British Society of Gastroenterology. Gut 54:1-16, 2005

15 Obstrução duodenal Prótese endoscópica em fase inicial Paliação duodenal com sucesso Curta hospitalização Baixa complicação Pequeno número de pacientes Sem evidências de melhores resultados Papel da cirurgia profilática Baixa necessidade Kuhlmann K, et al. Surgery 139: , 2006

16 Obstrução duodenal Gastrojejunostomia Sim (78) Não (18) p Obstrução duodenal 0 (0%) 2 (11%) 0,04 Mortenson MM, et al. Am J Surg 190: , 2005

17 Drenagem duodenal paliativa Associar o By-pass duodenal quando há obstrução não aumenta o risco operatório Aproximadamente 17% dos pacientes tratados por by-pass biliar isolado necessitará subsequentemente de uma gastroenteroanastomose Gastrojejunostomia profilática diminui a incidência de obstrução gastroduodenal tardia A obstrução duodenal deve ser tratada cirurgicamente (Grau C) A derivação da obstrução duodenal deve ser usada durante a cirurgia paliativa (Grau B) Guidelines for the management of pancreatic periampullary and ampullary carcinomas. Pancreatic Section of the British Society of Gastroenterology. Gut 54:1-16, 2005

18 Cirurgia paliativa Pacientes Ressecção R1 (n-80) By-pass (n-90) (localmente avançada) Masc 33 (41) 52 (58) Fem 47 (59) 38 (42) Idade 63,6 (42,8-83,6) 63,5 (32,7-77,2) By-pass Único 13 (14%) Duplo 77 (86%) Kuhlmann K, et al. Surgery 139: , 2006

19 Cirurgia paliativa Taxa de sucesso superior a 90% Durabilidade superior à sobrevida Sistemas de score Resposta a proteina de fase aguda 1 Necessidade de reintervenção 2 3% (0-16%) Cirurgia 36% (28-43%) - Endoscopia Possibilidade de Obstrução 1. Falconer JS, et al. Cancer 75: , Schwarz A, Beger HG. Int J Pancreatol 27:51-58, 2000

20 Obstrução biliar Pacientes para prótese biliar endoscópica (96) Sim (40) Não (56) By-pass cirúrgico 20 (50%) 24 (43%) Mortenson MM, et al. Am J Surg 190: , 2005

21 Recomendações para uso de prótese A prótese endoscópica é preferível ao método transhepático (Grau A) A prótese plástica ou a metálica auto-expansiva são eficazes em alcançar drenagem biliar (A). A escolha depende de fatores clínicos, disponibilidade e experiência local (C). Se a prótese é colocada antes da cirurgia, deve ser plástica e por endoscopia. A prótese metálica auto-expansiva não deve ser utilizada em pacientes candidatos a ressecção (C). Guidelines for the management of pancreatic periampullary and ampullary carcinomas. Pancreatic Section of the British Society of Gastroenterology. Gut 54:1-16, 2005

22 Drenagem paliativa Prótese endoscópica Menor complicação imediata Tempo de tratamento curto Tumores avançados Alto risco de recorrência da icterícia Risco de obstrução gástrica Sobrevida maior que a patência do stent improvável Cirurgia Melhor patência a longo prazo Pacientes com estado geral bom (baixo risco) Tumores menores Pacientes com provável maior sobrevida média Similar Taxa de mortalidade em 30 dias Tempo médio de sobrevida Guidelines for the management of pancreatic periampullary and ampullary carcinomas. Pancreatic Section of the British Society of Gastroenterology. Gut 54:1-16, 2005

23 Cirurgia paliativa Não há dados demonstrando superioridade entre o procedimento laparoscópico ou aberto para a derivação biliar Guidelines for the management of pancreatic periampullary and ampullary carcinomas. Pancreatic Section of the British Society of Gastroenterology. Gut 54:1-16, 2005

24 Tratamento paliativo O uso da prótese está claramente indicada para pacientes com significante comorbidade que são considerados inadequados para cirurgia e aqueles com doença disseminada comprovada. A obstrução gastroduodenal sintomática tem sido uma contraindicação relativa para o uso da prótese. Guidelines for the management of pancreatic periampullary and ampullary carcinomas. Pancreatic Section of the British Society of Gastroenterology. Gut 54:1-16, 2005

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