Linfadenectomia em câncer de próstata. Marcos Tobias Machado Setor de Uro-oncologia

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4 Diagnóstico do acometimento linfonodal em câncer de próstata Tomografia VPP:50% e VPN: 33% Ressonância magnética = TC Nanopartículas de ferro- VPP> 95%, mas não utilizado na prática clínica PET scan útil em estágios mais avançados Linfonodo sentinela- VPP: 90%, reservado a centros especializados Linfadenectomia pélvica = padrão ouro

5 Drenagem linfática do câncer de próstata Pacientes com invasão linfonodal separada por região Sitios mais comuns: obturator (88.8%), ilíaco externo (83.3%), ilíaco comum (77%), hipogastrico (44.4%), and présacral (33.3%), 14 (77.8%) tinham acometimento retroperitoneal Nenhum paciente com LN ilíaco comum negativo tinha LN retroperitoneal + O acometimento linfonodal do CaP parece seguir a sequência de infiltração pélvica distal, para os linfonodos da ilíaca comum e finalmente para os linfonodos retroperitoneais Briganti et al, Prostate, 2012

6 Drenagem linfática do câncer de próstata 74 pacientes : PR + LN sentinela + LND extendida separada por áreas Verificadas áreas de acometimento mais frequente 91 LN+ (mediana: 2) em 34 pacientes O sítio predominante foi o ilíaco interno LND extendida estadiou corretamente 93% mas removeu adequadamente todos os LN+ em apenas 80% Adicionando a região presacral, os n.os aumentariam para 97% and 90%, respectivamente Joniau et al, Eur Urol, 2012

7 Drenagem linfática do câncer de próstata 356 pacientes Linfonodos na gordura periprostática foram detectados em 19 (5.5%) pacientes 4 (1.2%) tinham LN+. 3 desses não tinham outra área de disseminação linfonodal Análise anatomo patológica do tecido periprostático deve ser considerada Hasen et al, Urology, 2012

8 Chance de comprometimento LN + pode ser estimado por nomogramas ou sistema integrado Classificação de risco de D Amico Associação Européia de Urologia Tabelas de Partin Fórmula de Roach Nomograma de Briganti

9 LN + é importante fator de prognóstico Presença de LN comprometidos reduz a chance de sobrevida a longo prazo n.o de LN+ associado a maior chance de recidiva bioquímica Densidade linfonodal associada a maior chance de progressão Fatores de melhor prognóstico em LN+ são menos do que 2 focos microscópicos e Gleason<7

10 Indicação e extensão da linfadenectomia não é padronizada Pesquisa com questionário respondido por 183 urologistas da SUO 32 diferentes indicações para linfadenectomia pélvica foram reportadas, a mais comum foi a classificação de D Amico Com relação a extensão, 15% realizam a LDN limitada, enquanto 30% incluem a iliaca externa, fossa obturatora, e LND hipogástricos Necessidade de estudos para padronização de indicações e extensão

11 Extensão da linfadenectomia tem sido motivo de controvérsia Guidelines internacionais não definem a extensão ideal O aumento da extensão aumenta em 25% a chance de detectar um LN + se comparada a simplificada Alguns trabalhos sugerem que o aumento da extensão está associado a aumento da morbidade linfática e TVP Parece consensual que: em pacientes de baixo risco a linfadenectomia possa ser evitada ou a extensão deva ser mínima em pacientes de alto risco a extensão deva ser maior

12 Extensão da linfadenectomia no risco intermediário tem sido motivo de controvérsia Risco intermediário de D Amico subdividido em 3 grupos: a) Baixo risco: Gleason 3 + 3, ct1c/ct2, PSA ng/ml, ou Gleason 3 + 4/4 + 3, 63% of positive cores and PSA < 5 ng/ml (risco de LN+: até 5%,); 65% dos casos incluídos b) Médio risco: Gleason 3 + 4/4 + 3, 63% de biópias positivas e PSA 5 ng/ml (risco de LN+: 14% ); c) Alto risco: Gleason 3 + 4/4 + 3, % biópsias positivas >63% (risco de LN+: 20.1%) Briganti et al, Eur Urol, 2012

13 n.o ideal de linfonodos retirados e áreas de dissecção 174 pacientes submetidos a linfadenectomia extendida Risco intermediário(115) Média de LN retirados 20.5 LN+ em 13 % Localização: Iliaca externa 19 %, iliaca interna 32 %, obturatório 36 %, iliaca comum 7 %, Triangulo de Marcille 3 % e sacral 3 % Alto risco(59) Média de LN retirados 23.9 LN+ em 32 % Localização: iliaca externa 15 %, iliaca interna 26 %, obturatório 19 %, iliaca comum 29 %, Triangulo de Marcille 6 % e sacral 5 % Todos os casos de LN+ detectados se LN forem removidos Osmonov et al, Urologe, 2012

14 n.o ideal de linfonodos retirados e áreas de dissecção 760 pacientes submetidos a PR robótica Baixo risco e intermediário (D'Amico) receberam dissecção limitada (obturador/ilíaco externo) e alto risco receberam template extendido 13 LN possibilita um bom estadiamento sem comprometimento significativo da potência sexual Mais de 20 LND retirados está associado a um maior risco de disfunção erétil Sagalovich, Brit J Int,2012

15 Linfadenectomia pélvica em câncer de próstata: Oferece benefício de sobrevida?

16 Linfadenectomia extendida X simplificada

17 Linfadenectomia extendida reduz recidiva bioquímica em pacientes com LN+

18 Potencial curativo da cirurgia em pacientes com LN + 35% livre de recidiva sem HT Messing et al. NEJM 1999; 341:1781

19 1.0 Sobrevida livre de progressão bioquímica pós-cirúrgica de 20% em LN+ pt2 PSA 15 anos 95% PSA Progression-Free Log rank, pt3 (SM - ) pt2 (SM +) pt3 (SM + ) pt3c (SV) pn (+) % 55% 30% 20% MSKCC Years from Surgery

20 Benefício da extensão da cirurgia pode ser definida pelo risco de acometimento linfonodal 360 pacientes randomizados para receber linfadenectomia extendida(180) ou padrão(180) Pacientes livres de progressão bioquímica ocorreram em : 90.1% e 91.3% em baixo risco 73.1% e 85.7% em risco intermediário ( P = 0.042) 51.1% e 71.4% em alto risco ( P = 0.036) Em risco intermediário e alto, o template extendido reduziu a recidiva bioquímica Em pacientes de baixo risco a linfadenectomia poderia ser omitida para redução do tempo operatório e das complicações Ji et al, J Surg Res, 2012

21 Benefício da linfadenectomia extendida em alto risco também ocorre em pacientes com LN- 567 pacientes submetidos a linfadenectomia Mediana de LN retirados: (8.6%) eram pn1 470 pacientes de risco intermediário e alto 10 LN removidos :redução significativa de recidiva bioquímica quando comparados a menos de 10 LN ressecados O benefício se extendeu aos pacientes com LN- Schiavina et al, BJU Int, 2011

22 Análise molecular pode aumentar a detecção de LN + 32 pacientes de risco intermediário e alto submetidos a linfadenectomia extendida Painel contendo imunohistoquímica (anticorpos contra PSA, Citoqueratinas e RT-PCR quantitativo para PSA, PSMA e Glucuronidase-S-Beta (GUSB) mrna Total de 628 LN analisados Média de LN removidos 19.6 Aplicando as técnicas moleculares foi possível detectar mais 7 LN em 3 pacientes (9,3%) que seriam negativos pelo preparo histológico convencional Vagnoni et al, Urologia, 2012

23 Linfadenectomia extendida pode ser realizada com qualidade pelas técnicas minimamente invasivas 330 pacientes (126 aberta, 78 Lap, 126 Robótica) Média de 18 LN retirados; com maior n.o pelas técnicas aberta e lap (19-20) do que robótica(16) LN + em 14% sem diferença entre os acessos Variação individual acentuada entre os diversos cirurgiões (11-28) Uma linfadenectomia adequada pode ser obtida por qualquer das abordagens O comprometimento do cirurgião parece ser mais importante do que o acesso em si Siberstein, J Endourol, 2012

24 Tobias-Machado et al. Laparoscopic radical prostatectomy for high risk and locally advanced prostate cancer. Int Braz J Urol, 2012

25 Linfadenectomia extendida pode ser realizada de maneira eficiente e segura pela técnica robótica 143 pacientes com risco intermediário e alto Mediana de linfonodos retirados: 20 (9-65) 18 pacientes (13%) eram LN+ Média de LN+ : 2.9 (1-11) 14 de 18 LN+(78%) com extensão fora da área limitada 18% apresentaram complicações, maioria Clavien 1 e 2 Robótica permite uma boa linfadenectomia com um indice de complicações aceitáveis Yuh et al, Eur Urol, 2012

26 Tratamento hormonal adjuvante em pacientes com LN +

27 Messing study Castração imediata adjuvante à PR melhora significativamente a sobrevida global em pacientes LN + Pacientes vivos(%) Castração imediata (n=47) Castração retardada (n=51) Goserelina adjuvante à PR significativamente reduz o risco de morte em 46 % comparado com PR isolada para pacientes com LN+ HR 0.54 (95% CI 0.99, 0.30; p=0.04) Time (years) Messing et al 2006

28 Associação RT/HT adjuvante em pacientes com LN +

29 RT associada a HT é melhor do que HT em pacientes com LN+ 364 pacientes não randomizados com LN+ após PR 117 pacientes receberam RT/HT X 247 que receberam apenas HT Sobrevida câncer específica em 5, 8, e 10 anos após a cirurgia foi de 95%, 91% e 86% X 88%, 78% e 70% Sobrevida global em 5,8 e 10 anos foi de 90%, 84% e 74% X 82%, 65% e 55% Benefício mantido quando comparado 2 ou mais LN+ com menos do que 2 LN+ Briganti et al, Eur Urol, 2012

30 Conclusões Não há método de imagem acurado para avaliar comprometimento linfonodal em pacientes com CaP Comprometimento linfonodal pode ser estimado utilizandose sistemas integrados de prognóstico A extensão da linfadenectomia deve ser definida baseada na taxa estimada de comprometimento baixo risco (menos de 5% de LN+). Sem linfadenectomia ou linfadenectomia simplificada risco intermediário (entre 5 e 10% de LN+): maioria linfadenectomia simplificada e casos selecionados de linfadenectomia extendida alto risco(mais de 10% de LN+): linfadenectomia extendida

31 Conclusões Conduta em LN+ Menos do que 2 focos microscópicos ou detectado por exame molecular com PSA <0,2 após a cirurgia: acompanhamento ou HT Mais de 2 focos ou invasão extracapsular ou Gleason>7: HT ou associação de RT/HT

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