É possível omitir Radioterapia adjuvante em mulheres idosas com Receptor Hormonal positivo?

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1 É possível omitir Radioterapia adjuvante em mulheres idosas com Receptor Hormonal positivo? Rosangela Correa Villar Radioterapia Beneficência Portuguesa- Hospital São Jose FMUSP

2 INTRODUÇÃO Importância do tema: CÂNCER DE MAMA EM IDOSAS: É o tumor mais comum em mulheres e 65 anos SEER review mulheres e 65 anos com câncer Estimativa em 2025 aumento 72% em relação a 1998 (USA)

3 Expectativa de vida da Brasileira Fonte IBGE Censo 2010

4 INTRODUÇÃO Câncer de mama na idosa (Brasil) Casos novos de câncer de mama (2000 a 2008) aumento geral porem mais expressivo em pacientes > 60 anos Aumento 41,8% em idosas Aumento em mulheres de 40 a 60a - foi de 34% Aumento em mulheres < 40a - foi de 12%

5 INTRODUÇÃO Importância do tema: CÂNCER DE MAMA EM IDOSAS: Qual o melhor manejo? Trials não contemplam a faixa etária Manejo menos agressivo menor sobrevida especifica Expectativa de vida influencia o resultado terapêutico

6 Questões importantes CANCER DE MAMA EM IDOSAS: Idoso e 65 anos - não é somente a idade cronológica Expectativa de vida relação com comorbidades Riscos e benefícios da terapia relação com comorbidades e dependências (FATORES GERIATRICOS) Panorama mais visto no (câncer de mama da idosa) X (paciente mais jovem) : Casos mais avançados Maior prevalência de RH + Maior comorbidades Maior declínio da reserva funcional e de múltiplos órgãos Background financeiro e social menor Menos acesso ao transporte

7 Questões importantes Nortear a conduta terapêutica: Fatores prognósticos do caso (TNM, grau, receptor, margens, invasão angiovascular, etc) Fatores Geriátricos (comorbidades, função cognitiva, independência, nutrição, humor, recursos sociais) Preferências do paciente

8 Fatores Geriátricos CGA Comprehensive Geriatric Assessment Fragilidade do idoso = estado de reduzida homeostase e resistência ao stress que leva a uma maior vulnerabilidade e risco de resultado adverso A presença de dois ou mais itens aponta para fragilidade: Inabilidade de executar uma ou mais atividades diárias AVC nos últimos 3 meses Dificuldade para andar Mal nutrição Maior tempo acamado Incontinência Níveis Pressão Arterial Dificuldade sensorial Polifarmacia

9 Fatores Geriatricos SIOG Sociedade de Oncologia Geriatrica e NCCN Recomendam que no idoso seja feito: CGA Comprehensive Geriatric Assessment Clínicos e oncologistas podem fazer uma previa analise MGA Multidimensional Geriatric Assessment Metodologia determinar a capacidade medica, psicossocial e funcional de uma pessoa idosa e sua fragilidade

10 Fatores Geriátricos COMORBIDADES Influencia na tolerância ao tratamento e diminui a taxa de sobrevida não relacionada ao Ca de mama Comorbidades mais importantes (diabetes, Insuficiência renal e hepática, AVC, câncer prévio e tabagismo) Aumentam a mortalidade e diminuem a expectativa de vida Sistema de score e pontos levando em conta: dependência, idade, sexo, e doenças que classificam a taxa de mortalidade como baixa, media ou alta

11 TÍTULO DO SLIDE Subtítulo Para o texto da apresentação, utilize esta formatação. Tópico 01 Tópico 02 Tópico 03 A B Mortalidade não relacionada ao câncer

12 Manejo ideal Mulheres 65a com câncer de mama Avaliação oncológica Screening geriátrico Mulheres sem nenhum critério de fragilidade Tratamento oncológico pleno Mulheres idosas e com fragilidades Encaminhadas ao geriatra CGA Identificar fatores que são reversíveis e corrigi-los Proposto tratamento onco-geriátrico individual ao caso e comorbidades

13 Indicação de radioterapia adjuvante Mesmas indicações das não idosas: Doença in situ ou invasiva inicial cirurgia conservadora Doença avançada Após mastectomia: T3,T4, margem +, > 4 linfonodos positivos

14 Omitir radioterapia? Somente Hormonioterapia? Controvérsias com a conduta... Pontos favoráveis... Pontos desfavoráveis...

15 Omitir Radioterapia adjuvante? Doença Ductal in situ paciente idosa SEER Medicare database mulheres e 66a, cirurgia conservadora, RT diminuiu recorrência loco-regional em 5 anos em pacientes de alto e baixo risco Smith BD et al. J Natl Cancer Institute 98: , 2006

16 Cooperative groups cirugia conservadora +/- RT Cancer ductal in situ Estudo Pacientes Randomização Resultado NSABP-B17 Fisher et al 1998 e 2001 EORTC Julien et al 2000 Bikjer et al CD in situ Lumpectomia +/- RT 50Gy 1010 CD in situ Lumpectomia +/- RT 50Gy 12a RT ¼ RL de 32 p/ 16% Sem ` SG e DM 10a RT ² taxa livre de RL 86 93% South Sweden Holmberg et al CD in situ Lumpectomia +/- RT 50Gy Sem ` SG e DM 5a RT ¼ RL In situ e invasivo Sem ` SG e DM

17 Cooperative groups cirugia conservadora +/- RT Cancer ductal in situ Estudo Pacientes Randomização Resultado NSABP-B24 Fisher et al 1999 e 2001,2002,2007 UKCCR CD in situ RH? Margem + 19% 1701 CD in situ Margem - Lumpectomia + RT 50Gy +/- Tam Lumpectomia +/- RT 50Gy e +/- Tam 10,5a Tam ¼ RL invasivo ipsilat 14,9-11% Contral 5,4 4,5% Sem ` SG e DM 53m RT ¼ RL In situ e invasivo 14 6% Sem ` SG e DM Tam sem beneficio Como SG não é alterada - Considerar omitir RT em tumores <0,5cm, baixo grau, unicentrico, >1cm de margem?

18 Radioterapia adjuvante Doença invasiva Esta metanalise - 16% de redução de recorrência loco-regional com RT leva a 5% de redução de mortalidade por câncer de mama em 15 anos Mas nenhum trial randomizado da metanalise mostrou diminuição da sobrevida geral com omissão da RT Na metanalise somente 9% pacientes N0 que recebeu cirurgia conservadora >70 anos

19 Omitir Radioterapia adjuvante? Doença Invasiva inicial paciente idosa Uso de Tamoxifeno pode substituir RT? -Não oferece mesmo nivel de proteção controle local -Cirurgia conservadora, T1ou T2, N0, > 50 anos -Recaída local 7,7% (Tam) vs 0,66% (RT) 5 anos 17,6% (Tam) vs 3,5% (RT) 8 anos Fyles et al N Engl J Med 351:971-7, 2004

20 Omitir Radioterapia adjuvante? Doença invasiva inicial paciente idosa SEER Medicare database mulheres e 70 anos, cirurgia conservadora, N0 e RH + RT diminuiu recorrência loco-regional e mastectomia Maior beneficio 70-79a com mínima comorbidade Smith B et al. J Natl Cancer Institute 98:681-90, 2006

21 Omitir Radioterapia adjuvante? Doença invasiva inicial paciente idosa

22 Omitir Radioterapia adjuvante? Doença invasiva inicial paciente idosa Radioterapia reduziu recorrência loco-regional 4% - 1% ( p<0.001) Sem diferença - metástase e sobrevida geral

23 Omitir Radioterapia adjuvante? ATUALIZAÇÃO CALGB 9343 Seguimento 10anos recidiva local - 2% x 9% C/ RT x SEM RT sobrevida geral por câncer de mama sem diferença 98% x 96% sobrevida geral - sem diferença 63 x 61% A ampla diferença do controle local com Radioterapia (RT) Favorece RT MESMO EM PACIENTES COM BAIXO RISCO COM expectativa vida > 5anos Dados adicionais virão do PRIME II trial

24 Omitir Radioterapia adjuvante? QUALIDADE DE VIDA X RADIOTERAPIA No Trial PRIME I analisou qualidade de vida Qualidade de vida - sem diferença Toxicidade da radioterapia sem diferença com a idade. Mulheres 65a - boa tolerância

25 Câncer invasivo Trials III Cirurgia conservadora e Tamoxifeno +/- RT Estudo Pacientes Randomização Resultado PMH/Canada Fyles et al 2004 CALGB9343 NEJM CDI Idade m 68a ECI/II pn0 RH +/- 636 CDI pt1n0 RH+ Tam +/- RT 50Gy Tam +/- RT 50Gy 8a RT ¼ RL de 12-4% Sem ` SG e Sob câncer 7a RT ¼ RL de 7-1% Sem ` SG e Sob câncer NSABP-B21 Cancer pn0 1cm RH +/- Tam vs Tam + RT 50Gy vs RT + placebo 8a RT e Tam¼ RL Efeito Tam sumiu 14a Sem ` SG e DM

26 OMITIR RADIOTERAPIA ADJUVANTE? ATUALIZAÇÃO CALGB 9343 Não tem subgrupo que omissão da RT SE ENCAIXE NO ENTANTO SE não há beneficio na sobrevida geral e recidiva pode ser operada... Pode ser cogitada em pacientes debilitadas, baixa expectativa de vida e dificuldade de acesso a RT Pode ser cogitada como preferência da paciente - Embora risco recaída exista e deve ser alertado

27 RADIOTERAPIA ADJUVANTE MODALIDADES HIPOFRACIONAMENTO UK START e Canadian trial EQUIVALENTE CONTROLE LOCAL IDOSAS BEM representadas Sobrevida livre metástases iguais Boa opção manter RT, menor n o de frações RT PARCIAL DE MAMA TARGIT e ELIOT Curto follow up Resultados animadores para idosas Mas ainda pratica dentro de estudos

28 REVISÃO EM IDOSAS

29 Recomendações Europa Subtítulo Lancet Oncol 13:e148-60, 2012 Para o texto da apresentação, utilize esta formatação. Tópico 01 Tópico 02 Tópico 03

30 Take Home messages Pacientes idosas com indicação de RT adjuvante SEM FATORES GERIATRICOS = TRATAMENTO ONCOLOGICO PLENO Radioterapia deveria ser recomendada para IDOSAS com expectativa de vida > 5 anos mesmo baixo risco Pacientes idosas com comorbidades - screening pelo clinico e/ou geriatra TRATAMENTO ADAPTADO Pacientes de baixo risco (Tis,T1, N0, RH +) margens livres. Se dificuldade acesso RT ou FATORES GERIATRICOS IMPORTANTES OMITIR RADIOTERAPIA omissão +/- confortável

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