Tumores do Testículo não. Quando Indicar Linfadenectomia ou Quimioterapia? Dr. Stênio de Cássio Zequi

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Diogo de Miranda Rosa
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1 Tumores do Testículo não seminomatosos ECI Quando Indicar Linfadenectomia ou Quimioterapia? Dr. Stênio de Cássio Zequi

2 TCGNS ECI EC I ao diagnóstico: 55% Raio x Tórax NL CT Abd. Pévis Nls Marcadores Nls? 25 a 30% ECII ~70% supertratamento!

3 TCGNS ECI????????????????????? Fatores prognósticos!

4 TCGNS EC I (Alto risco) -Embolização venosa / linfática, ou -Ca. Embrionário* (45 a 50%), ou -Estádio T2 (vaginal, epidídimo, cordão e escroto), ou -Ausência de teratoma ou Yolk Sack tumors, ou -Seguimento incerto Marcadores normais no Pós-op. 30 dias! PT1N0M0 S0 Pont e cols, J Clin Oncol1990

escroto), ou -Ausência de teratoma ou Yolk Sack tumors, ou -Seguimento

5 23 estudos Vergouwe et al. J Clin Oncol 2003 Invasão vascular: (odds ratio 5.2), MIB-1>70%: (odds ratio 4.7), Ca. Embrionário ( 45%): (odds ratio 2.8) Ca Embrionário + Invasão venosa: pn+ 60% a80%!!

6 TCGNS EC I Alto Risco Opções Linfadenectomia Retroperitonial Qt primária Terapia combinada (LNRP e QT p/ N+) Sobrevidas idênticas ~99-100% Baixa toxicidade Custos e afastamento similares

7 TCGNS Ec I -Vantagens da LNDRP Estadiamento Patológico Correto (25-40%) Controle em 70%-90% dos N+ * # Ejaculação preservada (90-98%) Morbidade (3%) Mortalidade (< 0,5%) Recidiva abdominal < 2% / SLD-99% Custo inferior * Se 6 LNDS +, microscópicos Indiana, Boston, MSKCC,- (Donohue et al, Richie et al, Shenfield et al) # Alternativa: 2 x PEB

Recidiva abdominal < 2% / SLD-99% Custo inferior * Se 6 LNDS +, microscópicos

8 Tus. Não Seminomatosos Ec I Desvantagens da LNDRP Desnecessária em 70% Qt: Resgate seguro Ejaculação retrógrada Morbidade / Mortalidade Mx pulmonares/ Dx até 8%

9 LNRP com preservação de nervos - N: 239, Nerve Sparing LNRP - Complicações menores 14,2% - Complicações maiores 5,4% 1% de obstrução intestinal ascute quilosa, - Ejaculação anterógrada preservada em 93% - Recidiva retroperitoneal 1,2% Heidenreich A, German Testicular Cancer Study Group. J Urol. 2003

ascute quilosa, - Ejaculação anterógrada preservada em 93% - Recidiva

10 Exames de Imagem- Toxicidade TC de abdome e pélvis : 14 msv TC Tórax: 07 msv PET scan: 14 msv 0,1 msv!! 34 msv!! Risco de Câncer > 100 msv SEER: Risco de 2o. Tu. primário maior em surveillance que LNRP- Cahmie K J Urol, 2008 Supp (Abs #492)

11 QT versus linfadenectomia versus observação no EC I TCGNS de alto risco Seguimento após LNRP Albers P et al., Guidelines on testicular cancer, EAU, 2009.

N=280 Jan 2000 a Dez 2005 Repostas:176 Ejaculação anterógrada preservada Todos:171/176 (97%) Nerve sparing 133/ 135 (99%) Non nerve sparing 33/37 (89%) Sucesso em gestação 47/64 (73,4%) -06 QT

12 N=280 Jan 2000 a Dez 2005 Repostas:176 Ejaculação anterógrada preservada Todos:171/176 (97%) Nerve sparing 133/ 135 (99%) Non nerve sparing 33/37 (89%) Sucesso em gestação 47/64 (73,4%) -06 QT 03 Fertilização assitida. Ejaculação Normal Jeweet et al 1988 (90-97%) Donohue % (78 de 493) German Testicular Cancer Study Group LNRP unilateral modiif. 88,2% e bilateral e 11,8%: (93,3%)

14 AC Camargo N:45 92% Ejaculação Ok 3% baixo volume

15 N255 EC I e II Média MSKCC: 38 p/ 48 nodos x Lap: 16 nodos (Meta analise 3/34 papers Eur Urol, 2008)

16 QT ECI: Toxicidade Royal Mardsen Qt+Rt: Dobro doenças Cárdio Vaculares Rustin SA et al Jclin Oncol, 2007 Qt C/ cisplatina Mais HAS e Ganho de peso Sagstuen et al, J Clin Oncol, 2007 N:1409 -pós QT (10,3 anos) Raynauld-Like Fenomena (39%) Parestesias de mãos e pés (29%) Perda de audição (21%) Tinitus (22%) Brydoy et al J Nat Cancer Inst, 2009 Cisplatina: Nefrotóxica, Bleomicina: Fibrose Pulmonar, Leucemias, segundos tumores primário, infertilidade, etc

Fenomena (39%) Parestesias de mãos e pés (29%) Perda de audição (21%) Tinitus (22%) Brydoy et al J Nat Cancer

17 2 ciclos

18 1 ciclo PEB N=40, Falha 01 (2,5%) resgate 3x PEB Ototoxicidade, Tinitus, alter. fertilidade: 03 (7,5%) Tu contralateral: 02 (5%), Paternidade:09 (22,5%)

22 Recivddas! 5 retroperitônio 2 retrop.+ mediastino 2 escroto 4 pulmonares

23 QT desvantagens - Teratoma de crescimento lento - Recidiva quimioresistente - 05% de LNRP pós QT - Radiação seguimento - 2 vs 5 TC. (Esquema: 3 e 12 meses Pós orquiectomia) Rustin GJ et al. J Clin Oncol Baniel J, Foster RS, Gonin R, Messemer JE, Donohue JP, Einhorn LH. J Clin Oncol. 1995

24 QT versus linfadenectomia versus observação no EC I TCGNS de alto risco Seguimento após LNRP Albers P et al., Guidelines on testicular cancer, EAU, 2009.

Estádio IS Marcadores positivos TC e Raio x de Tórax normal Marcadores podem persistir elevados após LNRP (PO-30dias) Davis et al, 1994 11/11 marcadores +

25 Estádio IS Marcadores positivos TC e Raio x de Tórax normal Marcadores podem persistir elevados após LNRP (PO-30dias) Davis et al, /11 marcadores + Tratamento sistêmico SEMPRE Sox et aal 1996: Tratamento sistêmico Richie et al J Urol 2009J Urol Dec;182(6): % Ca embrionário e 63% teratoma

27 TTCNS Ec I???

29 Tratar: Apenas Alto Risco (IVL/Ca embrionário/ pt2/ Seguimento incerto): LNRP nerve sparing gold standard p/todos Centro de Excelência *Opinião pessoal: férteis, sem prole QT Adjuvante (1 ou 2 x PEB) gold standard P/Todos-comunidade Refratários a LNDRP *Opinião pessoal: IVL+ Ca Emb, inférteis, ou c/ prole QT Terapêutica ( 2ou 3 x PEB ou EP) Estádio IS Pós LNRD: pn+ (> 6 nodos, rotura capsular ou macro), Preferências X Disponibilidades técnicas e Capacitação

30 Curso Uro-Onco- PG Strictu Sensu 17a 21 junho e 06 a 10 agosto- Vagas alunos especiais

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