P A R T E IX UROLOGIA

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1 P ARTE IX UROLOGIA

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3 CAPÍTULO Câncer do Testículo 1 Antonio Augusto Ornellas Leandro Koifman Paulo Ornellas Marcos Tobias-Machado EPIDEMIOLOGIA Ocâncerdotestículo(CT)éumadoençarara,representandode1a2% de todas as neoplasias em homens. No entanto, é o tumor maligno mais comum nos homens entre 20 e 34 anos. Na distribuição etária da doença, três picos de incidência são observados, incluindo um pico maior entre as idades de 30 e 34 anos, um pico em crianças menores de 5 anos e outro pico em homens com mais de 60 anos. Observa-se, nos últimos 30 anos, uma clara tendência para aumento da incidência do CT na maioria dos países industrializados na América do Norte, Europa e Oceania. No entanto, diferenças surpreendentes nas taxas de incidência foram vistas entre os países vizinhos (Finlândia 2,5/ casos contra a Dinamarca 9,2/ ), bem como entre as regiões do mesmo país (2,8 a 7,9/ de acordo com vários registros regionais franceses). 1 Taxas de incidência variável são observadas entre diferentes grupos étnicos dentro de uma determinada região. A incidência de tumores testiculares em negros americanos é de aproximadamente um terço com relação aos brancos americanos, porém 10 vezes maior que a incidência em negros africanos. Em Israel, o povo judeu tem pelo menos 8 vezes maior incidência de tumores do testículo, em comparação com os não judeus. No Havaí, a incidência nos filipinos e japoneses é cerca de um décimo da incidência na população chinesa, branca e na de nativos havaianos. Aproximadamente novos casos relacionados com o câncer testicular são relatados nos Estados Unidos anualmente. 2 As estimativas indicam que para os homens americanos brancos a probabilidade de desenvolver câncer de testículo na vida é de aproximadamente 0,2%, ou 1em Apesar de uma incidência relativamente maior de tumores testiculares ter sido relatada em gêmeos, irmãos e membros da mesma família, não existe uma evidência esmagadora para uma origem predominantemente genética deste tipo tumor. 4 Em quase pares de gêmeos do Registro Dinamarquês Twin, Harvald e Hauge 5 não encontraram maior incidência de câncer em gêmeos do que o esperado na população em geral. Nicholson e Harland 6 relataram que um terço de todos os pacientes com câncer de testículo é geneticamente predisposto àdoença.irmãosepaisdepacientescomtumoresgerminativosdetestículo têm, respectivamente, de 8 a 10 e de 4 a 6 vezes maior risco de desenvolver o tumor. Um risco ainda mais elevado exite para irmãos gêmeos de homens nos quais estes tumores tenham sido observados. No entanto, estudos anteriores com famílias com tumores germinativos múltiplos não revelaram qualquer gene de alta penetrância e concluiu-se que os efeitos combinados de múltiplos alelos comuns, cada um conferindo um risco modesto, podem estar por trás destes tumores. De acordo com este pressuposto, análises recentes da associação de genes candidatos identificaram no cromossoma Y a deleção gr/g e as mutações no gene PDE11A como modificadores genéticos de risco tumores familiares. Além disso, dois estudos de associação ampla de genoma com casos esporádicos, mas também predominantemente familiar de tumores germinativos, identificaram três loci de suscetibilidade adicionais, KITLG, SPRY4 e BAK1. Nomeadamente, todos os cinco loci estão envolvidos na biologia de células germinativas primordiais, representando a célula de origem dos tumores germinativos, sugerindo que estes tumores surgem como resultado da perturbação do desenvolvimento testicular. 7 Várias observações clínicas e experimentais sugerem haver relação entre a função endócrina e a origem dos tumores testiculares. Na verdade, a prevalência máxima dos tumores de células germinativas coincide com o período de maior secreção de andrógenos. A adição de androsterona para os meios de cultura de células tumorais germinativas pode acelerar o seu crescimento. A indução de tumores experimentais de testículos em aves só é possível nos períodos de secreção elevada de gonadotrofinas hipofisárias. Em contrapartida, muitos pacientes têm níveis sanguíneos muito altos de gonadotrofinas, que não estão relacionadas com a presença do tumor ou de suas metástases. FATORES DE RISCO Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de câncer de testículo são: histórico familiar deste tumor, lesões e traumas na bolsa escrotal e criptorquidia. Na infância, é importante o exame do pediatra para verificar se ocorreu adescidados testículos paraabolsaescrotal. A infecção préviado testículo pelo vírus da parotidite epidêmica e a posterior atrofia do órgão são queixas relativamente frequentes na história dos tumores de células germinativas. Pacientes também relatam, frequentemente, traumatismos de bolsa escrotal que antecedem o aparecimento de tumores testiculares. Experimentalmente verificou-se que os traumas repetidos influem na produção de carcinomas embrionários em animais. Porém, é mais provável que o traumatismo seja mais uma consequência do que a causa do tumor, pois o órgão doente tem maior volume e ocupa posição mais baixa no interior do escroto, fato que o torna mais vulnerável. Eventualmente, o trauma repetido pode favorecer a propagação do tumor por contiguidade. A maioria dos investigadores, porém, concluiu que o trauma no testículo aumentado pelo tumor é um evento que leva a uma avaliação médica, em vez de um fator causal da neoplasia. No entanto, até o momento, exceto para criptorquidia, nenhum fator de risco evidente para o TC tem sido claramente demonstrado, embora ahipóteseambientalcomoumpapel-chavenosdesreguladoresendócrinos tenha sido apresentada por vários grupos. Neoplasias testiculares parecem ser ligeiramente mais comuns no testículo direito do que no esquerdo, achado similar à incidência um pouco maior do lado direito da criptorquidia. Cerca de 2 a 3% dos tumores testiculares são bilaterais, ocorrendo simultânea ou sucessivamente. Se tumores testiculares secundários são excluídos, a incidência de tumores bilaterais está entre 1 e 2,8% de todos os casos de neoplasias germinativas. 8 Uma história de criptorquidia (uni ou bilateral) está presente em quase metade destes homens com tumor de testículo e é consistente com observações que disgenesia bilateral ocorre, com frequência, em casos de testículo criptorquídico unilateral. 9 Vigilância a longo prazo para pacientes com história de criptorquidia ou orquiectomia anterior para câncer de testículo germinativo (CTG) é obrigatório. SINTOMATOLOGIA Asintomatologiamaiscomuméoaparecimentodeumnóduloduro,geralmente indolor, no testículo. A presença de nodulações ou endurecimentos testiculares deverá ser avaliada por um médico especialista. Ao apalpar qualquer massa que não tenha sido verificada anteriormente, o paciente deve procurar ser tratado, imediatamente, por um urologista. Apesar de a alteração encontrada poder ser tratada somente de uma orquioepididinite, no caso de um tumor, o diagnóstico precoce aumenta as chances de cura. Oexamefísicoéomelhormeiodedetecçãoprecoce,vistoqueapresença de massa testicular é a queixa mais frequente. Deve-se ficar atento a outras 3

4 PARTE IX UROLOGIA 4 alterações como aumento ou diminuição no tamanho dos testículos, dor imprecisa no abdome inferior, sangue na urina e aumento ou sensibilidade dos mamilos. Algumas pessoas podem, ainda, relatar dores no baixo abdome e no testículo afetado. Sensações como peso do escroto, dores nas costas e no estômago também podem ser descritas. Atualmente, o câncer de testículo éconsideradoumdos mais curáveis,principalmentequandodetectado em estágio inicial. Pacientes que apresentam doença avançada (estádio III) geralmente têm um prognóstico muito pior do que aqueles com doença confinada ao testículo ou aqueles com envolvimento nodal apenas regional. O atraso de 1 a 2 meses ou mais no diagnóstico não é incomum e parece estar diretamente relacionado com a ignorância, a negação e o medo do paciente, assim como com os erros de diagnóstico. Aginecomastiaincideem5%dospacientescomtumoresdecélulas germinativas. Ela ocorre nos homens em razão da produção excessiva de estrógenos ou deficiências da secreção de andrógenos. A elevada produção de estrógenos é mais comum nos coriocarcinomas, pois os tumores trofoblásticos secretam estradiol. DIAGNÓSTICO Se por um lado é uma doença agressiva com alto índice de duplicação das células tumorais (que podem levar à rápida evolução da patologia), por outro lado é de fácil diagnóstico e um dos tumores com maior índice de cura, visto ser altamente responsivo aos quimioterápicos disponíveis no momento. Em qualquer paciente apresentando uma alteração no testículo, esta alteração deve ser confirmada por ultrassonografia de bolsa escrotal. Após coleta de sangue para dosagem dos marcadores tumorais o paciente é cirurgicamente abordado através de incisão inguinal, e confirmando-se o tumor é realizada a orquiectomia. Ocâncerdotestículopossuimarcadorestumoraissanguíneos(alfafetoproteína, beta-hcg e LDH) que podem ajudar no diagnóstico e no acompanhamento futuro da doença. Entre os pacientes com tumores testiculares não seminomatosos, cerca de 50 a 70% têm níveis elevados de AFP e cerca de 40 a 60% têm níveis elevados de BhCG. Se ambos os marcadores são medidos simultaneamente, cerca de 90% dos pacientes têm elevações de um ou de ambos os marcadores Estes valores são derivados de populações de pacientes com estádio clínico I, II, III e tumores. Em pacientes apenas com tumores estádio I, a incidência de marcadores positivos é significativamente menor. Marcadores tumorais devem ser avaliados antes da orquiectomia, especialmente quando se está considerando um protocolo de vigilância. Persistentes elevações dos marcadores tumorais após a orquiectomia inguinal radical devem ser interpretadas com cautela para evitar o tratamento adjuvante desnecessário. Elevação dos níveis séricos de AFP em pacientes com TCG pode ser produzida por disfunção hepática, e elevações séricas de BHCG pode ocorrer em pacientes hipogonadotróficos. No entanto, em geral, marcadores tumorais persistentemente elevados após orquiectomia refletem a presença de metástases sistêmicas e por esta razão, a quimioterapia está recomendada para este subgrupo de pacientes. ESTADIAMENTO OestadiamentodoAmerican Joint Committee on Cancer (AJCC) para TCG é único, porque, pela primeira vez, uma categoria de marcador sérico do tumor (S) é utilizada para complementar o prognóstico anteriormente definido, unicamente, pelo estadiamento anatômico. Baseia-se na avaliação histológica da peça cirúrgica obtida por orquiectomia, por via inguinal, com ressecção do cordão espermático, nos marcadores biológicos, na radiografia de tórax para pesquisa de metástases pulmonares e de mediastino, enatomografiacomputadorizada(tc)deabdomeepelve,emqueapresença de gânglios com mais de 2 cm sugere envolvimento metastático (Quadro 1). Oestadiamentodaneoplasiagerminativadetestículo,segundoa revisão de 1997 do American Joint Committee on Cancer/Union Internationale Contre le Cancer (AJCC/UICC), é: Estádio I: tumor limitado ao testículo, epidídimo ou cordão espermático subdividido em estádios Ia e Ib, dependendo do estádio T, bem como em estádio Is, de acordo com os níveis séricos dos marcadores tumorais. Quadro 1. Sistema de estadiamento do câncer de testículo (TNM 2002) do American Joint Commitee on Cancer (AJCC) e da Internacional Union Against Cancer (IUAC) TUMOR PRIMÁRIO (T) ptx - Tumor primário não pode ser avaliado (se não foi realizada orquiectomia radical, é usado TX) pt0 - Não existe evidência de tumor primário (p. ex., cicatriz histológica no testículo) ptis - Neoplasia intratubular de célula germinativa (carcinoma in situ) pt1 - Tumor limitado ao testículo e epidímo,seminvasão vascular/linfática. pt2 - Tumor limitado ao testículo e epidímo,cominvasão vascular/linfática,ou tumor estendendo-se através da túnica albugínea com envolvimento da túnica vaginal pt3 - Tumor invade o cordão espermático com ou sem invasão vascular/linfática pt4 - Tumor invade o escroto, com ou sem invasão vascular/linfática Clínico LINFONODOS REGIONAIS (N) NX - Linfonodo regional não pode ser avaliado N0 - Não existe metástase em linfonodo regional N1 - Metástase em linfonodo com massa de até 2 cm na sua maior dimensão, ou massas de linfonodos múltiplos, até 2 cm na sua maior dimensão N2 - Metástase com massa de linfonodo>2cme<5cmemsuamaior dimensão, ou linfonodos múltiplos com massa de 2 cm e<5cmemsua maior dimensão N3 - Metástase com massa de linfonodos > 5 cm em sua maior dimensão Patológico pn0 - Sem evidência de tumor em linfonodos pn1 - Massa de linfonodo de 2 cm ou menos na maior dimensão e 6 linfonodos positivos, nenhum > 2 cm na maior dimensão pn2 - Massa de linfonodo > 2cm, mas < 5 cm em sua maior dimensão; mais que cinco linfonodos positivos, nenhum > 5 cm,ou evidência de extensão extranodal do tumor pn3 - Massa de linfonodo>5cmnamaiordimensão METÁSTASE A DISTÂNCIA (M) - Sem evidência de metástase a distância M1 - Metástase pulmonar ou em linfonodo não regional M2 - Massa visceral não pulmonar MARCADORES TUMORAIS SÉRICOS (S) - A N N N S1 <1,5XN <5.000 <1.000 S2 <1,5-10XN < S3 >10XN > > Estádio II: doença limitada ao retroperitônio sendo subdividido em três grupos dependendo do volume de envolvimento linfonodal retroperitoneal. IIa: linfonodos com menos de 2 cm no maior diâmetro. IIb: linfonodos entre 2 e 5 cm no maior diâmetro. IIc: linfonodos com mais de 5 cm no maior diâmetro. Estádio III: doença com extensão diafragmática ou visceral. O estádio III é subdividido em estádios IIIa, IIIb, IIIc. OsistemaAJCCTNMS,deacordocomograudeenvolvimento metastático e com os níveis séricos de marcadores tumorais é mostrado no Quadro 2. TRATAMENTO INICIAL Otratamentoinicialésemprecirúrgicoeocorrepormeiodeumaincisão abdominal, através da qual se expõe o testículo e realiza-se uma biópsia (Fig. 1). Se não for possível expor o testículo pela incisão inguinal, podemos prolongar a incisão sobre a bolsa escrotal (Fig. 2). No mesmo ato cirúrgico podemos colocar uma prótese testicular de silicone (Fig. 3). A análise histopatológica do material retirado é feita no momento da cirur-

5 Quadro 2. Estadiamento agrupado ESTÁDIO T N M S 0 PTis N0 I T1-T4 N0 SX Ia T1 N0 Ib T2 T3 T4 N0 N0 N0 Is N0 S1-S3 II SX IIa IIb IIc N1 N1 N2 N2 N3 N3 S1 S1 S1 III M1 SX IIIa IIIb IIIc M1 M1 M1 M1a M1b S1 S2 S2 S3 S3 Qualquer S FIGURA 2. Quando o tumor émuitogrande, prolongamos a incisão até a bolsa escrotal para expor o testículo. Este prolongamento não configura violação da bolsa escrotal. CAPÍTULO 1 CÂNCER DO TESTÍCULO gia. Nos casos de positividade para câncer, é procedida a retirada do testículo que não afeta a função sexual ou reprodutiva do paciente, caso tenha ooutrotestículonormal.acomplementaçãodotratamentodependerá do estadiamento que será realizado para identificar a presença ou a possibilidade de disseminação da doença para outros órgãos. O tratamento posterior poderá ser cirúrgico, radioterápico, quimioterápico ou mediante controle clínico. Vários pacientes com neoplasia testicular são subférteis, principalmente quando a lesão é bilateral. Considerando que a orquiectomia, a linfadenectomia retroperitoneal, a quimioterapia e a radioterapia são muito prejudiciais à fertilidade, deve-se aconselhar aos pacientes a criopreservação do sêmen em bancos especializados para eventual uso futuro. FIGURA 1. Exposição do testículo por incisão inguinal. O cordão espermático é clampeado com pinça vascular e o testículo biopsiado. Se comprovada a neoplasia, é feita a orquiectomia com ligadura do cordão ao nível do canal inguinal interno. FIGURA 3. Após a retirada do testículo podemos colocar uma prótese de silicone. Este procedimento é importante para a autoestima do paciente. PRINCIPAIS TIPOS HISTOLÓGICOS Os tumores do testículo são, em sua maior parte, originados das células germinativas dos túbulos seminíferos (95%). São tumores pouco frequentes, correspondendo a 1/ na população em geral. Em 1/ casos os pacientes têm atrofia testicular associada, e em 1/1.000 criptorquidia. Tumores de células germinativas (TCG) são compostos por cinco tipos celulares básicos: seminoma, carcinoma embrionário, tumor de saco vitelino, teratoma e coriocarcinoma. Estes cinco tipos celulares são subdivididos em dois grandes grupos: seminomas (45 a 50%) e tumores não seminomatosos (35 a 45%) devido a aspectos práticos para a abordagem e tratamento destes tumores. Mais da metade dos TCG podem conter mais de um tipo de célula e são, portanto, conhecidos como tumores mistos. Nesses tumores que são originados de células pluripotenciais, uma linhagem pode existir em um determinado tumor primário ou em locais secundários em sítios metastáticos. Ray et al. 13 observaram que, na maioria dos pacientes (95%), um tumor primário contendo carcinoma embrionário e seminoma apresenta metástases de carcinoma embrionário puro ou combinado com outros elementos, mas raramente metástase de seminoma puro (3%). Os tumores mistos devem ser abordados e tratados como tumores não seminomatosos. A heterogeneidade entre as neoplasias de células germinativas é uma consequência esperada da sua origem pluripotencial. Marcadores tumorais podem fornecer um meio de delinear a heterogeneidade do tumor, que pode ser útil na seleção de tratamento. Os tumores testiculares não germinativos representam apenas 5% dos casos e são, na maioria das vezes, benignos. Estes tumores não germinativos podem ser divididos em: tumores das células de Leydig que incidem, predominantemente, em crianças de 3 a 10 anos de idade correspondendo de 1 a 3% das neoplasias primárias da gônada masculina, tumores das células de Sertoli que ocorrem em todas as idades e representam entre 0,5 a1%doscânceresdotestículoeossarcomasdeváriossubtiposquesão responsáveis por entre 1 e 2% das neoplasias testiculares. Seminomas Os seminomas puros desenvolvem-se no túbulo seminífero em células germinativas maduras e exibem morfologia homogênea. Os três subtipos descritos são: clássico (80%), anaplásico (10%) e espermatocítico (10%). 5

6 PARTE IX UROLOGIA As propriedades histológicas e bioquímicas, história natural e resposta ao tratamento desses subtipos são caracterizados. Várias características histopatológicas do tumor primário foram avaliadas com relação a fatores prognósticos, bem como o valor preditivo para a probabilidade de envolvimento metastático. 14 No passado, a maioria dos pacientes com baixo estádio da doença foi tratada com radiação e, portanto, fatores de prognóstico para seminoma foram amplamente ignorados. Mais recentemente, porém, a indicação da vigilância como uma opção para os tumores com baixo estádio de doença tem aumentado o interesse nos fatores prognósticos para seminoma. Oseminomatípicoouclássicoéresponsávelpor82a85%detodos os seminomas e ocorre mais comumente em homens na casa dos 30 anos, mas não raramente nos homens com 40 ou 50. Pode ocorrer, também, em pacientes com mais de 60 anos. Histologicamente, é composto por ilhas de células relativamente grandes, com citoplasma claro e núcleos de coloração densa. Elementos sinciciotrofoblásticos ocorrem em 10 a 15%, einfiltraçãolinfocíticaocorreemaproximadamente20%doscasos.a incidência dos elementos sinciciotrofoblásticos corresponde à frequência de produção de BHCG. A taxa de crescimento mais lento dos seminomas pode ser inferida a partir da observação de que falhas no tratamento podem tornar-se evidentes após 2 a 10 anos da irradiação aparentemente adequada de sítios de disseminação metastática. Oseminomaanaplásicorespondepor5a10%detodososseminomas e tem uma distribuição etária semelhante à do subtipo clássico. Apesar de sua raridade, a discriminação de seminoma anaplásico é importante porque até 30% dos pacientes que morrem com seminoma têm a morfologia anaplásica. Uma série de características sugere que o seminoma anaplásico é uma variante mais agressiva e potencialmente mais letal de seminoma típico. Estas características incluem: 1) maior atividade mitótica, 2) maior taxa de invasão local, 3) aumento da taxa de metástases e 4) aumento da produção de BHCG. Histologicamente, seminoma anaplásico é caracterizado pelo aumento da atividade mitótica (três ou mais mitoses por campo de alta potência), pleomorfismo nuclear e anaplasia celular. 15 Morfologicamente, linfoma histiocítico e carcinoma embrionário podem assemelhar-se ao seminoma anaplásico. Os resultados menos favoráveis do tratamento para pacientes com seminoma anaplásico podem simplesmente refletir maior potencial metastático. Quando os pacientes são tratados de forma adequada, comparando-se estágio por estágio, não há diferença entre seminoma clássico e anaplásico. As análises dos resultados do tratamento indicam que a orquiectomia inguinal junto à radioterapia é igualmente eficaz no controle tanto do seminoma anaplásico quanto do clássico. Oseminomaespermatocíticocaracteriza-seporumalesãocomposta de células que variam em tamanho, têm citoplasma profundamente pigmentado e núcleos arredondados contendo cromatina filamentosa característica. As células se assemelham a diferentes fases de amadurecimento das espermatogônias. O seminoma espermatocítico representa 2 a12%detodososseminomas.quasemetadeocorreemhomenscom FIGURA 4. Para preservar aejaculação devemos conservar as fibras simpáticas que convergem na linha média e formam o plexo hipogástrico perto da inserção da artéria mesentérica inferior, acima da bifurcação da aorta. FIGURA 6. Os nervos que convergem na linha média, formando o plexo hipogástrico perto da inserção da artéria mesentérica inferior e acima da bifurcação da aorta, devem ser preservados. 6 FIGURA 5. A enervação responsável pela ejaculação anterógrada, à direita, emerge por detrás da veia cava. FIGURA 7. Área de dissecção para tumores testiculares à esquerda. Os linfonodos desta localização devem ser ressecados, porém devem-se preservar as fibras nervosas, utilizando-se a técnica de split and row.

7 Cadeia simpática esquerda Cadeia simpática direita Linfonodos interaorto-cavos FIGURA 8. Abordagem para a ressecção dos linfonodos intra-aortocava. Cadeias simpáticas direita e esquerda conservadas. FIGURA 12. Início da linfadenectomia retroperitoneal com nerve sparing para tumor de testículo do lado direito. As cadeias simpáticas devem ser isoladas, emergindo por detrás da veia cava. CAPÍTULO 1 CÂNCER DO TESTÍCULO Veia renal esquerda Cadeia simpática esquerda Aorta Cava FIGURA 9. Aspecto do campo cirúrgico após a ressecção dos linfonodos à esquerda. FIGURA 13. Técnica de split and row com nerve sparing para tumor de testículo do lado direito. As cadeias simpáticas devem ser isoladas até a convergência sobre a aorta à esquerda. Veia espermática Linfonodos interaorto-cavos pré e para-aórticos ilíacos esquerdos FIGURA 10. Peça cirúrgica de linfadenectomia retroperitoneal por tumor de testículo à esquerda. É importante, também, ressecar a veia espermática esquerda em torno da qual ocorre a disseminação do tumor. FIGURA 14. Cirurgia de nerve sparing para tumor de testículo do lado direito completada. As cadeias simpáticas foram conservadas e os linfonodos ressecados. mais de 50 anos. Tumores bilaterais têm sido relatados, mas nenhum dos casos ocorreu em conjunto com criptorquidia. A associação de seminoma espermatocítico com outros tumores não seminomatoso é rara. O potencial metastático do seminoma espermatocítico é extremamente baixo e o prognóstico é, portanto, favorável. Quando a avaliação histológica confirma o diagnóstico e o estadiamento mostra que a doença é confinada ao testículo, o tratamento além da orquiectomia inguinal parece injustificado. Tumores não seminomatosos Ocarcinomaembrionáriodotipoadultodesenvolve-seapartirdecélulas germinativas imaturas ou totipotenciais e é responsável por 15 a 20% dos tumores não seminomatosos. Muitas vezes invade a túnica vaginal do testículo e, não raro, envolve estruturas contíguas. A superfície de corte revela um tumor, muitas vezes com áreas de necrose ou hemorragia e uma cápsula mal definida. A aparência histológica típica é a de células malignas epitelioides organizadas em glândulas ou túbulos. As bordas da célula geralmente são indistintas, o citoplasma pálido ou vacuolizado, e os núcleos arredondados, com cromatina grosseira e um ou mais nucléolos grandes. Pleomorfismo, figuras mitóticas e células gigantes são características comuns a estes tumores altamente malignos. Ocoriocarcinoma,quepodeocorrercomoumnódulopalpávelno testículo, com o tamanho dependendo da extensão da hemorragia local, representa 1% dos tumores não seminomatosos. Pacientes com coriocarcinoma puro com uma lesão pequena intratesticular podem apresentar, paradoxalmente, grandes metástases a distância. Microscopicamente, dois tipos de células distintas são necessários para fazer o diagnóstico de coriocarcinoma: os sinciciotrofoblastos e os citotrofoblastos. Os sinciciotrofoblastos são células multinucleadas grandes contendo abundante citoplasma vacuolizado eosinofílico e, muitas vezes, núcleos hipercromáticos irregulares. Menos comumente, os elementos sinciciais podem ser fusiformes e conter um grande núcleo de coloração escura. Os citotrofoblastos geralmente são de tamanho intermediário com células uniformes, citoplasma claro e um núcleo vesicular único. Os teratomas e os teratocarcinomas representam, respectivamente, 8 a 10% e 20 a 25% dos tumores não seminomatosos. Os teratomas contêm mais de uma camada de células germinativas em vários estádios de maturação e diferenciação. Elementos maduros lembram estruturas benignas derivadas do ectoderma normal, endoderma e mesoderma. Os teratomas 7

8 PARTE IX UROLOGIA Quadro 3. Opções terapêuticas para tumor não seminomatoso estádio I TRATAMENTO RECIDIVA TRATAMENTO DA RECIDIVA TAXA DE SUCESSO (%) VANTAGEM DESVANTAGEM Observação 30 BEP 3x > 95 Só trata recidiva Acompanhamento rigoroso; preciso QT 3x na recidiva Qt Primária < 5 QT2alinha;cirurgia > 95 Sem procedimento invasivo 70% dos pacientes tratados com QT desnecessária LNRP aberta < 5 QT > 95 Estádio preciso 70% dos pacientes tratados com laparotomia desnecessária LNRP-L estadiamento + Qt 2x < 5 QT ou cirurgia QT ou cirurgia Estádio preciso, menor morbidade LNRP-L terapêutica < 5 QT > 95 Estádio preciso, menor morbidade Paciente com linfonodo positivo recebe QT (cirurgia + QT) Necessário estudos para confirmar eficácia imaturos consistem em tecidos indiferenciados primitivos de cada uma das três camadas de células germinativas. Macroscopicamente, os tumores geralmente são grandes, lobulados e não homogêneos em sua consistência. A superfície de corte pode revelar cistos de dimensão variável contendo material gelatinoso, mucinoso ou material hialinizado intercalado com ilhas de tecido sólido, muitas vezes contendo cartilagem ou osso. Histologicamente, os cistos podem ser revestidos por células escamosas, cuboides, colunares ou epitélio de transição. O componente sólido pode conter qualquer combinação de cartilagem, osso, tecidos e elementos neurais ou conectivo; pancreático, intestinal ou tecido do fígado; musculatura lisa ou esquelética. Em raras ocasiões, alterações malignas podem ser reconhecidas em tais tecidos diferenciados, justificando a designação teratoma maligno. Otumordesacovitelino,queéconsideradoavarianteinfantildo carcinoma embrionário, é o tumor testicular mais comum em crianças, ocorrendo em 1% dos casos. Na criança, o tumor representa 50 a 70% dos casos, assim como os tumores de células não germinativas, que representam 20 a 40%, e os teratomas, que representam 12%. Os tumores mistos com duas ou mais diferentes linhagens de células germinativas ocorrem em 15 a 20% dos casos. Em adultos, ocorre mais frequentemente em combinação com outros tipos histológicos e é, provavelmente, responsável pela produção da AFP. Em sua forma pura, a lesão tem uma aparência homogênea, amarelada e mucinosa. Microscopicamente, o tumor é composto por células epitelioides que formam estruturas glandulares e ductais organizadas em colunas com projeções papilares ou ilhas sólidas dentro de um estroma mesenquimal primitivo. Os núcleos são irregulares e grandes, podendo conter um ou mais nucléolos proeminentes e quantidades variáveis de cromatina. Corpos embrioides, um achado comum em tumores do saco vitelino, assemelham-se a embriões de 1 a 2 semanas de idade. Estas estruturas ovoides, normalmente com menos de 1mmdediâmetro,consistememumacavidadecercadapormesênquima frouxo que contém sinciciotrofoblastos e citotrofoblastos. Ocarcinomain situ (Cis) desenvolve-se a partir de gonócitos fetais e é caracterizado, histologicamente, por túbulos seminíferos que contêm apenas células de Sertoli e células germinativas malignas localizadas em uma única linha ao longo da membrana tubular, caracterizada por pleomorfismo nuclear. Ocorre em 2 a 8% dos testículos ectópicos ou criptorquídicos; em 5,2%, no lado contralateral de pacientes que já tiveram neoplasia testicular; e em 53% dos homens que tiveram tumores de células germinativas extragonadais. Vários antígenos desuperfíciequedistinguem células de Cis daquelas células germinativas normais nos testículos pós-púberes foram identificados. Estas proteínas também têm-se mostrado altamente expressas em células germinativas primordiais, bem como em células germinativas testiculares fetais, entre 8 e 12 semanas de desenvolvimento. 16 Portanto, postula-se que a iniciação dos tumores malignos de células germinativas ocorre no útero e é, possivelmente, influenciado por fatores externos, assim como a exposição a altos níveis de estrógenos. 17 Abiópsiatesticularnopacientecomaltoriscodedesenvolvercâncertesticular in situ épreconizadaporalgunsautorestendoemvistaapossibilidade de tratá-lo com uma rápida sessão de radioterapia. CONDUTA NOS TUMORES SEMINOMATOSOS E ACOMPANHAMENTO APÓS TRATAMENTO INICIAL Introdução Aproximadamente 75% dos seminomas estão confinados ao testículo no momento da apresentação clínica. 18 De maneira geral, a sobrevida em 10 anos para o seminoma é de 92%. Entre 10 e 15% possuem doença metastática nos linfonodos retroperitoneais, e não mais de 5 a 10% têm metástases para linfonodossupradiafragmáticosou paraórgãosviscerais. Emrazãodasaltastaxasde cura, quase 100%, alcançadas no tratamento do tumor seminomatoso em estádio l com orquiectomia e observação, aplica-se radioterapia somente na recorrência. Os fatores de risco para recorrência são: tumor seminomatoso ana- Quadro 4. Protocolo de acompanhamento TGNS Estádio I 32 1º ano Marcadores e RX de tórax mensalmente. TC de abdome e pelve a cada 2 meses. 2º ano Marcadores e RX de tórax a cada 2 meses. TC de abdome epelveacada4meses. 3º ano Marcadores e RX de tórax a cada 4 meses. TC de abdome epelveacada6meses. 4º e 5º ano Marcadores, RX de tórax e TC de abdome e pelve a cada 4 meses. 6º ano em diante Marcadores, RX de tórax e TC de abdome e pelve, anualmente. TGNS = Tumores germinativos não seminomatosos TUMOR NÃO SEMINOMATOSO ESTÁDIO I ORQUIECTOMIA LINFADENECTOMIA QUIMIOTERAPIA OBSERVAÇÃO 8 RECIDIVA RARA RECIDIVA 5% RECIDIVA 25% FIGURA 15. Opções de conduta e acompanhamento nos tumores de testículo não seminomatosos estádio I.

9 plásico, tumor > 3 cm, presença de invasão linfovascular e BHCG alta pós-orquiectomia. Os pacientes com tumores metastáticos devem ser submetidos à quimioterapia pré-operatória. Aqueles que apresentam massa residual após quimioterapia no retroperitônio ou no tórax devem ser submetidos à cirurgia citorredutora. As massas residuais podem ser formadas por necrose tumoral, fibrose, teratoma ou tumor de células germinativas não teratomatosas. As duas primeiras são associadas a baixo risco de progressão; já os teratomas podem crescer localmente e, como não respondem à quimioterapia, pode ser necessária nova intervenção cirúrgica para nova ressecção. Aquelas que contêm outros subtipos tumorais podem progredir mais frequentemente e devem ser submetidas à quimioterapia de resgate. Conduta no estádio clínico I Cerca de 75% dos pacientes com seminoma têm doença em estádio I, com uma sobrevida superior a 99% independente da estratégia de tratamento escolhida. O mais importante é minimizar os efeitos colaterais do tratamento tanto quanto possível. Tratamentos adjuvantes devem ser evitados e substituídos pela vigilância ativa independentemente do risco de recidiva. A taxa de recidiva em 5 anos é de 12, 16 e 32% em pacientes sem fatores de risco, com um fator de risco e com dois fatores (tamanho do tumor maior ou igual a 4 cm; invasão do rete testis), respectivamente. Em 97%, a recidiva ocorre no retroperitônio ou nos linfonodos ilíacos. A recaída tardia é possível, mesmo após 10 anos em casos muito raros. Com aestratégiadefiscalização,comoabordagempadrão,até88%dapopulação de pacientes em estádio I não precisa de qualquer tratamento após a ablação de tumor local. 19 Se a vigilância não for aplicável, as alternativas são igualmente eficazes. A quimioterapia adjuvante com um ciclo de carboplatina ou a radioterapia adjuvante (20 Gy em duas frações nos campos para-aórticos) pode ser aplicado como tratamento profilático. Ambas as opções apresentam o ônus da terapia sistêmica ou do tratamento local para 100% dos pacientes. Assim, a vigilância oferece o menor ônus do tratamento global. Conduta nos estádios clínicos II e III Tratamento do estádio IIA (linfonodos de 1-2 cm)/borderline IIB (gânglios linfáticos de 2-2,5 cm) OestádioclínicodoseminomaIIAdeveserverificadoutilizando-seoutros meios além dos métodos de imagem. Por exemplo, através de biópsia de agulha, antes do início da quimioterapia sistêmica. O tratamento padrão é aradioterapiacomirradiaçãoilíacapara-aórticaeipsolateralcom30gy em duas frações. A quimioterapia (três ciclos de BEP ou quatro ciclos de EP, se existirem argumentos contra bleomicina) é uma opção equivalente com toxicidade diferente e mais aguda, com risco provavelmente menor para câncer secundário. Tratamento do estádio IIB (gânglios linfáticos entre 2,5-5 cm) AquimioterapiacomtrêsciclosdeBEPéopadrão(3ou5diasdecalendário). Se houver argumentos contra a bleomicina(redução da capacidade pulmonar, enfisema grave etc.), podem ser utilizados quatro ciclos de EP. Para pacientes que recusam ou não são candidatos à quimioterapia, a radioterapia com 36 Gy em duas frações com irradiação dos campos para-aórticos e ilíaco ipsolateral é o padrão. Tratamento de seminoma em estádio avançado IIC/III Quimioterapia com BEP é o tratamento padrão: três ciclos para os pacientes de bom prognóstico (3 ou 5 dias de programação) e quatro ciclos para pacientes de prognóstico intermediário (5 dias de programação). No caso de um risco aumentado de toxicidade pulmonar induzida por bleomicina, três ciclos de BEP em pacientes com bom prognóstico podem ser substituídos por quatro ciclos de EP. Em pacientes com prognóstico intermediário, a substituição de bleomicina por ifosfamida, sem aumentar o número de ciclos, parece ser uma opção apropriada. A quimioterapia consiste em BEP ministrada em um esquema de 5 ou 3 dias para os pacientes de bom prognóstico, e de 5 dias para pacientes de prognóstico intermediário. O esquema de 5 dias consiste em: cisplatina 20 mg/m 2 (30-60 min) nos dias 1 e 5; etoposide 100 mg/m 2 (30-60 min), nos dias 1 e 5; bleomicina 30 mg (absoluto) em bolus, dias 1, 8 e 15. O protocolo de 3 dias é cisplatina 50 mg/m 2 (30-60 min), dias 1 e 2; etoposide 165 mg/m 2 (30-60 min), dias 1 e 3; bleomicina 30 mg (absoluto) em bolus, dias 1, 8 e 15. Em caso de resposta completa, o acompanhamento estrito só é necessário nos tumores residuais com mais de 3 cm. Nestes casos é recomendado um exame de PET scan em um prazo mínimo de 6 semanas após a quimioterapia. Nos casos de lesão residual com menos de 3 cm este exame é opcional. Se o PET scan for positivo, há forte evidência para tumor residual ativo, e a ressecção deve ser considerada. Se o PET scan for negativo, o acompanhamento sem o tratamento ativo ainda é necessário. Se nenhum PET scan é feito, lesões com mais de 3 cm podem ser ressecadas ou acompanhadas apenas até a resolução ou progressão. CONDUTA NOS TUMORES NÃO SEMINOMATOSOS E ACOMPANHAMENTO APÓS TRATAMENTO INICIAL Introdução Os princípios que norteiam o tratamento cirúrgico dos tumores germinativos de testículo são baseados no fato de que, com exceção do coriocarcinoma, que muitas vezes se propaga por via hematogênica, a sua dis- CAPÍTULO 1 CÂNCER DO TESTÍCULO TUMOR NÃO SEMINOMATOSO ESTÁDIO II ORQUIECTOMIA LINFADENECTOMIA RETROPERITONIAL TUMORES IIA e IIB QUIMIOTERAPIA TUMORES IIA e IIB QUIMIOTERAPIA LINFONODOS NEGATIVOS OBSERVAÇÃO LINFONODOS POSITIVOS RECIDIVA 25% IIA e 40% IIB MASSA RESIDUAL CIRURGIA CITORREDUTORA BEP 3-4 ciclos 96% cura BEP 2 ciclos 98% cura FIGURA 16. Tratamento dos tumores de testículo não seminomatosos estádio II. 9

10 PARTE IX UROLOGIA RESPOSTA COMPLETA 70% TUMOR NÃO SEMINOMATOSO ESTÁDIO IIc e III QUIMIOTERAPIA RESPOSTA PARCIAL 30% RECIDIVA 10% MASSA RESIDUAL CIRURGIA CITORREDUTORA QT 2ª linha RESPOSTA PARCIAL CIRURGIA FIBROSE 40% TERATOMA 40% TUMOR RESIDUAL 20% QT 2ª linha RESPOSTA COMPLETA 80% TUMOR RESIDUAL 50% QT 3ª linha RESPOSTA PARCIAL QT 3ª linha RESPOSTA COMPLETA OBSERVAÇÃO FIGURA 17. Tratamento quimioterápico dos tumores de testículo não seminomatosos estádios IIc e III. 10 seminação ocorre de maneira previsível. O cordão espermático contém cerca de quatro e oito canais linfáticos que ascendem ao retroperitônio alcançando os linfonodos retroperitoneais medialmente. Nos tumores do lado direito, os primeiros linfonodos atingidos são os interaortocavais, na altura do 2º corpo vertebral. Nos tumores do lado esquerdo, o primeiro sítio de instalação de metástases são os linfonodos para-aórticos limitados pela veia renal esquerda, pela aorta, pelo ureter e pela origem da artéria mesentérica superior. Subsequentemente, a disseminação tanto no lado direito quanto no lado esquerdo se faz por via retrógrada até os linfonodos ilíacos comuns, externos e inguinais e, também, via cisterna, ducto torácico e linfonodos supraclaviculares. A partir do retroperitônio o tumor se propaga para os pulmões e para o mediastino posterior. Ocasionalmente, os linfáticos testiculares podem comunicar-se diretamente Quadro 5. Quimioterapia Dados de interesse 80% dos pacientes tratados com BEP recobram a espermatogênese (66% em 2anos). Esquema sem cisplatina: oto e nefrotoxicidade. Esquema sem bleomicina: fibrose pulmonar. Etoposídeo pode causar leucemia mesmo em baixas doses. Quadro 6. Quimioterapia esquema clássico VIP ou BOP: esquemas clássicos de resgate PVB: 37% de PFS após falha do BEP 90% dos seminomas são sensíveis à cisplatina 10% dos TGNS são sensíveis à cisplatina Quadro 7. Quimioterapia Escolha do esquema PACIENTE DE BAIXO RISCO BEP PACIENTE DE ALTO RISCO 4 OU 3 CICLOS 92% livre de progressão 4 CICLOS C/ bleomicina 86% livre de progressão S/ bleomicina 77% livre de progressão C/ cisplatina 91% livre de progressão C/ carboplatina (s/cisplatina) 79% livre de progressão com o ducto torácico, levando a um percentual de 5% de metástases a distância em pacientes com linfadenectomia retroperitoneal negativa. Tumores que envolvem o escroto podem resultar em metástases inguinais, assim como cirurgias escrotais prévias ou envolvimento extenso do retroperitônio. A violação da bolsa escrotal durante a orquiectomia é condenada, e o procedimento de escolha é a orquiectomia por via inguinal com ligadura alta do cordão espermático. Se necessário podemos prolongar a incisão inguinal em direção à bolsa escrotal para retirar o tumor. Como já mostrado anteriormente, no mesmo ato cirúrgico podemos colocar uma prótese testicular de silicone. Previsão do potencial metastático Em geral, pacientes com estádio clínico I têm uma incidência entre 20 e 30% de micrometástases nos linfonodos retroperitoneais e aproximadamente 10% de metástases viscerais. Em teoria, 70% dos pacientes em estádio clínico I poderiam ser curados unicamente com uma orquiectomia radical. A recidiva após a orquiectomia ocorre em cerca de 30% dos pacientes, e mais de 90% destas recidivas dentro do 1º ano após a cirurgia. Cinquenta por cento das recidivas ocorrem no retroperitônio e 30% sem elevação dos marcadores tumorais. Um terço das metástases são para os pulmões, e em 12% das recidivas a elevação dos marcadores tumorais é o único sinal de recorrência tumoral. Vários estudos têm investigado fatores de prognóstico para prever recidivas. Peckham et al. 20 descreveram quatro fatores que influenciam o prognóstico: invasão vascular, invasão linfática, presença de carcinoma embrionário e ausência de tumor do saco vitelino. Pacientes com quatro fatores positivos tiveram 46% de chance de recidiva comparados com 21% quando dois fatores estavam presentes, e 16% quando somente um fator estava presente. Assim, pacientes com baixo risco de apresentarem linfonodos positivos teriam a opção de entrar em um protocolo de observação e serem poupados da terapia adjuvante. Contudo, apesar dos critérios de prognóstico, não é possível estabelecer acuradamente os pacientes que devem ou não submeter-se à terapia adjuvante. Sogani et al. 21 observaram que pacientes com tumores de testículo no estádio I, orquiectomizados e mantidos em obsevação, apresentaram uma taxa de recidiva de 25,7% em um acompanhamento mediano de 11,3 anos. Todas as recidivas ocorreram no intervalo de 2 anos, os indicadores significativos para recidiva foram a predominância de carcinoma embrionário e a presença de invasão vascular. Quando nenhum desses dois fatores de risco estava presentes, a taxa de recidiva foi 12%.

11 Linfadenectomia retroperitoneal aberta (LNRP) ALNRPmodificada(baixoestádio)dependedoladodotumorprimário. OtrabalhodeDonohue 22 provou não ser necessário à LNRP bilateral nestes casos: este tipo de dissecção é utilizada em pacientes sem nenhum sinal clínico de disseminação para o retroperitônio e sem doença detectada no momento da cirurgia. Essa técnica é utilizada em pacientes no estádio I. Os nervos simpáticos responsáveis pela ejaculação anterógrada são poupados, resultando em uma função ejaculatória normal na vasta maioria dos pacientes. A ejaculação anterógrada requer uma coordenação de três eventos distintos: 1) O fechamento do colo vesical; 2) emissão seminal; 3) finalmente, a ejaculação. As fibras simpáticas responsáveis pela emissão seminal se originam, principalmente, de T12 a L3 na medula espinal toracolombar. No retroperitônio, depois de deixar o tronco simpático, as fibras convergem em direção à linha média e formam o plexo hipogástrico perto da inserção da artéria mesentérica inferior, acima da bifurcação da aorta (Figs. 4a6).Doplexohipogástrico,asfibrassimpáticascaminhamatravésdo plexo pélvico para inervar as vesículas seminais, canais deferentes, próstata ecolovesical.aejaculaçãoémediadapornervosoriginadosnosníveissacral e lombar da medula espinal. Fibras simpáticas contraem o colo vesical, enquanto a inervação pudenda somática causa relaxamento do esfíncter uretral externo e contrações rítmicas dos músculos bulbouretrais e perineal apartirdes2as LNRP modificada (alto estádio): este procedimento é realizado em pacientes com baixo volume tumoral clinicamente demonstrado ou doença detectada no momento da cirurgia. É recomendada a pacientes nos estádios clínicos IIA e IIB. Os limites cirúrgicos geralmente são mais generosos e a dissecção é bilateral acima e abaixo da artéria mesentérica inferior. Os plexos lombares simpáticos e hipogástricos são cuidadosamente preservados, resultando na preservação da ejaculação em mais de 95% dos pacientes. LNRP citorredutora: é a técnica cirúrgica utilizada em pacientes em que falharam o tratamento quimioterápico ou uma linfadenectomia retroperitoneal inicial e nos quais uma recidiva ou massa retroperitoneal persistente é detectada radiograficamente, em geral por meio de uma tomografia computadorizada. Em casos selecionados, técnicas de nerve sparing podem ser utilizadas. As áreas de dissecção dos linfonodos à esquerda são mostradas nas Figuras 7 a 9. Na Figura 10 podemos ver a peça cirúrgica com os linfonodos interaortocavos, pré, para-aórticos e ilíacos esquerdos. A veia espermática, uma das vias de disseminação nodal da doença, também deve ser ressecada. Na Figura 11 podemos ver a área da dissecção para tumores de testículo do lado direito. A área da artéria mesentérica inferior deve ser poupada. Nas Figuras 12 a 14 podemos ver a dissecção cuidadosa das fibras simpáticas começando por trás da veia cava e seguindo- se pelo espaço interaortocaval. Utilizando-se a técnica de split and row consegue-se ressecar os linfonodos poupando-se, porém, as fibras nervosas simpáticas e evitando-se, assim, a perda da ejaculação anterógrada do paciente. Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica (LNRP-L) Alinfadenectomiaretroperitoneal(LNRP)éaúnicaformaprecisadeestadiar os linfonodos retroperitoneais e pode ser curativa nos pacientes com baixo volume tumoral metastático. Porém, altas morbidade e complexidade associadas ao procedimento cirúrgico convencional tornaram-na cada vez menos popular, sendo indicada, principalmente, no tratamento de massas residuais após quimioterapia. Poucos centros tornaram-se referência mundial para o tratamento do câncer de testículo e nestes locais foi-se aperfeiçoando a técnica de LNRP. Odesenvolvimentodotemplate unilateral e, posteriormente, a preservação seletiva da inervação simpática, com o intuito de evitar lesão das fibras simpáticas pós-ganglionares, foram os maiores avanços neste campo. Essas técnicas permitem, hoje, que mais de 95% dos pacientes operados mantenham a ejaculação anterógrada. A necessidade de reduzir a morbidade da cirurgia aberta, principalmente o íleo pós-operatório e complicações relacionadas com a incisão, fez com que a laparoscopia fosse aplicada à LNRP. Indicações Após a realização da orquiectomia radical, pacientes com marcadores tumorais normais (alfafetoproteína, -HCG, LDH), sem aumento dos linfonodos retroperitoneais e sem metástase a órgãos sólidos considerados estádio I. Alguns serviços vêm desenvolvendo protocolos de pesquisa no qual alnrpéaprimeiraopçãocomrelaçãoàquimioterapiaparatumornão seminomatoso. No Quadro 3 sumarizamos as opções terapêuticas para oestádioi,justificandoousodeprocedimentocirúrgicoouquimioterápico comparando suas vantagens e desvantagens. 26 Amaiordesvantagem em aplicar a LNRP no estádio I é que ela não evita 8-10% de recidiva fora do retroperitônio e será desnecessária para 70% dos pacientes. Os pacientes em estádio II, que possuem teratoma no tumor inicial, têm risco aumentado de metástase no retroperitônio por este tipo histológico, sendo a LNRP a única forma de tratá-los, face à quimiorresistência dos teratomas. 27 Nestes casos, ou quando há impossibilidade em se realizar quimioterapia, a melhor indicação é a LNRP. Outra condição que pode determinar a necessidade de realizar LNRP é a impossibilidade de acompanhamento clínico adequado, problema muito comum em nosso país face à migração de pacientes em busca de auxílio médico. Após a LNRP-L, os pacientes são colocados em acompanhamento se os linfonodos forem negativos ou com menos de 2 cm. Aqueles com linfonodos positivos com mais de 2 cm (N2) fazem dois ciclos de quimioterapia adjuvante com PEB. OintuitodaLNRPédeterminaroestádiolinfonodalpreciso,jáque por meio dos exames de imagem este pode ser subestadiado ou hiperestadiado. 28 Atomografiacomemissãodepósitrons(PET-TC)mostrou-se de valor preditivo importante nos seminomas e não possui valor diagnóstico para os não seminomatosos. 29 Outro objetivo é esvaziar o retroperitônio dos linfonodos que são sítio inicial de metástase do tumor de testículo com intuito terapêutico. Outra indicação para linfadenectomia retroperitoneal é a ressecção de massa residual após a QT. Normalmente a cirurgia para massa residual costuma ser bastante complexa, em razão da intensa desmoplasia do tecido retroperitoneal, conferindo aderência da massa aos grandes vasos eestruturasdoretroperitônio. Acirurgialaparoscópicatemsidodescritanestasituação,emgeral para massas com menos de 6 cm e com plano de clivagem definido entre amassaeosgrandesvasos.nestescasos,oíndicedeconversãopode chegar a 30%. 30 Atécnicaassistidacomamãotambémpodeserutilizada em casos mais complexos de aderência ou quando ocorrer lesão vascular, tentando-se evitar a conversão para cirurgia aberta. 30,31 INDICAÇÕES DA LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL NOS TUMORES NÃO SEMINOMATOSOS Tumores não seminomatosos. Ia lesão intratesticular. Ib invasão de albugínea, epidídimo ou cordão Marcadores séricos negativos após orquiectomia. Metástases retroperitoneais. IIa metástases < 6 linfonodos (geralmente achado de cirurgia). IIb metástases > 6 linfonodos ou com < 2 cm Marcadores séricos negativos após orquiectomia. Conduta no estádio clínico I Observação terapia adjuvante Adecisãodecolocaropacienteemumprotocolodeobsevaçãoousubmetê-lo a uma forma de terapia adjuvante como a linfadenectomia retroperitoneal ou quimioterapia depende dos fatores de risco para recidiva da doença, da cooperação do paciente e da capacidade da equipe médica de realizar os procedimentos cirúrgicos. Pacientes em protocolo de observação devem cumprir um estrito acompanhamento clínico com avaliação de marcadores tumorais, RX de tórax e tomografia computadorizada conforme mostrado no Quadro Na Figura 15 apresentamos as opções de tratamento nos pacientes portadores de tumores germinativos não seminomatosos de testículo estádio I. 11 CAPÍTULO 1 CÂNCER DO TESTÍCULO

12 PARTE IX UROLOGIA VANTAGENS DA LINFADENECTOMIA 1. Trinta por cento dos pacientes com estádio I têm, na verdade, estádio patológico II. 2. Um estadiamento anatomopatológico acurado permite uma definição precoce das opções de tratamento. 3. A LNRP é um procedimento tanto de estadiamento quanto de tratamento. 4. O acompanhamento após a linfadenectomia é significantemente menos intensivo do que o acompanhamento de pacientes em observação e, portanto, mais barato. 5. A ansiedade inevitavelmente acompanha as incertezas associadas à observação e é eliminada pela intervenção cirúrgica. CONDUTA NO ESTÁDIO CLÍNICO II Existem controvérsias com relação à terapia que seria mais apropriada para os pacientes portadores de tumores germinativos não seminomatosos de testículo com estádio clínico II (Fig. 16). O debate é centrado com relação à linfadenectomia versus a quimioterapia e também com relação ao papel da quimioterapia após a linfadenectomia. É de concordância geral que os estádios clínicos IIC e III devem ser tratados, inicialmente, com quimioterapia e que a cirurgia deve ser reservada às massas residuais retroperitoneais. No entanto, o tratamento dos estádios IIA e IIB permanece controverso. VANTAGENS DA LINFADENECTOMIA PRÉ-QT NO ESTÁDIO II 1. O estadiamento acurado permite definição precoce das opções de tratamento. 2. A linfadenectomia é um procedimento tanto de estadiamento quanto de tratamento. 3. Trata, cirurgicamente, teratomas retroperitoneais. 4. O acompanhamento após a linfadenectomia é menos estrito. 5. O acompanhamento sem linfadenectomia é mais caro (6 CTs nos primeiros 2 anos). 6. Evita a toxicidade desnecessária da QT em pacientes clinicamente superestadiados. 7. Recidiva só em 8% dos pacientes em estádio IIa. 33 Estudos retrospectivos revelaram que 40% das peças cirúrgicas obtidas pela cirurgia citorredutora apresentam necrose ou fibrose ao exame histopatológico, 40% teratoma maduro e 20% tumores viáveis residuais. 35,36 Portanto, 60% dos pacientes com evidência de massa residual nos estudos de imagem terão células malignas viáveis ou teratomas. O fato de ser encontrado tecido necrótico ou fibrótico implica em não mais ser necessário tratamento quimioterápico. 37 No entanto, pacientes com células tumorais viáveis requerem dois ciclos adicionais de quimioterapia. Fox et al. 38 encontraram um percentual de 70% de sobrevida livre de doença nos pacientes que se submeteram a esquemas adicionais com cisplatino. Oracionalpararessecarteratomasresiduaisémultifatorial: Evita a progressão local pelo crescimento do teratoma. 39 Oteratomamaduropodetransformar-seemsarcomaouadenocarcinoma, tumores resistentes à quimioterapia. 40 Há o risco de recorrência do tumor de células germinativas no teratoma. 41 TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO Pacientes com doença avançada são estratificados em grupos de risco bom, intermediário e ruim. A terapia para o grupo de risco bom consiste em quatro ciclos de EP (etoposídeo e cisplatino) ou três ciclos de BEP (bleomicina, etoposídeo e cisplatino), resultando em altas taxas de resposta completa. Por outro lado, pacientes com risco ruim necessitam de cuidados intensivos. Decorrente do fato de a quimioterapia de 2ª e 3ª linhas estar associada às altas morbidade e mortalidade, o papel da quimioterapia seguida de transplante autólogo de medula óssea tem sido investigado. 42,43 Contudo, pacientes com prognóstico ruim que recidivam não respondem bem a altas doses de quimioterapia e, assim, podem requerer tratamento cirúrgico mais agressivo e radioterapia. Dados sobre o tratamento quimioterápico são apresentados nos Quadros 5 a 7. FATORES PROGNÓSTICOS NOS TUMORES NÃO SEMINOMATOSOS TESTICULARES (TNST) Grande volume de doença maligna. Tumor primário extragonadal. Recidiva após quimioterapia (QT) ou radioterapia (RTX). Persistência de marcadores tumorais elevados. 12 DESVANTAGENS DA QT PRÉ-LINFADENECTOMIA 1. Como o estadiamento clínico é falho, sujeitamos o paciente a um tratamento desnecessário. 2. Toxicidade desnecessária da QT em pacientes clinicamente superestadiados (23%) Teratoma no testículo reduz a resposta à QT no retroperitônio. 4. O acompanhamento após a QT é mais estrito. 5. O acompanhamento com QT sem linfadenectomia é mais caro (6 CTs nos primeiros 2 anos). 6. Recidiva só de 8% nos pacientes em estádio IIA (92% seriam tratados desnecessariamente). CONDUTA NOS ESTÁDIOS CLÍNICOS AVANÇADOS Acirurgiacitorredutorafornecevaliosasinformaçõesnecessáriasaoacompanhamento clínico do paciente: Avalia a resposta à quimioterapia. Remove as células tumorais viáveis, levando à resposta completa pela associação da cirurgia à quimioterapia. Direciona à necessidade de terapia subsequente. Aproximadamente 30% dos pacientes com grande volume metastático vão apresentar remissão parcial em seguida a um esquema quimioterápico com cisplatino. Estes pacientes e aqueles de estadiamento mais baixo nos quais ocorreu uma recidiva após uma dissecção incompleta são candidatos à cirurgia citorredutora (Fig. 17). Remissão parcial é definida como marcadores tumorais normais em combinação com evidência radiográfica de doença no tórax, abdome, mediastino, pescoço ou outro sítio de metástase. PROGNÓSTICO NOS TUMORES NÃO SEMINOMATOSOS TESTICULARES (TNST) DISSEMINADOS Bom: sobrevida em 5 anos de 92%; livres de doença, 89%. Tumor primário testicular, sem metástases viscerais ou extrapulmonares. Alfafetoproteína < 1.000, -HCG < Intermediário: sobrevida em 5 anos, 80%; livres de doença, 75%. Tumor primário testicular, sem metástases viscerais extrapulmonares. Alfafetoproteína entre e , -HCG entre e Ruim: sobrevida em 5 anos, 48%; livres de doença, 41%. Tumor primário no mediastino ou metástases viscerais extrapulmonares ou alfafetoproteína > ou -HCG > ou HDL > 10 normal. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Huyghe E, Matsuda T, Thonneau P. Increasing incidence of testicular cancer worldwide: a review. JUrol2003;170: Greenlee RT, Murray T, Bolden S et al. Cancer statistics, CA Cancer J Clin 2000;50: Zdeb MS. 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