Câncer de próstata. O que você deve saber. Marco A. Fortes HNMD

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1 Câncer de próstata O que você deve saber Marco A. Fortes HNMD

2 Incidência do câncer em homens no Brasil em 1999 Localização Homens % Pele ,0 Pulmão ,6 Próstata ,4 Estômago ,7 Cólon e reto ,2 Boca ,6 Bexiga ,5 INCA

3 Incidência Idade em anos AUA, 2001

4

5 Incidência Incidência do câncer de próstata Idade Autópsia Clínica % 4% % 11% % 23% >80 44% 28%

6 Epidemiologia Predisposição genética Fatores raciais e geográficos Influência hormonal Fatores ambientais Fatores ligados ao tumor URO / HNMD

7 Predisposição genética Risco de doença aumenta Parentes 2 o grau 4x 1 o grau 8x URO / HNMD

8 Fatores genéticos História familiar Parentes de 1 o grau Nenhum Risco de câncer 8% Pai ou irmão 15 a 20% 2 Parentes 25% 3 Parentes 40%

9 Fatores raciais e geográficos Casos / hab Negros (EUA) Brancos (EUA) 99,2 Japão 3,4 China 0,8 Hormônios / Imigração URO / HNMD

10 Influência hormonal Andrógeno-dependência Não ocorre em eunucos Indução com estrógenos em ratos URO / HNMD

11 Fatores ambientais Dieta +++ Cadmium + Radioatividade? DST ( Vírus)? URO / HNMD

12 Fatores ligados ao tumor Potencial crescimento originar metástases Responder a tratamentos Em 5 anos Metástase óbito Estágio T1 30% 20% Estágio T3 85% 50%

13 Estadiamento T Tumor Primário Tx tumor não avaliado T0 sem evidência de tumor T1 Tumor incidental T1a até 3 focos microscópicos T1b mais que 3 focos microscópicos T2 tumor limitado à próstata T2a nódulo < 1,5cm T2b nódulo > 1,5 cm ou bilateral T3 extensão periprostática, vesícula seminal, bexiga T4 tumor fixo, invasão das estruturas pélvicas

14 Diagnóstico Toque retal PSA Fosfatase ácida Ultrassom transretal Biópsia transretal Cintilografia óssea TC

15 Toque retal Sensibilidade 75% Especificidade 75%

16 Antígeno prostático específico ( PSA ) Glicoproteína sintetizada no ácino e no ducto prostático Liquefação do ejaculado Específico?

17 Elevação do PSA Hipertrofia prostática benigna 1x Câncer da próstata 10x Prostatite Bicicleta Biópsia Retenção urinária aguda

18 PSA / Especificidade Densidade do PSA Velocidade do PSA PSA conforme a idade Relação PSA total / livre

19 PSA conforme a idade anos anos anos 70 em diante 2,5mg/ml 3,5mg/ml 4,5mg/ml 6,5mg/ml

20 PSA total / livre Soro 15 % PSA está livre 85 % conjugado proteínas PSA livre produzido em menor quantidade no câncer Valor PSA entre 2,5 e 10mg/ml

21 Risco de câncer e PSA Risco de câncer Nível de PSA Toque normal Toque alterado Desconhecido 10% 40% Menor que 4 8% 25% Entre 4 e 10 15% 80% Maior que 10 40% 95%

22 PSA e seguimento PSA e prostatectomia radical PSA e radioterapia PSA e hormonioterapia

23 Rastreamento Morre mais gente com câncer prostático do que do câncer prostático. Toque retal PSA USTR

24 Biópsia Tumor Agulha Uretra Nódulo

25

26 Biópsia Escore de Gleason Grau de diferenciação/ áreas 1 e 2 2 a 4 Bem diferenciados (I) 5 a 7 Moderadamente (II) 8 a 10 Mal diferenciados (III)

27 Relação entre grau de diferenciação histológica, incidência de metástases ganglionares e sobrevida de 5 anos em tumores clinicamente localizados. Graduação histológica Metástases ganglionares (%) Sobrevida em 5 anos (%) I II III 60 0 Srougi M., 1990

28 Cintilografia óssea

29 OPÇÕES PARA CA LOCALIZADO DA PRÓSTATA RETROPÚBICA CIRURGIA PERINEAL VÍDEOLAPAROSCÓPICA ROBÓTICA RADIOTERAPIA EXTERNA BRAQUITERAPIA CRIOTERAPIA OBSERVAÇÃO VIGILANTE URO/ HNMD

30 SOBREVIDA POR ESTÁGIO DOS PACIENTES TRATADOS COM PT RADICAL AMERICAN CANCER SOCIETY ESTÁGIO ESPECÍFICA DA DOENÇA APÓS 10 ANOS T 1 93% 88% ESPECÍFICA DA DOENÇA APÓS 15 ANOS T 2a 91% 88% T 2b 90% 80% URO/ HNMD

31 Braquiterapia Sementes radioativas

32 PT RADICAL X RT CORPO DE EVIDÊNCIAS (>) Sobrevida Adolfsson J. Cancer,72:310-2,1993. (<) Chance de metástases AUA Guidelines- J. Urol., 154:2144-8,1995. (<) Necessidade de 2 tratamento Grossfeld G. J. Urol, 160: ,1998. (<) Recorrência D`Amico A. V.- JAMA, 280:969-74,1998 URO/ HNMD

33 PT RADICAL RETROPÚBICA PASSO A PASSO Acesso Linfadenectomia Abertura da fascia endopélvica Ligadura do complexo venoso dorsal Liberação da próstata Dissecção das vesículas seminais Anastomose vésico-uretral URO/ HNMD

34 Prostatectomia radical CONHECIMENTO ANATÔMICO Walsh P.- Prostate, 4:473-85,1983 APRIMORAMENTO TÉCNICO Myers R. - J. Urol. 138:543-50,1987

35 LIBERAÇÃO DA PRÓSTATA PRESERVAÇÃO DOS FEIXES NEUROVASCULARES Experiência do cirurgião Idade do paciente Extensão tumoral < 55a / T1c 80% potentes > 65a / T2c 30% potentes URO/ HNMD

36 CONTINÊNCIA URINÁRIA Dissecção do ápice com tesoura Não cortar feixes caudais dos ligamentos pubo-prostáticos Corte cranial da uretra Colo vesical ( 22Fr) Preservação : músculo reto-uretral feixes neurovasculares URO/ HNMD

37 ALTERNATIVA PARA A LIGADURA DO COMPLEXO DA VEIA DORSAL NA PROSTATECTOMIA RADICAL RETROPÚBICA Fortes,M.A.; Vieiralves,L.F.: J. Bras. Urol. 25(1), 105-7, 1999

38 CIRURGIA ROBÓTICA DA VINCI

39 CIRURGIA ROBÓTICA DA VINCI

40 CIRURGIA ROBÓTICA DA VINCI Preço US$ ,00 Manutenção US$ ,00 / ano EUA 435 robôs / 2007 Venezuela 4 robôs / 2007 Brasil 2 robôs 2008 Hospital Albert Einstein - SP Hospital Sírio Libanês - SP

41 Sobrevida por estágio dos pacientes tratados apenas com prostatectomia radical Estadio 10 anos 15 anos T1 93 % 88 % T2a 91 % 88 % T2b 90 % 80% American Cancer Society 1997

42 CONTINÊNCIA URINÁRIA Número absorventes Cirurgia (n=223) Radioterapia (n=257) Nenhum 78% 85% 94% 1 por semana 2% 6% 1% 1 a 2 por dia 12% 8% 3% > 2 por dia 5% 1% 2% Schellhammer P.F. Qualidade de vida no câncer localizado de próstata, Urol. Contemp., 4(2):63-65,1998.

43 FUNÇÃO SEXUAL Você tem dificuldade para conseguir ereção? Cirurgia ( n=223) Radioterapia (n=257) Sem dificuldade 11% 14% Alguma dificuldade 22% 27% Sem ereções 67% 59% Schellhammer P.F. Qualidade de vida no câncer localizado de próstata, Urol. Contemp., 4(2):63-65,1998

44 Prostatectomia radical laparoscópica Continência Máximo - 01 absorvente /dia Guillonneau / Fr 82,3 % após 6 meses Rassweller /Alem- 95,8% após 6 meses Potência Preservação nervos 1 lado 54% potentes Preservação dos dois lados- 59% potentes

45 Seguimento pós-operatório Radioterapia Margens positivas PSA < 0,4 ng/ml no 1 o ano Hormonioterapia Linfonodos positivos PSA > 0,4 ng/ml logo após a cirurgia

46 Tratamento da doença metastática Monoterapia Castração cirúrgica Castração não-cirúrgica Estrógenos Análogos LH-RH Antiandrógenos Bloqueio Androgênico Máximo

47 Estratégias terapêuticas Bloqueio Androgênico Máximo (BAM) Castração / análogo + Antiandrógeno Bloqueio Androgênico Intermitente (BAI)

48 Escape hormonal Retirada do antiandrógeno Hormonioterapia secundária Quimioterapia sistêmica

49 Muito obrigado.

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