Qual é o papel da ressecção ou da radiocirurgia em pacientes com múltiplas metástases? Janio Nogueira

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1 Qual é o papel da ressecção ou da radiocirurgia em pacientes com múltiplas metástases? Janio Nogueira

2 METÁSTASES CEREBRAIS INTRODUÇÃO O SIMPLES DIAGNÓSTICO DE METÁSTASE CEREBRAL JÁ PREDIZ UM POBRE PROGNÓSTICO. SÃO NUMERICAMENTE MAIS COMUNS QUE OS TUMORES PRIMÁRIOS DO SNC. IMPORTANTE CAUSA DE MORBIDADE E MORTALIDADE EM PACIENTES COM CÂNCER, OCORRENDO APROXIMADAMENTE EM 10 A 30% DOS ADULTOS E EM 6 A 10% DAS CRIANÇAS. NOS EUA SÃO ESTIMADOS A CADA ANO NOVOS CASOS DE METÁSTASES CEREBRAIS. DEVIDO AO AVANÇO NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO, MUITOS PACIENTES RECEBEM EFETIVA PALIAÇÃO E NÃO MORREM DIRETAMENTE DO EFEITO CAUSADO PELAS METÁSTASES CEREBRAIS.

3 METÁSTASES CEREBRAIS DISTRIBUIÇÃO E MÉTODOS DE DISSEMINAÇÃO DISSEMINAÇÃO VIA HEMATOGÊNICA, PASSANDO OU NÃO PELO PULMÃO. PEQUENA PROPORÇÃO VIA PLEXO VENOSO VERTEBRAL DE BATSON. LOCALIZAÇÃO JUNÇÃO SUBSTÂNCIA CINZENTA E BRANCA (CORTICOMEDULAR) É A MAIS COMUM E TAMBÉM EM ÁREAS DE CIRCULAÇÃO TERMINAL. HEMISFÉRIOS CEREBRAIS 80% CEREBELO 15% TRONCO CEREBRAL 5%

4 APRESENTAÇÃO CLÍNICA METÁSTASES CEREBRAIS CEFALÉIA DÉFICIT MOTOR FOCAL CRISE CONVULSIVA ALTERAÇÕES MENTAIS SINTOMAS NEUROLÓGICOS AGUDOS HEMORRAGIA INFARTO HEMORRAGIA MELANOMA CORIOCARCINOMA CARCINOMA RENAL CARCINOMA DE TIREÓIDE

5 METÁSTASES CEREBRAIS CIRURGIA LESÃO ÚNICA LESÕES MÚLTIPLAS REOPERAÇÃO SOBREVIDA MÉDIA 01 MÊS SEM TRATAMENTO 02 MESES COM CORTICÓIDE 3 A 6 MESES CORTICÓIDE + RADIOTERAPIA 11 MESES CIRURGIA + RADIOTERAPIA A RESSECÇÃO DAS METÁSTASES CEREBRAIS NÃO AFETA A PROGRESSÃO DO CÂNCER SISTÊMICO, O QUAL É A CAUSA DE MORTE NA MAIORIA DOS PACIENTES COM CÂNCER.

6 CIRURGIA

7 CURRENT TREATMENT PARARIGMS FOR THE MA NEGEMENT OF PACIENTES WITH BRAIN METASTASES Neurosurgery 57:S4-66-S4-77, 2005

8 METÁSTASES CEREBRAIS CIRURGIA - CRITÉRIOS DE SELEÇÃO IMEDIATO RISCO DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA COMPARADO COM O BENEFÍCIO POTENCIAL A LONGO PRAZO NA QUALIDADE DE VIDA. CONDIÇÃO CLÍNICA HISTOLOGIA DO TUMOR PRIMÁRIO LOCALIZAÇÃO NÚMERO DE LESÕES

9 METÁSTASES CEREBRAIS INDICAÇÃO CIRÚRGICA - CRITÉRIOS CLÍNICOS CIRURGIA É MELHOR CÂNCER SISTÊMICO AUSENTE LIMITADO CONTROLADO TEMPO DE SOBREVIDA MAIOR QUE 6 MESES KPS MAIOR QUE 70 MELHORA COM ADMINISTRAÇÃO DE CORTICOSTEROIDES MELHOR RESULTADO QUANDO O INTERVALO ENTRE O APARECIMENTO DO TUMOR PRIMÁRIO E METÁSTASE CEREBRAL É MAIOR QUE 1 ANO.

10 METÁSTASES CEREBRAIS INDICAÇÃO CIRÚRGICA - CRITÉRIO HISTOLÓGICO METÁSTASES RADIOSENSÍVEIS OU QUE RESPONDEM A QUIMIOTERAPIA NÃO SÃO ELEGÍVEIS PARA CIRURGIA CARCINOMA PULMONAR DE PEQUENAS CÉLULAS LINFOMA TUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS METÁSTASES COM SENSIBILIDADE INTERMEDIÁRIA DEVEM SER AVALIADAS PARA TRATAMENTO MULTIDISCI PLINAR CARCINOMA DE PULMÃO NÃO DE PEQUENAS CÉLULAS CÂNCER DE MAMA TUMOR DE CÓLON TUMORES RADIORESISTENTES INDICAÇÃO INICIAL DE CIRURGIA CARCINOMA DE CÉLULA RENAL MELANOMA SARCOMAS

11 METÁSTASES CEREBRAIS INDICAÇÃO CIRÚRGICA - LOCALIZAÇÃO DA LESÃO METÁSTASE EM ÁREA ELOQUENTE OU PROFUNDA PIOR PROGNÓSTICO METÁSTASE EM ÁREA NÃO ELOQUENTE OU SUPERFICIAL MELHOR PROGNÓSTICO NEURONAVEGAÇÃO UTILIZAMOS MARCAÇÃO ESTEREOTÁXICA

12 METÁSTASES CEREBRAIS INDICAÇÃO CIRÚRGICA - NÚMERO DE LESÕES OPERAMOS ATÉ 2 OU 3 LESÕES NO MESMO TEMPO CIRÚRGICO. COM MAIS DE 2 OU 3 LESÕES OPERAMOS QUANDO EXISTE UMA LESÃO QUE COLOCA EM RISCO IMEDIATO A VIDA DO PACIENTE, E SE O MESMO APRESENTAR CONDIÇÕES DE TRATAMENTO COMPLEMENTAR DAS OUTRAS LESÕES. MELANOMA PULMÃO MAMA COLON

13 METÁSTASES CEREBRAIS PACIENTES OPERADOS PERÍODO 1997/2007 INCA ANO OPERADOS TOTAL 233

14 METÁSTASES CEREBRAIS TUMOR PRIMÁRIO PULMÃO 44 MAMA 42 Desconhecido 07 MELANOMA 17 Tireóide 02 Rim 05 TGI 02 Testículo 01 Útero/Ovário 01 Sarcoma 10 Próstata 01 Outros 07 Total 139

15 Manejo das metástases múltiplas 50 a 75% das Mtx são múltiplas A ressecção das Mtx não altera a evolução da doença sistêmica 10% das Mtx cerebrais não possuem sítio primário determinado Opções de tratamento: Cirurgia Radioterapia Radiocirurgia estereotáxica Quimioterapia Prognóstico: 01 mês sem tratamento 02 meses corticóide Até 6 meses WBRT 11 meses com cirurgia + WBRT

16 Luiz 51 anos Cefaléia Def memória Deambulando Melanoma dorso Operado há 6anos Julho 2007 Melanoma

17 Luiz Melanoma Julho 2007 pós cirurgia

18 Geisa 59 anos Ca de mama há 2 anos Mama Março 2006

19 Geisa Março

20 SIMONE 36 anos Ca mama há 08 anos Cefaléia Tonteira Ataxia Desequilíbrio PRÉ OP- PÓS RXT RM 16/03/03 CT 27/03/03 Set 2006

21 Pós op 25/04/04 FLÁVIA 40 ANOS MT MAMA Ca mama 97 MT cerebral submetida 2001e2002 RXT e radio Cirurgia. Março 2004 Cefaléia Sind cerebelar PÓS RXT + RADIOCIR. MAR/04 HISTOPATOLOGIA Focos microscópicos de neoplasia Epitelial, correspondendo a 10%. Restante necrose e gliose reacional Óbito da doença mt pulmonar

22 MARLENE 58 ANOS MT PULMÃO 3/02 CEFALÉIA TAXIA DE MARCHA EF VISUAL EMIP DIR 19/MAR/02 PRÉ 13/ABRIL/02 PÓS 29/AGOST./02 RECIDIVA 04/FEV/03

23 CLÁUDIA 48 anos HEMIPARESIA DIREITA CEFALÉIA CA EPIDERMÓIDE PULMÃO DEZ/03

24 CLÁUDIA MT PULMÃO PÓS CIR + RXT JUN/04

25 F 53 anos Radiocirurgia + quimioterapia Ca de mama Agosto 2009

26 Pós nov 2009

27 56 anos Ca Pulmão

28 Ca de pulmão 2009 Pós op

29 D.B. 50 anos Ca de mama Radiocirurgia Mt cap interna dir 2008 mt coluna RXT Mt pulmonar Trat Indianapolis Julho de 2011 Lesões cerebelares Lesão hemisferio dir Lesão giro pós central esq Radiocirurgia 08 de Junho de 2012 Craniotomia fossa post

30 D.B. 50 anos Pós cirurgia Programação Radiocirurgia Giro pre pré central dir

31 ISAURITA 68 anos ADENOCARCINOMA METASTÁTICO PRIMÁRIO DESCONHECIDO 14/07/98 26/08/98

32 MESSIAS 52 anos CARCINOMA METASTÁTICO PRIMÁRIO DESCONHECIDO HÁ 45 dias CEFALÉIA MAL ESTAR DISPNÉIA 13 AGOSTO RM PROTOCOLO NEURONAVEGAÇÃO

33 MESSIAS BIÓPSIA POR NEURONAVEGAÇÃO 16 AGOSTO 2003

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40 Conclusões Não há consenso no tratamento Baseado em guidelines Deve ser individualizado para cada paciente Equipe multidisciplinar Principal objetivo : o paciente

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