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1 Radioterapia para Metástases em Coluna Eduardo Weltman Hospital Israelita Albert Einstein Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

2 Radioterapia para Metástases em Coluna Aspectos Clínicos Indicações Fracionamentos RDT / SBRT Compressão Medular Algoritmos / Condutas

3 Radioterapia para Metástases em Coluna Aspectos Clínicos Indicações Fracionamentos RDT / SBRT Compressão Medular Algoritmos / Condutas

4 Radioterapia para Metástases em Coluna Aspectos Clínicos Achados de necropsia: presente em 36% dos pacientes que morreram por câncer (Wong DA et al. Spine 15:1-4, 1990) Até 20% dos pacientes com metástases em coluna vão apresentar compressão medular Tratamento paliativo / Controle local da doença Objetivos do tratamento paliativo (prevenção e tratamento): Dor Déficit neurológico Fraturas patológicas

5 Radioterapia para Metástases em Coluna Fatores para Decisão do Tratamento Déficit neurológico Instabilidade da coluna Diagnóstico estabelecido Idade, estado clínico e expectativa de sobrevida Presença de outros sítios metastáticos Radiossensibilidade do tumor Radioterapia prévia

6 Radioterapia para Metástases em Coluna Aspectos Clínicos Indicações Fracionamentos RDT / SBRT Compressão Medular Algoritmos / Condutas

7 Radioterapia para Metástases em Coluna Indicações Prevenção de fraturas / Compressão Tratamento para alívio de sintomas: Dor Déficit Neurológico Sucesso: Radiossensibilidade do tumor Causa dos sintomas

8 Radioterapia para Metástases em Coluna Mecanismos de Ação Antiinflamatório: Melhora imediata da dor Antitumoral: Ação em curto, médio e longo (dependendo da radiossensibilidade do tumor) prazo Inibição dos osteoclastos: Diminuição da reabsorção óssea em médio prazo Inibição dos osteoblastos: Diminuição da neoformação óssea em médio prazo Obstrução vascular: Piora o trofismo ósseo e protege contra a recidiva em longo prazo

9 Radioterapia para Metástases em Coluna Alívio da dor em metástases t ósseas: Dose única de 8 Gy: 60% em geral Coluna: 73% (independente da dose / fracionamento) Lesões mais destrutivas beneficiam-se de doses maiores Déficit neurológico: Velocidade e tempo de instalação Bartels RHMA et al. CA Cancer J Clin 58:245-59, 59, 2008

10 Radioterapia para Metástases em Coluna Aspectos Clínicos Indicações Fracionamentos RDT / SBRT Compressão Medular Algoritmos / Condutas

11 Radioterapia para Metástases Ósseas Técnicas Convencionais Fracionamentos convencionais: 20 X 2 Gy = 40 Gy 15 X 2,5 Gy = 37,5 Gy 10 X 3 Gy = 30 Gy Hipofracionamento: Frações diárias: 3 Gy a 9 Gy Dose totais: 20 Gy a 30 Gy Dose única: 8G Gy

12 pacientes com metástases t ósseas dolorosas Compressão medular excluída Aleatorizado: 1 X 8 Gy ou 6 X 4 Gy Paliação igual da dor Dose única: mais retratamentos t t Van der Linden Y et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 59: , 537, 2004

13 Radioterapia para Metástases em Coluna Protocolos Aleatorizados Suh JH 2014

14 Radioterapia para Metástases em Coluna Dose única X fracionada: Mesma efetividade em paliação da dor Dose única: mais reirradiação Dose única: maior risco de toxicidade quando há compressão medular Dose única: Dose está relacionada com controle Tumores radiorresistentes precisam de maiores doses Doses elevadas igualam o controle

15 Radioterapia para Metástases em Coluna Aspectos Clínicos Indicações Fracionamentos RDT / SBRT Compressão Medular Algoritmos / Condutas

16 Técnicas de Radioterapia Prescrição habitual: 10 X 3 Gy = 30 Gy Campo Posterior Isodose de 25 Gy Paralelos Opostos Isodose de 28 Gy Conformada Isodose de 30 Gy

17 Controle local atuarial para todas as histologias i segundo dose Controle local atuarial por histologia Greco C et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 79: , 1157, 2011

18 SBRT em Dose Única para Metástases Extracranianas Controle local atuarial para tumor de células renais segundo dose Controle local atuarial segundo localização das metástases Controle local atuarial para todas as histologias em alto nível de dose Controle local atuarial para metástases ósseas segundo dose Greco C et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 79: , 1157, 2011

19 Estudo retrospectivo MSKCC Dose única: 59 pacientes / Hipofracionada: 46 pacientes Dose única: Mediana: 24 Gy (18 Gy 24 Gy) Hipofracionada: 3 ou 5 frações Dose total 20 Gy a 30 Gy Seguimento mediano de 12 meses (1 48 meses) Comparação da sobrevida livre de progressão em cada um dos braços Zelefsky MJ et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 82: , 1748, 2012

20 SBRT para Metástases de Tumor de Células Renais Dose Única X Hipofracionada p = 0,001 p = 0,01 Sobrevida Livre de Progressão Zelefsky MJ et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 82: , 1748, 2012

21 48 pacientes / 55 metástases 28 operados / 20 tratamento isolado 13 metástases: 30 Gy / 5 X 6 Gy 34 metástases: 27 Gy / 3 X 9 Gy 8 metástases: 24 Gy em uma fração Dose máxima à medula espinal: 9 10 Gy Nguyen Q et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 76: , 1192, 2010

22 SBRT para Metástases em Coluna de Tumor de Células Renais Nguyen Q et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 76: , 1192, 2010

23 SBRT para Metástases em Coluna de Tumor de Células Renais Nguyen Q et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 76: , 1192, 2010

24 SBRT para Metástases em Coluna Slotman B 2012

25 SBRT para Metástases em Coluna Indicações Resgate após falha de radioterapia convencional Adjuvante após cirurgia rgia ou estabilização ação vertebral Tratamento primário de metástases recém- diagnosticadas Suh JH 2014

26 SBRT para Metástases em Coluna Prognóstico Segundo RPA / RTOG Chao ST et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 82: , 1743, 2012

27 SBRT para Metástases em Coluna Risco de Fratura Sahgal A et al. J Clin Oncol 31: , 3431, 2013

28 SBRT para Metástases em Coluna Risco de Fratura Suh JH 2014

29 SBRT para Metástases em Coluna Risco de Fratura Suh JH 2014

30 SBRT para Metástases em Coluna RTOG Protocolo Randomizado Fase II / III Radiocirurgia X Radioterapia Fracionada Suh JH 2014

31 Radioterapia para Metástases em Coluna Aspectos Clínicos Indicações Fracionamentos RDT / SBRT Compressão Medular Algoritmos / Condutas

32 Compressão Medular Até 20% dos paciente com metástases ósseas Tratamento t convencional: RDT e/ou cirurgia i Cirurgia: Descompressão rápida Estabilização Diagnóstico histológico Radioterapia: alívio da dor na maioria dos casos Slotman B 2012

33 Estudo aleatorizado: Cirurgia + Radioterapia (10 X 3 Gy) ou radioterapia isolada (10 X3Gy) 101 pacientes: Cir + RDT: 50 pacientes X RDT isolada: 51 pacientes Objetivos do tratamento: t t Primário: Capacidade de andar Secundários: Continência urinária, força muscular e estado funcional, necessidade de corticosteróides e analgésicos opióides e sobrevida global Patchel RA et al. Lancet 366: , 648, 2005

34 Radioterapia para Metástases em Coluna Associação com Cirurgia Cirurgia + RDT Todos pacientes Mantendo deambulação Cir + RDT X RDT: 84% X 27% Cir + RDT: 122 dias / RDT 13 dias p = 0, RDT Patchel RA et al. Lancet 366: , 648, 2005

35 Radioterapia para Metástases em Coluna Associação com Cirurgia Cirurgia + RDT p =0, Pacientes deambulando à admissão Mantendo deambulação Cir +RDT: 153 dias / RDT: 54 dias RDT Patchel RA et al. Lancet 366: , 648, 2005

36 Radioterapia para Metástases em Coluna Associação com Cirurgia 32 pacientes não deambulando antes do tratamento Recuperação da deambulação: RDT: 3/16 (16%) Cir + RDT: 10/1616 (62%) p =0,0101 Patchel RA et al. Lancet 366: , 648, 2005

37 Cirurgia com Radioterapia em Compressão Medular Fatores favorecendo Cirurgia Seguida de Radioterapia Radiológicos: Sítio único de progressão tumoral Ausência de metástases viscerais ou cerebrais Instabilidade da coluna Clínicos: Idade <65 anos Performance de Karnofsky > 70 Sobrevida estimada > 3 meses Sintomas neurológicos lentamente progressivos Paciente mantendo deambulação Paciente não deambulando há <48 horas Tumorais: Tumores relativamente radiorresistentes Tumor primário de curso relativamente indolente Tratamento: Falha de radioterapia prévia Lutz S et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 79: , 976, 2011

38 SBRT Pós-operatória para Metástases em Coluna Tumor envolvia corpo vertebral, elementos posteriores e espaço epidural circunferencialmente à medula Distribuição ib i de dose protegendo a medula espinal Sagal A et al. J Neurosurg: Spine 14: , 166, 2011

39 SBRT Pós-operatória para Metástases em Coluna Metástase t óssea de Realizada segunda câncer de mama cirurgia causando compressão medular após cirurgia e radioterapia convencional Distribuição de dose protegendo a medula (5 X 6Gy) Aspecto local 9 meses após a SBRT Sagal A et al. J Neurosurg: Spine 14: , 166, 2011

40 Radioterapia para Metástases em Coluna Aspectos Clínicos Indicações Fracionamentos RDT / SBRT Compressão Medular Algoritmos / Condutas

41 Tratamentos devem ser feitos antes do estabelecimento de déficit neurológico Corticosteróides estão indicados se houver déficit Cirurgia i em pacientes com bom prognóstico e operáveis Radioterapia Mau prognóstico: 1 X 8 Gy Bom Prognóstico: 10 X 3 Gy Loblaw DA et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 84: , 317, 2012

42 Normas de Conduta para Metástases Ósseas Algoritmo do Serviço de Radioterapia do HCFMUSP (ou coluna cervical)

43 Obrigado! HIAE FMUSP t i

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