Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) no Tratamento do. Câncer de Cabeça e Pescoço. Contexto da Medicina Baseada em Evidências

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2 CONGRESSO DE AUDITORIA - NATAL Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) no Tratamento do Câncer de Cabeça e Pescoço Contexto da Medicina Baseada em Evidências

3 Tratamento do Câncer de Cabeça e Pescoço Radioterapia Conformacional 3D: é eficaz como forma primária, adjuvante à cirurgia ou associada à quimioterapia no tratamento do câncer de cabeça e pescoço. Associa-se, entretanto, à ocorrência de eventos adversos agudos e crônicos.

à quimioterapia no tratamento do câncer de cabeça e pescoço.

4 Radioterapia no Câncer de Cabeça e Pescoço Eventos adversos agudos: até 3 meses após RT Mucosites, disfagia, xerostomia, dermatites, dor Eventos adversos crônicos: permanentes Xerostomia: 60 a 90% disfagia grau 3: 15 a 30% osteoradionecrose da mandíbula: 5 a 15% perda de audição: 40 a 60% fibrose de pele necrose da cartilagem da laringe

permanentes Xerostomia: 60 a 90% disfagia grau 3: 15 a 30% osteoradionecrose da

5 Conceitos: RT conformacional 3D X IMRT Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT): forma avançada de radioterapia conformacional 3D. Consiste na aplicação de diferentes intensidades de irradiação para os diferentes tecidos: maximização do feixe sobre o tecido tumoral e redução da intensidade do mesmo sobre os tecidos normais circundantes. Redução de efeitos colaterais.

Consiste na aplicação de diferentes intensidades de irradiação para os diferentes tecidos:

6 Conceitos: RT conformacional 3D X IMRT Rol da ANS 2014: Radioterapia conformada tridimensional para cabeça e pescoço, sistema nervoso central, mama, pulmões e pelve. Radioterapia com modulação da intensidade do feixe (IMRT) para tumores da região da cabeça e pescoço.

sistema nervoso central, mama, pulmões e pelve.

7 Conceitos: Câncer de Cabeça e Pescoço Tumores que se originam na cavidade oral, faringe, laringe, cavidade nasal, seios paranasais, tireóide e glândulas salivares, o que implica em grande heterogeneidade histológica. Foco do tratamento radioterápico: tumores das partes mais altas dos tratos respiratório e digestivo, que são, predominantemente, carcinomas de células escamosas.

8 Conceitos: Câncer de Cabeça e Pescoço

9 Conceitos: Câncer de Cabeça e Pescoço Carcinoma de células escamosas: origina-se do epitélio do trato digestivo/respiratório superior, situado na região da cabeça e pescoço. Cinco áreas básicas podem ser consideradas: Cavidade oral Faringe (orofaringe, nasofaringe e hipofaringe) Cavidade nasal e seios para-nasais Laringe (supraglótica, glótica e infraglótica) Glândulas salivares (parótidas, submandibulares, sublinguais)

Cinco áreas básicas podem ser consideradas: Cavidade oral Faringe (orofaringe, nasofaringe e hipofaringe)

10 Linhas gerais do Tratamento do Câncer de Cabeça e Pescoço Estágios I e II (doença localizada): Cirurgia ou Radioterapia Carcinoma in situ: cirurgia Estágios III e IV (doença localmente avançada): alto risco de recorrência local e de metástases à distância. Tratamento combina cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Cirurgia primária seguida de RT Cirurgia seguida de RT + QT QT de indução seguida de cirurgia ou RT QT + RT concomitantes QT inicial de indução seguida de QT + RT concomitantes.

à distância. Tratamento combina cirurgia, radioterapia e quimioterapia.

11 Avaliação da Eficácia da IMRT Nos tumores de cabeça e pescoço a radioterapia com modulação de intensidade de feixes (IMRT) é mais eficaz e segura do que a radioterapia conformada 3D? P: portadores de tumor de cabeça e pescoço I: radioterapia com modulação de intensidade de feixes (IMRT) C: radioterapia conformada 3D O: eficácia e segurança

12 Avaliação da Eficácia da IMRT (1º estudo) A comparison of intensity-modulated radiation therapy and concomitant boost radiotherapy in the setting of concurrent chemotherapy for locally advanced oropharyngeal carcinoma Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2006;66(4): Coorte retrospectiva; não houve randomização 112 pacientes portadores de câncer de orofaringe localmente avançado (estágios III e IV). 41 pacientes: QT + RT 3D 71 pacientes: QT + IMRT Seguimento médio: 46 meses Desfechos avaliados: Sobrevida global, sobrevida livre de progressão regional, eventos adversos

Coorte retrospectiva; não houve randomização 112 pacientes portadores de câncer de orofaringe localmente avançado (estágios III e IV).

13 Avaliação da Eficácia da IMRT (1º estudo) Resultados: Sobrevida global, sobrevida livre de progressão local e sobrevida livre de metástases: semelhante com os dois tipos de RT. Eventos adversos: incidência mais alta de xerostomia entre os pacientes submetidos a RT 3D, com diferença estatisticamente significativa.

14 Avaliação da Eficácia da IMRT - 2º estudo Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT) in the Treatment of Squamous Carcinoma of the Oropharynx: An Overview J Cancer Sci Ther 2012; 4(4): Revisão sistemática Incluiu 22 estudos que compararam a IMRT com a RT conformacional entre os portadores de carcinoma de células escamosas de orofaringe, quanto a ocorrência de xerostomia, disfagia e osteoradionecrose da mandíbula. Apenas um ensaio clínico randomizado incluído.

que compararam a IMRT com a RT conformacional entre os portadores de carcinoma de células escamosas de orofaringe,

15 Avaliação da Eficácia da IMRT - 2º estudo Conclusão: a IMRT parece reduzir o risco de xerostomia, quando o planejamento reduz a irradiação de uma das parótidas. Mas, como este estudo é uma revisão sistemática que incluiu majoritariamente estudos do tipo coortes retrospectivas e estudos de caso-controle, a evidência por ele produzida carece de robustez.

Mas, como este estudo é uma revisão sistemática que incluiu majoritariamente estudos do

16 Avaliação da Eficácia da IMRT - 3º estudo Estudo PARSPORT - Lancet Oncol 2011; 12: Ensaio clínico randomizado, multicêntrico Realizado no Reino Unido. Critérios de inclusão: portadores de carcinoma de células escamosas da orofaringe ou da hipofaringe elegíveis para tratamento com radioterapia isolada ou em associação com quimioterapia. Status performance dos pacientes incluídos: de zero a um.

Critérios de inclusão: portadores de carcinoma de células escamosas da orofaringe ou da hipofaringe

17 Escalas de Capacidade Funcional Status Performance Escala de Zubrod (ECOG): baseia-se na capacidade de deambulação e do tempo em que o paciente permanece no leito. ECOG Zero: paciente com capacidade para manter suas atividades normais. ECOG Um: paciente apresenta sintomas da doença, mas é capaz de manter suas atividades diárias normalmente. ECOG 2: sintomático; permanece fora do leito mais de 50% do tempo. ECOG 3: no leito a maior parte do tempo; carente de cuidados. ECOG 4: preso ao leito.

ECOG Um: paciente apresenta sintomas da doença, mas é capaz de manter suas atividades diárias normalmente.

18 Escalas de Capacidade Funcional

19 Avaliação da Eficácia da IMRT - 3º estudo (PARSPORT) Objetivo do estudo: comparar IMRT com preservação de parótidas com a Radioterapia conformacional 3D. Desfecho Primário: Xerostomia grau 2 ou maior, após um ano. Desfecho Secundário: fluxo salivar após RT; efeitos adversos agudos e tardios, qualidade de vida, sobrevida livre de progressão locoregional e sobrevida global. (Dois tipos de critérios para aferir a xerostomia (LENT SOMA e escore RTOG). 94 participantes (47 em cada grupo).

Desfecho Secundário: fluxo salivar após RT; efeitos adversos agudos e tardios, qualidade de vida, sobrevida livre de

20 Avaliação da Eficácia da IMRT - 3º estudo (PARSPORT) Resultados: Em doze meses, restavam 34 pacientes do grupo da RT 3D e 39 do grupo da IMRT. 25/34 do grupo RT 3D apresentavam xerostomia grau 2 ou pior (74%); 15/39 do grupo da IMRT apresentavam xerostomia grau 2 ou pior (38%). p= 0,0027; OD =0,23 (0,08 A 0,61) Redução absoluta do risco de xerostomia com a IMRT = 36% NNT = 2,7 (~3,0).

25/34 do grupo RT 3D apresentavam xerostomia grau 2 ou pior (74%); 15/39 do grupo da IMRT

21 Avaliação da Eficácia da IMRT - 3º estudo (PARSPORT) Resultados Desfechos secundários Fluxo de saliva espontâneo comprometido em 100% dos pacientes submetidos à RT 3D e em 53% do pacientes submetidos a IMRT, após um ano. Houve diferença favorável à IMRT, também, quando se avaliou o fluxo salivar após estimulação.

22 Avaliação da Qualidade de Vida (4º estudo) Intensity-Modulated Radiotherapy is Associated With Improved Global Quality of Life Among Long-term Survivors of Head-and-Neck Cancer Int J of Radiation Oncology Biol Phys 2012; 84(1): Estudo retrospectivo. 155 portadores de carcinoma de células escamosas de orofaringe, nasofaringe, laringe, hipofaringe e origem indeterminada. Irradiação bilateral da região de cabeça e pescoço (IMRT ou RT 3D conformada). Desfecho primário: qualidade de vida (Univ. de Washington)

23 Avaliação da Qualidade de Vida (4º estudo) Resultados: Secreção de Saliva: normal ou suficiente para 76% dos pacientes submetidos a IMRT e para 53% dos pacientes submetidos a RT conformacional 3D (p<0,001). Qualidade de vida relacionada à saúde: considerada melhor do que um mês antes de iniciar a RT entre 67% dos pacientes submetidos a IMRT (p=0.05); e entre 56% daqueles submetidos a RT 3D

24 Avaliação da Qualidade de Vida Resultados: Qualidade de vida global em um ano semelhante entre os dois grupos, medida por um sistema de pontuação (escore). Em dois anos, o escore para IMRT foi 80,1 e para RT 3D conformada foi 57% (p<0,001).

25 Conclusão (1) : Limitações dos estudos - A grande maioria das publicações em que a RT conformada 3D e a IMRT foram comparadas quanto à eficácia e à segurança no tratamento do câncer de cabeça e pescoço é constituída por estudos com limitações metodológicas importantes. - Concentração na avaliação do risco de xerostomia. - A maioria das publicações não separa os tumores de acordo com sua localização primária.

26 Conclusão (2) De acordo com as evidências disponíveis: A RT 3D conformada e a IMRT se equivalem em eficácia, no tratamento dos carcinomas de células escamosas de cabeça e pescoço. A IMRT proporciona menores riscos de xerostomia, o que parece estar associado a uma melhor qualidade de vida, para aqueles pacientes com boa performance.

27 Conclusão (3) E quanto aos eventos adversos potencialmente mais graves? Disfagia? Perda auditiva? Osteoradionecrose de mandíbula? Qual o papel da IMRT?

28 Conclusão (4) COSTAR: A Multicentre Randomised Study of Cochlear Sparing Intensity Modulated Radiotherapy Versus Conventional Radiotherapy in Patients with Parotid Tumours.

29 Sandra de Oliveira Sapori Avelar Avaliação de Tecnologias em Saúde Federação das Unimeds do Estado de Minas Gerais

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