Fatores sócio econômicos interferem no prognóstico do Glioblastoma Multiforme

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1 Fatoressócio econômicosinterferemnoprognósticodo GlioblastomaMultiforme Jose Carlos Lynch 1, Leonardo Welling 3, Cláudia Escosteguy 4, Ricardo Andrade2,CelestinoPereira2 Abstract Objective: This is a retrospective study to compare the survival time of Glioblastoma multiforme (GBM) patients operated on at Hospital dos Servidores do Estado(HSE) a public hospital with that of patients operated on at the D Or hospitals a private facility. Method: We carried out an analysis of the patients medical records, the surgical reports, videos, and the pre and post operative images of patients with a histopathologicalconfirmedgbm.sixty threepatientsweretreatedathseand21atthed Or hospitals. Results: The present study revealed that the survival of patients treated in privatehospitalswasstatisticallysuperiortothatofpatientstreatedinpublichospitals(11.9 vs. 7.7). It was also observed that the prognostic factors were statistically worse among patients treated in public hospitals. Conclusions: Our study advances towards the confirmation of the hypothesis that socio economical factors influence the KPS, and the RT treatment,withnegativeeffectsoverthegbmpatients survival. Key words: Socioeconomical factors, glioblastoma, gliomas, Karnofsky, radiotherapy, surgical resection. Resumo Objetivo:Compararasobrevidadospacientescomglioblastomamultiforme (GBM)operadosnoHospitaldosServidoresdoEstado(HSE) hospitalpúblico coma sobrevida dos pacientes operados nos hospitais da rede D Or hospital privado. Método: Analisamos retrospectivamente os prontuários, os relatos cirúrgicos, os vídeos, e as imagens do pré e do pós operatório, de pacientes com diagnóstico histopatológico confirmado de GBM. Sessenta e três pacientes foram atendidos no HSE e 21 na rede privada. Resultados: O atual estudo mostrou que a sobrevida dos pacientesatendidosnaredeprivadafoiestatisticamentemaiordoqueasobrevidados pacientes atendidos no HSE (11.9 vs. 7.7). Também observamos que os fatores de prognósticos foram estatisticamente piores nos pacientes atendidos na rede pública. Conclusões: O nosso estudo avança na hipótese que fatores sócio econômicos influenciam negativamente o estado clínico do paciente, o volume tumoral e a realizaçãodart,impactandonegativamenteasobrevidadospacientesportadoresde GBM. Palavras chave: Fatores socioeconômicos, glioblastoma, gliomas, Karnosfski, radioterapia,ressecçãocirúrgica. ServiçodeNeurocirurgiadoHospitaldosServidoresdoEstado,RiodeJaneiro,RJ 1chefedoserviçodeneurocirurgia;2 neurocirurgião;3chefedoserviçodeepidemiologia4residente Dr.JoséCarlosLynch RuaJardimBotânico600/ RiodeJaneiroRJ Brasil.E mail:cneuroamericas@uol.com.br 1

2 O objetivo desse estudo é observar se ocorreu diferença entre a sobrevida dos pacientes com GBM operados no Hospital dos Servidores do Estado (HSE) com a sobrevidadospacientescomgbmoperadosnoshospitaisdareded Oreexaminarse além dos fatores prognósticos já previamente identificados como a idade, o estado neurológicoanterioracirurgia,medidopelaescaladekarnofsky(kps),aextensãoda ressecção tumoral e a realização de radioterapia (RT) (1,2,3,4,5,6,7 ), fatores sócioeconômicostambéminterferiramnasobrevidadospacientescomgbm.(8,9,10,11,12) Material Analisamos retrospectivamente os prontuários, os relatos cirúrgicos, os vídeos, e as imagensdopréedopós operatóriode58pacientescomdiagnósticohistopatológico degbm(astrocitomagrau4daorganizaçãomundialdesaúde,oms)atendidosnohse e 21 pacientes da rede privada. O HSE é um hospital do ministério da saúde (MS) localizadonoriodejaneiroqueatendeunicamenteapacientesdosus.oshospitais da rede D Or atendem a pacientes portadores de seguros de saúde privados ou de estatais.nohseospacientesforamoperadosentre1986a2006econstituemogrupo número 1 do presente estudo. O grupo número 2 é formado por 21 pacientes operados nos hospitais da rede D Or entre os anos de 1996 a Excluímos 13 pacientesdasériedohseporinconsistêncianosprontuáriosouporqueoseguimento não havia sido adequado. Considerando os dois grupos, analisamos um total de 66 pacientes.anossaatençãovoltou separaaaquisiçãodedadosreferentesàidade,ao estado neurológico anterior à cirurgia, medido pela escala de KPS, a extensão da ressecçãotumoralearealizaçãodert.investigamossealgumfatorsocioeconômico interferiu na sobrevida dos pacientes. O principal objetivo foi observar a sobrevida, correlacionando acomasvariáveisacimacitadas. Resultados Astabela1e2apresentamadistribuiçãodasvariáveisanalisadasnosdoisgrupos. 2

3 A)Sobrevida: Oóbitocirúrgico(até30diasapósacirurgia)ocorreuem6,7%dospacientesoperados nohospitalpúblicoeem4,8%naquelesoperadosnaredeprivada.asobrevidamédia detodoogrupo,considerandodesdeomomentodacirurgiaatéaúltimaavaliaçãoou óbito foi de 9,3 meses. No grupo número 1 encontramos sobrevida média de 7,7 mesesenogrupo2de11,9mesesacomparaçãodasobrevidaentreos2grupos, revelousobrevidamaiorparaospacientesoperadosnoshospitaisprivados(grupo1), achadoestatisticamentesignificativo(p=0,005)(fig1). B)FatoresPrognósticos: 1) Idadeesexo: Encontramos31mulheres(47%)e35homens(53%).Aidadevariouentre27e84 anos,comamédiade55anos.adistribuiçãoporsexoefaixaetárianãodiferiude formaestatisticamentesignificativaentreosdoisgrupos,emboraoporcentualde indivíduos acima de 50 anos fosse maior no grupo 1. Nesse grupo, a idade oscilou entre 27 e 80 anos com a média de 56 anos, sendo que 68,9%dospacientesapresentavamidadesuperiora50anos.Nogrupo2,aidade variouentre29a84anoscomamédiade55anossendoque57,1%dosindivíduos apresentavamidadesuperiora50anos.asobrevidafoiestatisticamentemaiornos indivíduos com a idade inferior a 50 anos(p=0,002) como podemos observar na Fig2. 2) Karnosfsky Nogrupo1amedianafoide70comosextremosentre40e100,KPSmaiorque70 somenteem53,3%dospacientes.nogrupo2detectamosumkpsmedianode90, variando entre 70 a 100, todos os indivíduos,nesse grupo, apresentavam KPS maiorque70.okpsdogrupo2foisignificativamentemaiorquenogrupo1.na nossa experiência, os indivíduos com KPS menor do que 70 apresentaram menor sobrevida quando comparados com aqueles com o KPS maior do que 70, achado comsignificânciaestatística(p=0,001).(fig3) 3) Extensãodaressecçãotumoral: 3

4 Estabelecemos a extensão da ressecção cirúrgica considerando a impressão do cirurgiãoeasimagenspós operatórias(rme/outc).esclarecemosqueduranteo períododopresenteestudo,ocorreuumenormeprogressodaimagenologia.nos primeiros pacientes dessa série, a avaliação foi realizada através da TC, que não permite uma exata mensuração dos resíduos tumorais, podendo ter ocorrido imprecisãonaavaliaçãonosprimeiroscasosdoestudo. Dividimosaextensãodaremoçãotumoralemremoçãosubtotaloutotal(>95%do volumetumoral).nogrupo1aremoçãototalocorreu51,1%dospacientes,ea subtotalem48,9%.nogrupo2aremoçãototalaconteceuem71,4%dascirurgias esubtotalem28,6%.nosindivíduosemqueocorreuaremoçãototalasobrevida foimaior,quandocomparadacomaquelesqueforamsubmetidosaremoçãosub total,porémsemalcançarsignificânciaestatística(p=0.057)(fig.4). 4) Radioterapia: Nogrupo1somente60%dospacientescompletaramaRTprescrita.Entretanto,no grupo 2, 84% dos indivíduos a concluíram. Os pacientes que completaram radioterapia prescrita apresentaram maior sobrevida, achado com significância estatística(p<0.0001).(fig5) Discussão O GBM é o tumor cerebral mais freqüente nos adultos, e também o mais agressivo (1,2,3,4,5,6,7). Apesar de inúmeras pesquisas, do progresso da neurocirurgia, da RT e da oncologia clínica, a sobrevida do GBM praticamente não se alterou nos últimos 30 anos. A cirurgia e a RT se mantém como o tratamento básico, podendo ser complementada com a quimioterapia(1,2,3,4,4,6,7,13,14,15,16,17).asobrevidaatualdeumpacientecomgbméde torno de um ano e só eventualmente alguns indivíduos conseguem alcançar sobrevida maiores.(13,14,18,19,20) Este estudo, pioneiro no Brasil, é um trabalho retrospectivo que analisou dois grupos de pacientescomgbmprovenientesderealidadessócio econômicasdistintas.apresente investigação demonstrou que a sobrevida (11,9 meses) dos pacientes do grupo 2 grupo privado foi estatisticamente maior do que a sobrevida ( 7,4 meses) dos pacientesdogrupo1 grupopúblico.observamostambémqueosfatoresprognósticos comoaidade,okps,extensãodaressecçãotumoralearealizaçãodartforampiores nospacientesdogrupo1,oqueprovavelmenteimpactounegativamenteasobrevida dessegrupo. Não encontramos uma explicação para a diferença de idade entre os 2 grupos. Um maior número de pacientes com idade superior a 50 anos se situava no grupo 1, indicando que esse fator influenciou negativamente a curva da sobrevida dos pacientesatendidosnaredepublica. 4

5 Jaggeretal(8)detectaram,naEuropa,umadiminuiçãodaexpectativadevidanos grupos sociais menos privilegiados. Afirmam que a grande diferença na saúde entre países da comunidade européia representam manifestações de fatores ambientais, sociais e econômicos desfavoráveis. Os pacientes atendidos no HSE possuem uma baixaescolaridadeebaixarendafamiliar.sessentaedoisporcentosãoanalfabetosou não completaram o 1º grau. Cinqüenta e dois por cento possuem renda familiar inferiora3saláriosmínimos. Inskip et al(11) observaram, no Estados Unidos, que a educação e a renda familiar influenciam o diagnóstico de um tumor cerebral. Afirmam que pessoas sem seguro saúde ou com seguro governamental (medcaid) obtém o diagnóstico de um tumor cerebral mais tardiamente. A demora no atendimento médico, ao acesso a especialistaseaoestudodeimagemretardamodiagnóstico.seodiagnósticoprecoce permiteumtratamentomaisefetivo,qualquerdemoranaaobtençãododiagnósticoe o inicio do tratamento é de extrema importância na sobrevida dos pacientes. O tempo médio entre o surgimento dos primeiros sintomas e a cirurgia foi de 1,6 meses para no grupo 2 e 2,75 meses no grupo 1. Esse dado não atingiu significância estatística, porém é uma variável suscetível a viés de seleção e aferição, principalmente por ser uma análise retrospectiva. Estimamos que no grupo 1, a demora para a assistência médica contribuiu para que os pacientes chegassem a cirurgiacomumpiorkps,impactandonegativamenteasobrevidadospacientes.o número de pacientes do grupo 1 que não completou a radioterapia (40%), em contraste com o grupo 2 (14%), pode ser explicado pela longa distância a ser percorrida entre o domicilio do paciente e o local da RT além das dificuldades na utilização de transporte coletivo. No grupo 1, 82% dos pacientes são moradores da periferia da cidade ou da baixada fluminense. A distância mediana entre os seus domicílios até o HSE é de 21 km. A realização da RT é um importante fator de prognóstico,queprovavelmenteinfluenciouapiorsobrevidanogrupo1. Osdadosacimareveladoscorroboram,comojáreconhecidoporváriasautoridades,a necessidade do governo brasileiro aumentar o investimento público em saúde. Atualmente, o investimento público em saúde per capita, é inferior ao que é preconizadopelaoms.(21,22) Podemos concluir que a sobrevida dos pacientes do grupo 2 grupo privado foi estatisticamente maior do que a sobrevida dos pacientes do grupo1 grupo público (11.9 meses versus 7,7 meses). Osdoisgruposanalisadossãoprovenientesderealidadessócio econômicasdistintas. Ospacientesdogrupo1possuembaixaescolaridadeebaixarendafamiliar;osfatores de prognósticos como a idade, o KPS e a realização da RT foram estatisticamente piores nesses pacientes. O nosso estudo revelou que fatores sócio econômicos 5

6 contribuíramparaademoradaobtençãododiagnósticoedarealizaçãodotratamento adequado,influenciandonegativamenteasobrevidadospacientesatendidosnarede pública. A escassez de registros com casuísticas amplas deve servir como incentivo pararealizaçãodefuturosestudosquepermitamaprimorarosnossosresultados. Referências: 1) LacroixM,Abi SaidD,FourneyR,GokaslanZ.L,ShiW,DeMontF,LangF.F,McCutcheonE et al. A multivariate analysis of 416 patients with glioblastoma multiforme: prognosis, extentofresection,andsurvival.jneurosurg95: , ) KelesGE,AndersonB,BergerMS.TheEffectofExtentofResectiononTimetoTumor Progression and Survival in Patients With Glioblastoma Multiforme of the Cerebral Hemisphere.SurgNeurol52: , ) StummerW,ReulenH,MeinelT,PichlmeierU,SchumacherW,TonnJ.ExtentResection and Survival in Glioblastoma Multiforme: Identification of and Adjustment for Bias. Neurosurg62: , ) SimpsonJR,HortonJ,ScottC,CurranWJ,RubinP,FischbachJetal.Influenceoflocation and extent of surgical resection on survival of patients with glioblastoma multiforme: resultsofthreeconsecutiveradiationtherapyoncologygroup(rtog)clinicaltrials.intj RadiatOncolBiolPhys2: , ) Yuile P, Dent O, Cook R, Biggs M, Little N. Survival of glioblastoma patients related to presenting symptoms, brain site and treatment variables. J Clinl Neuroscience 13: , ) MillerCR,PerryA.Glioblastoma.MorphologicandMolecularGeneticDiversity.Arch PatholLabMed131: , ) Mineo J F, Bordron A, Baroncini M, Ramirez C, Maurage C A, Blond S, Dam Hieu P. Prognosisfactorsofsurvivaltimeinpatientswithglioblastomamultiforme:amultivariate analysisof340patients.actaneurochir149: , ) Jagger C, Gillies C, Moscone F, Cambois E, Van Oyen H, Nusselder W, Robine J. Inequalities in healthy life years in the 25 countries of the European Union in 2005: a cross nationalmeta regressionanalysis.thelancet372: ,

7 9) WrenschM,RiceT,MiikeR,McMillanA,LambornKR,AldapeK,PradosMD.Diagnostic, treatment, and demographic factors influencing survival in a population based study of adultgliomapatientsinthesanfranciscobayarea.neuro Oncology12 26, ) Chang S M, Barker II F G. Marital Status, Treatment and Survival in Patients with GlioblastomaMultiforme.Apopulation BasedStudy.Cancer104: , ) InskipPD,TaroneRE,HatchEE,WilcoskyTC,FineHA,BlackPM,LoefflerJS,ShapiroW R,SelkerRG,LinetMS.Sociodemographicindicatorsandriskofbraintumors.InterJ Epidemio32: , ) Salander P, Bergenheim A T, Hamberg K, Henriksson R. Pathways from symptoms to medical care: a descriptive study of symptom development and obstacles to early diagnosisinbraintumorspatients.familypractice16: , ) StuppR,MasonWP,BentMJ,WellerM,TaphoornMJB,BelangerKetal.Radiotherapy plus concomitant and Adjuvant Temozolomide for Glioblastoma. N Engl J Med 352: , ) VertosickJrFT,SelkerRG,PollackIF,ArenaV.TheTreatmentofIntracranialMalignant Gliomas Using Orally Administered Tamoxifen Therapy: Preliminary Results in a Series of Faleid Patients.Neurosurg30: , ) WheelerCJ,YuJS,BlackKL.CellularImmunityintheTreatmentofBrainTumors.Clin Neurosur51: , ) PugetS,RutkaJT.MalignantBrainTumors:TwoStepsForward.Clinneurosurg54:4 9, ) HensonJW.TreatmentofGlioblastomaMultiforme.ArchNeurol63: , ) SalcmanM,ScholtzH,KaplanRS,KulikS.Long TermSurvivalinPatientswithMalignant Astrocytoma.Neurosurg34: , ) ChandlerKL,PradosMD,MalecMBA,WilsonCB.Long TermSurvivalinPatientswith GlioblastomaMultiforme.Neurosurg32: , ) KrexD,KlinkB,HartmannC,vonDeimlingA,PietschT,SimonM,SabelMetal.Long term survivalwithglioblastomamultiforme.brain.130: , ) FerrazEM.OcaosnoSUS.Opinião.OGlobo.7, ) MirandaAT.SUScompleta20anos.MedicinaCFM.174:22 23,2008 7

8 LegendasdeFiguras Astabela1e2apresentamadistribuiçãodasvariáveisanalisadassegundoos2grupos estudados. Fig1:AcurvadeKaplan MeierestimaasobrevidadepacientescomGBMoperadosem hospitaispúblicoeprivados. Fig2:AcurvadeKaplan MeierestimaasobrevidadepacientescomGBMdeacordo comaidade. Fig3:AcurvadeKaplan MeierestimaasobrevidadepacientescomGBMdeacordo comokps. Fig 4: A curva de Kaplan Meier estima a sobrevida de pacientes com GBM relativo a extensãodaremoçãotumoral. AFig5:AcurvadeKaplam MeierestimaasobrevidadepacientescomGBMrelativo aoempregodert. 8

9 Tabela1 Privado Público Média ± Média ± p desviopadrão desvio- (Mann- Variável Mediana padrão Mediana Whitney) Idade (anos) 55,2±14, ,0±13,1 52 0,6297 Distância média até o local do tratamento 14,6±16,4 7 23,7±13,8 21,5 0,0085 Duração dos sintomas até diagnóstico 1,67±1,02 1 2,76±2,26 2 0,0959 KPS 87,1±7, ,0±12, ,0000 Seguimento (meses) 11,95±7,0 12 7,44±8,9 5 0,0060 9

10 Tabela2 Variável Privado Público f % f % p (χ² ou Fisher) Sexo 0,3237 Fem 8 38,1% 23 51,1% Masc 13 61,9% 22 48,9% Faixa etária 0,3509 >= 50 anos 12 57,1% 31 68,9% < 50 anos 9 42,9% 14 31,1% KPS 0,0004 >= ,0% 24 53,3% até ,0% 21 46,7% Óbito cirúrgico 0,8012 Sim 1 4,8% 3 6,7% Não 20 95,2% 42 93,3% Radioterapia 0,0019 RT 18 85,7% 27 60,0% Não 3 14,3% 18 40,0% Tratamento 0,1198 Total 15 71,4% 23 51,1% Subtotal 6 28,6% 22 48,9% 10