RADIOTERAPIA COM A INTENSIDADE MODULADA DO FEIXE (IMRT) DE CABEÇA E PESCOÇO

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1 RADIOTERAPIA COM A INTENSIDADE MODULADA DO FEIXE (IMRT) DE CABEÇA E PESCOÇO QUAIS AS EVIDÊNCIAS E OS BENEFÍCIOS? XIV CONGRESSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE RADIOTERAPIA III ENCONTRO DOS RESIDENTES besalva@uol.com.br

2 RACIONAL Conservação de tecidos adjacentes evitar toxicidade Melhor cobertura do tumor Escalonamento de dose Melhores CL e SG (pelo menos similares)

3 EVIDÊNCIA GERAL

4 EVIDÊNCIA XEROSTOMIA 3 estudos randomizados (2 menores chineses de nasofaringe) 11 estudos de séries comparativas 1 estudo fase II prospectivo

5 208 pacientes (38 nasofaringe; 117 orofaringe; 25 Faringe-Laringe; 24 cavidade oral; 4 primário oculto) 28.5% estádio I II e 71% estádio III IV follow-up foi de 25.3 meses 29 falhas locorregionais : 24 dentro do campo, 3 marginais e 1 fora do campo Controle local e sobrevida global 86% e 86.7% Xerostomia G2 em 18 meses foi de 16.1%.

6 > 28Gy < 28Gy Dose média < 28Gy na parótida: melhores taxas de xerostomia G2 (8.5% vs 24%) risco relativo 1.3 p=0.03 Xerostomia G2 aumenta 3% por Gy em dose média e 7% após os 33Gy de dose média CONCLUSÃO: IMRT para cabeça e pescoço parece reduzir toxicidade tardia sem prejudicar controle local e sobrevida global

7 94 pacientes CEC de oro/hipofaringe (T1 4, N0 3, M0) randomizados 3DCRT IMRT Seguimento mediano 44 meses Endpoint 1 ário Xerostomia grau 2 após 1 ano (escala LENT SOMA)

8 74% 83% 38% 29% Tempo - meses Benefício em recuperação da secreção salivar e qualidade de vida em 12 e 24 meses. Não houve benefício em outras toxicidades tardias, controle local ou sobrevida IMRT apresentou maior grau de fadiga aguda

9 JCO pacientes Nasofaringe (T1-2bN0-1M0) 2DRT IMRT Resultados: Xerostomia grau 2 em 12 meses: 39.3% v 82.1%; P=0.001 Benefício em recuperação da secreção salivar em 12 meses

10 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys pacientes Nasofaringe (T2, N0/N1, M0) 2DRT IMRT Resultados: 83.3% (20) vs 9.5% (2) recuperação estímulo de fluxo salivar parotídea em 12 meses; p<0,05 Melhora continua no questionário de qualidade de vida

11 EVIDÊNCIA - DISFAGIA Visão geral estudos associados a possíveis estruturas associadas a disfagia tardia Autor (ano) Nº Pctes Sítio Disfagia endpoint Fatores dosimétricos correlacionados com disfagia Feng (2007) 36 OF/NF Videofluoroscopia Constritores da faringe (DM, V50, V60, V65); Laringe (DM, V50) Nenhum estudo randomizado! Levandag (2007) 56 OF HNSW Constritores da faringe superiores e médios (DM) Série de casos sugerem menor disfagia tardia Jensen (2007) 25 Faringe HNSW Laringe supraglótica (DM, dose mediana, V60, V65) Teguh (2008) 81 OF/NS HNSW Constritores da faringe superiores e médios (DM) Relação principalmente com os músculos constritores da Faringe (superiores) e com a Laringe Teguh (2008) 20 OF FESS Constritores da faringe superiores (DM) Constritores ficam próximos a regiões linfonodais -> Erro Geográfico Caglar (2008) 96 todos Videofluoroscopia Constritores da faringe inferiores (DM, V50, D60) Laringe (DM, V50, D60) Estudos randomizados são necesários Caudell (2009) 83 todos Videofluoroscopia Constritores da faringe inferiores (V60, V65) e Laringe (DM, V55, V60, V70) Dirix (2009) 53 todos HNSW Constritores da faringe médios (DM, V50) e laringe supraglótica (DM) OF=Orofaringe. NF= Nasofaringe. V50= volume recebendo 50Gy. V60= volume recebendo 60Gy. V65=volume recebendo 65Gy. HNSW=European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-H&N35 swallowing symptom score. FEES=fiberoptic endoscopic evaluation of swallowin. D60=dose mínima que 60% do volume recebe.

12 OUTROS ÓRGÃOS EM RISCO Estudos demonstram que a dose na mandíbula pode ser minimizada sem afetar a dose nos volumes alvo Studer G. Strahlenther Onkol 2006 Ben-David MA Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007 Possível poupar a cóclea, mucosa oral e ATM U. Parvathaneni; Int Journal of Radiation Oncology, U. Parvathaneniin; Proceedings of the American Radium Society, Estudo fase III (Co-Star) está aberto para avaliar o uso de IMRT para poupar a cóclea

13 EVIDÊNCIA - CONTROLE LOCAL E SOBREVIDA Estudo / local do tumor Nº de Pacientes IMRT não IMRT Endpoint Grupo IMRT Grupo não IMRT Valor p Chen, ario oculto Clavel, 2011 Orofaringe %, sobrevida global 2 anos %, controle local 2 anos %, sobrevida global 3 anos < 0.01 % sobrevida livre de doença 3 anos %, controle local 3 anos Givens, 2009 todos os sítios Madani, ario oculto %, sobrevida global 5 anos Não disponível %, sobrevida global 2 anos % sobrevida livre metástase 2 anos Fang, 2008 Nasofarínge %, sobrevida global 3 anos % sobrevida livre metástase 3 anos %, controle local 3 anos

14 EVIDÊNCIA SUBSÍTIOS

15 NASOFARINGE Sobrevida global em 5 anos em todos estádios 50-70% Melhor controle local para estádios inicias (T1-T2) % Maior Toxicidade de RT-QT vs RT isolada - Al Sarraf. Intergroup JCO : pcts, estádios III-IV, RT vs RTQT: melhor SG em 3 anos

16 NASOFARINGE IMRT câncer de nasofaringe (Institucionais) Autor Ano N Estádio Controle Local OS Sultanem 2000 > 90% de controle local Lee 2002 Kwong I-IV 100% (4 anos) 67 I-IV 98% (4 anos) Sobrevida Global e controle local dentro do esperado quando comparado aos estudos com RT3D 33 T1 100% (3anos) 94% (4 anos) 88% (4 anos) 100% (3 anos) Alguns estudos mostram melhores taxas de controle local, porém com taxas de falha a distância semelhantes e baixo poder estatístico Kam % T3/T4 92% (3 anos) 90% (3 anos) Wolden 2005 Lee I-IV 91% (3 anos) 2 estudos randomizados mostraram superioridade do IMRT em melhorar função salivar 68 I-IV 93% (2 anos) 83% (3 anos) 76.5% (3 anos)

17 SEIOS PARANASAIS Sobrevida global em 5 anos em todos estádios 40% Controle local em 5 anos 60% Proximidade com estruturas nobres Altas taxas de efeitos adversos (35% de lesões visuais e auditivas)

18 Estudo Nº de Pacientes IMRT Não IMRT Endopint Grupo IMRT Grupo não IMRT Hoppe (2007) % sobrevida global 5 anos ND ND NS Duthoy (2005) % LPFS e DMFS 5 anos ND ND NS Nº toxicidade tardia ocular G4 0 1 ND % sobrevida global (2 anos/4 anos) % controle local (2 anos/ 4anos ) Nº Toxicidade ocular tardia (G3/G4) Valor p 68/59 83/ /68 70/ /0 7/3 ND Chen (2007) % sobrevida global 5 anos % sobrevida livre de doença 5 anos ND ND 0.89 % controle local 5 anos >0.0 5 % toxicidade ocular tardia G % toxicidade auditiva tardia G Nº de osteoradionecrose 0 7 ND

19 CAVIDADE ORAL, OROFARINGE, HIPOFARINGE QT concomitante Escalonamento de dose Fracionamento alterados Aumento de toxicidade aguda e tardia

20 Estudo Nº de Pacientes IMRT Não IMRT Endopint Grupo IMRT Grupo não IMRT Valor p Orofaringe, Hipofaringe, Laringe e Cavidade Oral Rades (2007) % sobrevida Global (2 anos) % controle local (2 anos) Toxicidade Aguda G2-G3 mucosite NA NA 0.98 Pele NA NA 0.98 Toxicidade tardia G2-G3 Pele NA NA 0.66 Fibrose cervical NA NA 0.71 Jabbari (2005) % Xerostomia Escore de Xerostomia mediano Escore HNQOL mediano NA NA > 0.05 Orofaringe e Hipofaringe Rothschild % sobrevida Global (2 anos) Cavidade Oral % controle local (2 anos) Studer (2007) % controle local (2 anos) NA

21 IMRT CÂNCER DE ORORAFINGE DADOS DISPONÍVEIS Autor Ano Nº Pctes FU Meses Estádio III-IV (%) QT (%) Controle local e/ou regional (anos) OS % (anos) Chao LRC: 87% 87% (4) Controle local > 90% De Arruda LC: 98% RC 88% (2) Boas taxas de SG; pelo menos similares a RT3D 98% (2) Garden LRC: 93% (2) 94% (2) Lawson LC: 92% RC: 97% (2) Melhores taxas de xerostomia Sanguineti LC: 94% RC:85% (3) Alguns estudos mostram taxas de CL e SG expressivos, porém com baixo poder estatístico Huang LC: 94% RC 94% (3) 90% (2) NA 83% (3) Daly LRC: 92% (3) 83% (3) Eisbruch LRF: 9% (2) NA MSKCC LF: 5% RF: 6% (3) 85% (3)

22 FUTURO

23 CONCLUSÕES O papel do IMRT em poupar glândulas salivares está bem estabelecido O papel do IMRT para poupar músculos constritores, cóclea e mandíbula já possui alguma evidência Alguns estudos sugerem melhores resultados (CL E SG) com IMRT mas a evidência é baixa, os dados são conflitantes e faltam estudos randomizados IMRT deve ser feito com muita cautela e conhecimento, erros graves e falhas geográficas podem acontecer

24 Obrigado