Sobrevida Mediana Classe I: 7,1 meses Classe II: 4,2 meses Classe III: 2,3 meses

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1 Tratamento das Metástases Cerebrais Eduardo Weltman Hospital Israelita Albert Einstein Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

2 Tratar ou Não Tratar? Piora do prognóstico Déficits neurológicos Convulsões Piora da qualidade de vida Sofrimento moral Custo / Benefício Tratamento Paliativo

3 Fatores Prognósticos Performance clínico do paciente Estado da doença sistêmica Idade Número de lesões metastáticas Volume das lesões metastáticas Tempo para o surgimento Tratamentos específicos Histologia do tumor primário Prognóstico / Conduta Weltman E et al. Einstein 5(1):16-23, 2007

4 RPA Recursive Partitioning Analysis Sobrevida Mediana Classe I: 7,1 meses Classe II: 4,2 meses Classe III: 2,3 meses Gaspar L et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37: , 1997

5 SIR Idade (anos) > < 50 Performance de Karnofsky < > 70 Estado Doença Sistêmica PD PR - SD CR - NED Volume Maior Lesão (cm 3 ) > < 5 Número de Lesões > Weltman E et al. J Radiosurg 1:89-97, 1998

6 SIR Score Index for Stereotactic Radiosurgery of Brain Metastases Sobrevida Mediana SIR 8-10: 31,38 meses SIR 4-7: 7,00 meses Sir 1-3: 2,91 meses Análise Univariada Análise Multivariada Weltman E et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 46: , 2000

7 GPA Graded Prognostic Assessment Sobrevida Mediana GPA 3,5 4: 11,0 meses GPA 3: 6,9 meses GPA 1,5 2,5: 3,8 meses GPA 0 1: 2,6 meses p < Sperduto PW et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 70: , 2008

8 Tratamento das Metástases Cerebrais Sintomático / Inespecífico Corticosteróides Anticonvulsivantes Específico Geral Radioterapia Cerebral Total Quimioterapia Sistêmica / IT Focal Radiocirurgia Neurocirurgia

9 Tratamento das Metástases Cerebrais Sintomático / Inespecífico Corticosteróides Anticonvulsivantes Específico Geral Radioterapia Cerebral Total Quimioterapia Sistêmica / IT Focal Radiocirurgia Neurocirurgia

10 Papel dos Tratamentos Sobrevida Mediana Sem tratamento específico: 1 a 3 meses (morte pelas metástases cerebrais) RCT: 3 a 6 meses RCT + RC / NC: 6 a 9 meses (casos selecionados) Qualidade de Vida

11 Tratamento das Metástases Cerebrais Sintomático / Inespecífico Corticosteróides Anticonvulsivantes Específico Geral Radioterapia Cerebral Total Quimioterapia Sistêmica / IT Focal Radiocirurgia Neurocirurgia

12 Radioterapia Cerebral Total Chao JH et al. Cancer 1954;7: Melhora o performance neurológico Aumenta o tempo de sobrevida Fuller BG et al. IJROBP 1992;23: Aumenta o controle local das lesões tratadas com RC Aumenta controle em geral no SNC Patchel RA et al. New Eng J Med 1990;322: NC + RCT tem os melhores resultados

13 Radioterapia Cerebral Total Dados Positivos Trata todas lesões (macro e microscópicas) Profilaxia do aparecimento de MC (Oat-Cell) Diminui a chance de recidiva pós-nc/rc Maior intervalo livre de doença pós-nc/rc Melhora aguda da condição neurológica Melhora a qualidade da sobrevida Aumenta o tempo de sobrevida

14 Radioterapia Cerebral Total Dados Negativos Queda de cabelo Eritema de pele Duração do tratamento Neurotoxicidade tardia Piora da memória recente Piora do raciocínio Risco de demência

15 Radioterapia Cerebral Total Fatores para Neurotoxicidade Performance neurocognitivo prévio Diabetes, arteriosclerose, etc. Dano neurológico pela doença Dano neurológico pelas metástases Dano neurológico pela quimioterapia Dose total / Tamanho da fração RCT Variáveis psicológicas e afetivas

16 Radioterapia Cerebral Total Impacto na Qualidade de Vida Queda de cabelo Melhora neurológica aguda Desmame de corticosteróides Sequelas neurológicas

17 RCT após Cirurgia de Metástase Única Patchell RA et al. JAMA 280: , 1998.

18 Radioterapia Cerebral Total Novas Possibilidades Técnicas Rapid Arc VMAT

19 Tratamento das Metástases Cerebrais Sintomático / Inespecífico Corticosteróides Anticonvulsivantes Específico Geral Radioterapia Cerebral Total Quimioterapia Sistêmica / IT Focal Radiocirurgia Neurocirurgia

20 Estudo fase II Escolha do tratamento guiada pelos sintomas e situação clínica global Moscetti L et al. Cancer 109(2):274-81, 2007

21 Quimioterapia Inicial em Pacientes com Tumores de Pulmão Não de Células Pequenas Sobrevida Global em 3 anos Sobrevida Livre de Progressão Quimioterapia inicial com esquemas baseados em platina pode ser apropriado em pacientes assintomáticos Nesses casos o momento e o papel da RCT são controversos Conduta indefinida (falta de estudos fase III) Moscetti L et al. Cancer 109(2):274-81, 2007

22 Tratamento das Metástases Cerebrais Sintomático / Inespecífico Corticosteróides Anticonvulsivantes Específico Geral Radioterapia Cerebral Total Quimioterapia Sistêmica / IT Focal Radiocirurgia Neurocirurgia

23 Tratamento Focal das Metástases Cerebrais Indicação dos tratamentos focais Neurocirurgia X Radiocirurgia Estadiamento das metástases cerebrais RDT cerebral total + Radiocirurgia Radiocirurgia substituindo RCT

24 Tratamento Focal das Metástases Cerebrais Indicação dos tratamentos focais Neurocirurgia X Radiocirurgia Estadiamento das metástases cerebrais RDT cerebral total + Radiocirurgia Radiocirurgia substituindo RCT

25 Tratamento Focal das Metástases Cerebrais Indicação (Radiocirurgia e/ou Neurocirurgia) 50% dos casos com lesão isolada ao diagnóstico (13% > lesões à necropsia) 20% com 2 ou 3 lesões (34% outras) 30% com > 4 lesões (100% outras) 70% são candidatos a tratamento focal

26 Tratamento Focal das Metástases Cerebrais Contra-indicações Performance clínico muito ruim Doença sistêmica galopante Grande número de lesões (> 3 / > 5 / > X?) Prognóstico Desfavorável

27 Tratamento Focal das Metástases Cerebrais Indicação dos tratamentos focais Neurocirurgia X Radiocirurgia Estadiamento das metástases cerebrais RDT cerebral total + Radiocirurgia Radiocirurgia substituindo RCT

28 Radiocirurgia X Neurocirurgia A Favor da Neurocirurgia Material para diagnóstico histológico Melhora clínica imediata Socorre urgências neurológicas Trata lesões c/ > 4 cm de diâmetro Não há radiorresistência Controla 90% das lesões (+ RCT)

29 Neurocirurgia Carcinoma Epidermóide Grau II de Pulmão

30 Radiocirurgia X Neurocirurgia A Favor da Radiocirurgia Procedimento não invasivo Pode tratar múltiplas lesões Qualquer localização Menor custo Possibilidade de Repetição Controla 76% a 95% das lesões

31 Radiocirurgia Radioterapia para lesões intracraniana com < 4 cm Dose única e elevada Localização estereotáxica Alta Precisão

32 Radiocirurgia Resultados Clínicos Pré-RC 5 meses após 29 meses após Metástase Cerebral de Melanoma Maligno

33 Radiocirurgia Controle Local da Metástase Cerebral Subgrupo n SLP em 1 ano (IC 95%) < 1,0 cm diâmetro % (85% - 95%) 1,1 cm 2,0 cm % (73% - 90%) 2,1 cm 3,0 cm 85 69% (53% - 81%) > 3,0 cm 24 37% (10% - 66%) 18,0 Gy % (82% - 92%) 15,0 Gy 17,9 Gy % (64% - 83%) < 15,0 Gy 17 29% (5% - 59%) Goodman KA & Sneed PK, Dados da UCSF,, 2001

34 Radiocirurgia Controle Local da Metástase Cerebral Goodman KA et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 56: , 146, 2001

35 Radiocirurgia Tratamento de Múltiplas Lesões

36 Tratamento Focal das Metástases Cerebrais Indicação dos tratamentos focais Neurocirurgia X Radiocirurgia Estadiamento das metástases cerebrais RDT cerebral total + Radiocirurgia Radiocirurgia substituindo RCT

37 Objetivo: Selecionar um grupo de pacientes com metástases cerebrais tratados com radiocirurgia nos quais a expectativa de sobrevida seja inferior a 6 meses. Weltman E et al. IJROBP 51: , 2001

38 Sobrevida após Radiocirurgia Weltman E et al. IJROBP 51: , 2001

39 Sobrevida após a Radiocirurgia Sobrevida SIR Mediana [95% I.C.] 6 meses (D.P.) 12 meses (D.P.) 24 meses (D.P.) 0 5 4,52 m. [2,82; 5,84] 35,6% (6,6%) 6,7% (3,7%) 0% ,26 m. [8,72; 14,59] 76,2% (6,6%) 45,2% (7,7%) 16,3% (6,0%) Weltman E et al. IJROBP 51: , 2001

40 Conclusão Pacientes com metástases cerebrais e SIR de 5 ou menos têm uma perspectiva de sobrevida inferior a 6 meses após a radiocirurgia. Assim sendo, este procedimento pode não trazer benefício para eles. Weltman E et al. IJROBP 51: , 2001

41 Tratamento Focal das Metástases Cerebrais Indicação dos tratamentos focais Neurocirurgia X Radiocirurgia Estadiamento das metástases cerebrais RDT cerebral total + Radiocirurgia Radiocirurgia substituindo RCT

42 Grupo Controle Estudo RPA RCT RCT + RC p I 7,1 m. 16,1 m. < 0,05 II 4,2 m. 10,3 m. < 0,05 III 2,3 m. 8,7 m. < 0,05 Sangavi S et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57:426-34, 2001

43 Estudo aleatorizado entre 01/96 e 06/ pacientes de 34 instituições 331 avaliáveis: RCT + RC: 164 / RCT: 167 Doses de Irradiação RCT: 2,5 Gy X 15 = 37,5 Gy RC: Diâmetro Tumor Dose < 2 cm 24 Gy 2,1 3,0 cm 18 Gy 3,1 4,0 cm 15 Gy Andrews DW et al. Lancet 363: , 2004

44 Conclusões RTOG 9508 A qualidade de vida melhorou em todos os pacientes (1 a 3 lesões) A sobrevida global melhorou nos pacientes com: Lesão metastática única ou Lesões maiores que 2 cm ou Histologia favorável ou RPA Grupo I Andrews DW et al. Lancet 363: , 2004

45 RC para mais de 4 lesões 205 pacientes: 4-8 lesões (Média: 5) RC isolada 17% RC + WBRT Eletiva Pós-recidiva Sobrevida mediana 83% 46% 38% 8 meses Controle local 1 ano 71% Tempo para progressão SNC 9 meses Bhatnagar A et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 64: , 2006.

46 RC para mais de 4 lesões Sobrevida Mediana Controle WBRT Isolada (Qualquer número de lesões) Presente Estudo (RC + WBRT) RPA I 7,1 meses 18 meses RPA II 4,2 meses 9 meses RPA III 2,3 meses 3 meses Bhatnagar A et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 64: , 2006.

47 Tratamento Focal das Metástases Cerebrais Indicação dos tratamentos focais Neurocirurgia X Radiocirurgia Estadiamento das metástases cerebrais RDT cerebral total + Radiocirurgia Radiocirurgia substituindo RCT

48 Estudo multicêntrico retrospectivo 569 pacientes analisados Até três lesões Estadiamento RPA / RTOG Inicial: RCT + RC X RC Conclusão: Omissão da radioterapia cerebral total inicial não comprometeu a sobrevida. Sneed PK et al. IJROBP 53: , 2002

49 Estudo prospectivo; fase II 31 pacientes analisados 1 a 3 lesões em SNC Controle SNC em 3 e 6 meses Conclusão: Omissão da radioterapia cerebral total inicial aumentou o risco de falha no SNC. Manon R et al. JCO 23: , 2005

50 Estudo prospectivo aleatorizado 132 pacientes analisados Controle SNC e sobrevida Aoyama H et al. JAMA 295: , 2006

51 Sobrevida igual Controle no SNC foi pior, tanto local como à distância Aoyama H et al. JAMA 295: , 2006

52 Medicina Baseada em Evidências Comparado com RCT isolada em 1 4 lesões RC Melhora controle local RC Melhora qualidade de vida Comparado com RCT isolada em 1 lesão, RC RC Aumenta tempo de sobrevida RC sem RCT não altera tempo de sobrevida, mas diminui o controle global em SNC RC não piora o performance neurológico Mehta M et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 63:37-46, 2005.

53 Concluindo...

54 Weltman E & Brandt RA Einstein 6(2 Pt 2):89-91, 2008

55 Weltman E & Brandt RA Einstein 6(2 Pt 2):89-91, 2008

56 Obrigado! HIAE FMUSP

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