Manejo da Doença Metastática em Coluna Indicações da radioterapia

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Irene Gonçalves Paixão
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1 Manejo da Doença Metastática em Coluna Indicações da radioterapia

2 Metástases Ósseas 40% dos pacientes com câncer podem desenvolver metástases na coluna vertebral (Wong, 1990) Até 20% dos pacientes com metástases podem desenvolver compressão medular (Siegal, 1989) Metástases ósseas são freqüentes em pacientes com tumores sólidos Sítios mais freqüentes: coluna (lombar > torácica) > pelve > costelas > fêmur > crânio RDT convencional promove melhora da dor em 60-90% dos casos (completa em1/3) Controle local radiológico de apenas 20-30% em 1 ano - com doses normalmente paliativas e fracionamentos convencionais Maranzano et al. IJROBP 1995 Lutz et al. - IJROBP 2011

3 Qual a dose eficaz para Paliação? Estudos randomizados e meta análises foram realizados na tentativa de determinar o fracionamento ótimo na paliação de metástases dolorosas 25 estudos randomizados 5600 pacientes aproximadamente Sem diferença estatística entre fração única ou múltiplas para taxa de resposta a dor 12 estudos reportaram retratamento: Maior número de retratamentos no grupo de fração única Desde 2003, três estudos de meta análise concluíram que o alívio da dor é similar para regimes de fração única ou múltiplas de radioterapia Wu JS, et al: IJROBP 2003 Sze WM, et al. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2003 Chow E, et al. J Clin Oncol 2007

4 Resposta à Dor Chow E et al: Clin Oncology, 2012

5 Retratamento Chow E et al: Clin Oncology, 2012

$Compressão Medular Chow E et al: Clin Oncology, 2012 Radioterapia Multifracionada pode ser benéfica Dutch bone metastasis study. (Radiother Oncol 1999) Bone Pain Trial Working Party.$

6 Compressão Medular Chow E et al: Clin Oncology, 2012 Radioterapia Multifracionada pode ser benéfica Dutch bone metastasis study. (Radiother Oncol 1999) Bone Pain Trial Working Party. (Radiother Oncol 1999) Price P et al. Radiother Oncol 1986 Entretanto, um estudo recente sugere que para pacientes com pequena expectativa de vida, dose única é suficiente e com pouca toxicidade Maranzano E, Trippa F, et al. Radiother Oncol 20009

7 Fratura Patológica Chow E et al: Clin Oncology, 2012

8 Cirurgia nem sempre possível Rt standard não é suficiente Necessário alternativas Patchell RA et al: Lancet 2005

9 História da SBRT Segue a história bem sucedida da SRS intracraniana 1992 Stockholm body frame 1993 relato de SBRT para coluna 1995 publicações em Fígado e Pulmão 2004 Trial prospectivo para Pulmão - Novo standard para pacientes inoperáveis - Estudos em andamento para pacientes operáveis

10 Implementação de SBRT por ano Implementação acumulada de SBRT para os sítios mais comuns Pan H, et al: Cancer Oct 2011

11 Alternativas Técnicas

12 Imobilizadores - IGRT

13 IGRT Exact Track BL

14 Planejamento

15 Cerv Thor 6 ical acic Lum bar GTV Involvement ISRC GTV Anatomic Classification ISRC Bony CTV Recommendation Any portion of the vertebral body 1 1 Lateralized within the vertebral body 1 1,2 Diffusely involves the vertebral body 1 1,2,6 GTV involves vertebral body and unilateral pedicle 1,2 1,2,3 GTV involves vertebral body and bilateral pedicles/transverse processes 3 2,3,4 GTV involves unilateral pedicle 2 2, 3 +/- 1 GTV involves unilateral lamina 3 2,3,4 GTV involves spinous process 4 3,4,5 Cox B C et al: IJROBP, Aug 2012

16 Guidelines

17 Logistic regression model para mielopatia actínica Sahgal A et al: IJROBP 2012

18 Evidência da SRS na Literatura Quais os resultados clínicos das indicações atuais de SRS para lesões metastáticas na coluna? Independente da tecnologia empregada os resultados relatados são consistentes % dos pacientes relatam melhora efetiva da dor 75-92% dos pacientes com melhora dos sintomas neurológicos progressivos

19 Séries Selecionadas de SBRT para Coluna

20 93 pacientes com 103 lesões tratados com radiocirurgia no MSKCC de 2003 a 2006 Todos sem cirurgia ou radioterapia prévia Planejamento com RM ou mielografia Tratados em AL 6/15 MV com 7 a 9 campos (IMRT) IGRT com infra-vermelho, portais e Conebeam PTV = CTV + 2 mm Doses entre Gy no PTV, medula até Gy Yamada Y et al: IJROBP, 2008

21 Yamada Y et al: IJROBP, 2008 Mais acentuado em tumor radioresistente: RCC Greco et al: IJROBP, 2011

22 Rose OS et al: JCO, 2009

23 SBRT Indicações - Controle Local e alívio da dor Situações Clínicas - Tratamento primário - Pacientes clinicamente inoperáveis - Adjuvante pós cirurgia - Lesões inacessíveis à cirurgia - Re-irradiação SBRT Aguardar resultados do estudo Fase III RTOG Gy/1 (ou 10/1) vs - 16 Gy/1 (ou 18 Gy/1) Para alívio da dor

24 RTOG Estudo Fase II/III de IGRT/SBRT para Metástases localizadas na coluna Componente Fase II 43 pac tratados com SBRT 16 Gy (dose única) Abstract ASTRO 2011 Componente Fase III 240 pac randomizados para 16 Gy (SBRT dose única ) vs 8 Gy RTC (dose única) Medula delimitada pela fusão com RM Limitardose de 10 Gy a < 10% do volume da medula (ao nível do alvo mm sup-inf) 10 Gy para um vol max de 0,35 cc 90% coberto pela isodose de prescrição

25 Qual a evidência? Radioterapia Convencional 03 estudos randomizados 04 estudos prospectivos > 40 dados não prospectivos incluindo > 5000 pacientes na literatura Radioterapia estereotáxica > 40 relatos de instituições Ausência de dados randomizados até o momento (RTO 0631)

26 Associada a Redução de Fratura e Fixação Pacientes com fraturas patológicas compressivas dolorosas requerem ambos: um procedimento para estabilização e irradiação Controle Mecânico da dor Controle Tumoral A associação de fixação da fratura seguido por radiocirurgia permite atingir os dois objetivos

Moulding HD et al: J Neurosurg, 2010 Planejamento RDT com RM e mielografia GTV definido como tumor pré-operatório, exceto a porção intra-dural ressecada na cirurgia CTV definido como região da

27 Moulding HD et al: J Neurosurg, 2010 Planejamento RDT com RM e mielografia GTV definido como tumor pré-operatório, exceto a porção intra-dural ressecada na cirurgia CTV definido como região da vértebra que contem o GTV ou parte dele (corpo, pedículo ou lâmina posterior) PTV = CTV + 2 mm, exceto sobre o canal medular Dose prescrita de Gy (medula até 14 Gy) Dosimetria não foi corrigida pela presença de artefatos

28 RT de resgate para coluna Controle local para metástases em coluna após RT convencional é 20-60% Duração do controle dos sintomas após RTConv fracionada para coluna é baixo (med 2,5 3 meses Patchell e Maranzano) Terapia sistêmica é geralmente pouco eficaz Recidivas são frequentemente muito sintomáticas Cirurgia de resgate pode ser mórbida e as taxas de recidivas altas sem terapia adjuvante

29 RT de resgate para coluna Dados em animais sugerem que a reirradiação da ME é factível Reparo significativo da RT anterior pode ocorrer Dose dependente Volume dependente Time dependente (6-12 m) Poucos dados clínicos Reirradiar = paliação efetiva Risco de mielite é baixo SRS (dose única ou hipofr)é segura após falha por RT Conv

30 Recomendações Planejamento e tratamento cuidadosos Delineamento acurado da ME (mielograma) Intervalo mínimo de 6 meses entre ttos Dmax na ME deve ser < Gy/3 fr, Gy/1 fr. Abordagem multidisciplinar e discussão detalhada com o paciente sobre complicações em potencial

Lutz S et al: IJROBP, Vol 79, N 4, pp 965-976, 2011 Radioterapia é o principal tratamento para metástases ósseas dolorosas não complicadas são eficazes para controle álgico com mínimos efeitos

31 Lutz S et al: IJROBP, Vol 79, N 4, pp , 2011 Radioterapia é o principal tratamento para metástases ósseas dolorosas não complicadas são eficazes para controle álgico com mínimos efeitos colaterais Cursos protraídos menor incidência de reirradiações Tratamentos com fração única são mais convenientes para pacientes e cuidadores Reirradiação parece ser seguro, efetivo e menos comum em pacientes com baixa expectativa de vida

32 Bifosfonados não eliminam a necessidade de RT para sítios dolorosos Radionuclídeos muitos sítios acometidos por metástases blásticas dolorosas campos muito grandes para serem tratados com segurança com RT RT de hemicorpo opção para pacientes sem acesso a tratamento com radionuclídeos Quando radionuclídeos são clinicamente contraindicados Cifoplastia ou vertebroplastia metástases líticas na coluna casos de instabilidade para os quais a cirurgia não é viável ou indicada não eliminam a necessidade de EBRT Lutz S et al: IJROBP, Vol 79, N 4, pp , 2011

SBRT : para pacientes com tumores novos ou recorrentes na coluna ou regiões para espinhais reservada para pacientes que se encaixem em específicos critérios de inclusão e

33 SBRT : para pacientes com tumores novos ou recorrentes na coluna ou regiões para espinhais reservada para pacientes que se encaixem em específicos critérios de inclusão e exclusão que sejam tratados em centros com treinamento e experiência suficientes Preferencialmente dentro de um estudo clínico Lutz S et al: IJROBP, Vol 79, N 4, pp , 2011

34 SRS para Coluna Recomendações Atuais SRS é segura e efetiva, com resposta sintomática e controle local duradouros independente da histologia (radioresistente) ou RT fracionada prévia Descompressão cirúrgica e RT pós-op é recomendado para compressão medular ou instabilidade medular para pacientes selecionados com bom KPS e boa expectativa de vida SRS deve ser considerada no lugar de RTC para o tratamento de metástases em coluna em: - Doença oligometastática e/ou - Histologia radioresistente Radiosensíveis: Próstata, HN (CEC), SCLC, Ovário, mama Radioresistentes: GI, NSLC, RCC, Melanoma, Sarcoma, Tiróide, Adenóide cístico, primário oculto

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