Indicações e passo-a-passo para realização de SBRT

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1 Indicações e passo-a-passo para realização de SBRT Heloisa de Andrade Carvalho

2 SBRT O que é? Porquê? Para quê? Passo-a-passo

3 SBRT O que é?

4 Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) Stereotactic Ablative Radiotherapy (SABR) (Radioterapia estereotática Corporal ou Ablativa ou Extracraniana ou Radiocirurgia extracraniana ) Hipofracionada Sem repopulação Alta precisão Gradiente de dose GUIADA por IMAGEM

5 SBRT Porquê?

6 Doses mínimas para controle tumoral (carcinomas) Doença microscópica: 50 Gy 1 cm: 60 Gy 3 cm: Gy > 3cm: 100 Gy! Tratamentos: Doses máximas: 70 Gy (80 Gy) Martel et al, Lung Cancer1999

7 Porque simplesmente não se aumenta a dose?

8 Taxa Terapêutica Controle Tumoral X Preservação Tecidos Normais Custo Benefício

9 Estratégias de escalonamento de dose Braquiterapia Radiossensibilizantes / protetores Tratamentos combinados Fracionamentos alterados Técnicas de RT

10 Escalonamento de dose 3D ( 10% dose) IMRT IGRT/4D Gating Breath-holding Tumor tracking SBRT / SABR (PET) Margens Volumes Irradiados

11 Princípios SBRT / SABR Alta dose / fração Poucas frações Baseada 3D Movimento IGRT ( image-guided RT) Controle Tumoral Taxa terapêutica Preservação tecidos normais

12 SBRT / SABR Radiocirurgia Estereotática Craniana (SRS) Radioterapia Estereotática Corporal / Extracraniana (SBRT) Leksell, 1951 Blomgren et al, 1995 Baumann et al, 2006

13 SBRT Para quê?

14 Indicações Tratamento curativo Câncer de pulmão Outros tumores primários Tratamento paliativo Metástases (Oligometástases)

15 SABR / SBRT Câncer de Pulmão O início... Uematsu et al, 2000 Nagata et al, 2001 Shiomi et al, 2001 Takai et al,

16 SABR / SBRT Câncer de Pulmão Créditos também para... Wuhr et al, 2000 Wahlers et al, 2000 Hu et al, 2000 Timmerman et al, RTOG 0236 (fase I/II)

17 Câncer de Pulmão Células Não Pequenas Estádios I e II (N0)

18 Câncer de Pulmão Células Não Pequenas Estádios I e II (N0) Tratamento: cirurgia 60 a 80% sobrevida 5 anos Cura Pacientes inoperáveis / recusam: RT exclusiva 10 a 30% sobrevida 5anos 10 a 40% óbitos por outras causas

19 Câncer de pulmão CNP Radioterapia radical Estádios I e II Clinicamente inoperáveis Recusa cirurgia

20 SABR / SBRT for CPCNP Número total de pacientes: Gy / 1 fr a 70 Gy / 10 fr 45 Gy ou Gy / 3fr 48 Gy / 4 fr Gy / 5 fr BED = 37,5 a 212,2 Gy 10 Controle local: 90% Chi et al, RO2010

21 SABR / SBRT Fatores relacionados à evolução Tamanho tumor Dose RT Chi et al, RO2010

22 SABR / SBRT Toxicidade tardia Pneumonite / fibrose Dor torácica Fratura de costelas Estenose brônquica Neuropatia plexo braquial Esofagite / ulceração Dermatite Fístula traqueo-esofágica Hemorragia maciça Falência cardíaca 8% grau 2 Localização do tumor (Central: 10 27%) Dose / fracionamento Tamanho do tumor Chi et al, RO2010

23 Complicações grau Proporção sem toxicidade (%) Localização Central Periférica Timmerman R J Clin Oncol Tempo (meses)

24 RTOG 0236 periféricos 3 frações de 20 Gy RTOG 0813 central 5 frações de 10 Gy RTOG 0915 periféricos 1 x 34 Gy 4 x 12 Gy

25 SABR / SBRT NCCN guidelines(2012): RTOG Clinicamente inoperáveis T1 / T2 (< 5 cm) Periférico / Central (BED 100 Gy 10 ) RT radical definitiva ou SABR ± quimioterapia

26 SABR / SBRT -Câncer de pulmão Experiência HSL Maio 2007 a Abril pacientes CPCNP Estádios I ou II (< 5cm) Idade mediana: 81 anos (55 a 96) Homens: 10 ECOG 2 Adenocarcinoma: 73,7% 3 x 15 a 20 Gy ou 5 x 10 Gy Período: 8 a 16 dias

27 SABR / SBRT Experiência HSL Seguimento mediano = 25,3 meses (12 a 47) Resposta completa: 3 Controle local: 95% Óbitos: 2 (com controle local) Toxicidade severa : Fratura de costela: 1(assintomática) Pneumonite G3: 1

28 Pré 66 anos CEC T1N0M0 Pós 3 x 15 Gy 5 a 12 Mar ano

29 Jan 29, x 15 Gy Mar 16, 2010 Cortesia: Dr. Carlos E. V. Abreu -HSL

30 78 anos CEC T1N0M0 Pré Pós 7 meses

31 SABR / SBRT Experiência ICESP 11 pacientes...

32 SABR / SBRT Protocolos fase III CPCNP estádios I e II Pacientes operáveis! Cirurgia vs SABR / SBRT

33 Oligometástases Ósseas /coluna Hepáticas, pulmonares, outras Dose única / Hipofracionamento Taxa de cura elevada: 90% Toxicidade limitada: < 10% (G3 e sem G4) Tratamento não invasivo / ambulatorial Múltiplos tratamentos ( Sobrevida livre de doença)

34 SABR / SBRT Coluna Lombar Coluna Torácica

35 SABR / SBRT Ilíaco Lesão hepática (PET/CT)

36 SBRT Passo-a-passo Agradecimentos:Wellington Neves, Elizabeth Canhoto, Fernando Saraiva, Gabriela Siqueira, Rafael Ugino, Carlos Vita Abreu.

37 Fixação

38 Fixação

39 Fixação Simulação

40 Fixação Simulação

41

42

43

44 Tomografia de Planejamento Cortes 3 mm Estudo de movimento TC 4D Campos não coplanares Margens longitudinais amplas Ex: Tórax incluir todo o crânio / abdômen

45 Estudo de Movimento

46

47 Gating

48 Gating

49 4D Tumor tracking

50 Tumor tracking Fiduciais (pneumotórax)

51 Definição do alvo

52 Definição Órgãos em risco

53 Planejamento

54 Tratamento

55 IGRT ( Image-guided RT )

56 IGRT

57 IGRT

58 IGRT

59 IGRT

60 Tratamento

61 SBRT Delimitação precisa do alvo Quantificação volumes irradiados Incluem movimentação Fracionamentos alternativos (hipo) Doses TOXICIDADE [Sobrevida semelhante]

62 Número de pacientes SBRT no HSL Sítios de tratamento 74 pacientes

63 SBRT Técnico Engenheiro Físico Paciente Médico Enfermagem Psicologia Serviço social Nutrição

64

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