FRATURAS TORACO-LOMBARES POR OSTEOPOROSE VERTEBROPLASTIA. Simone Tortato

Transcrição

1 FRATURAS TORACO-LOMBARES POR OSTEOPOROSE VERTEBROPLASTIA Simone Tortato

2 OSTEOPOROSE n Distúrbio osteometabólico mais comum, caracterizado pela diminuição da densidade mineral óssea, sendo que as principais manifestações são as fraturas de fêmur, punho e vértebras

3 OSTEOPOROSE n Acomete 30% das mulheres > 65 anos n Pode ser primária ou secundária n A coluna vertebral é a região mais afetada, com fraturas por compressão dos corpos vertebrais n 50% das fraturas localizam-se na coluna torácica

4 OSTEOPOROSE n Prevenção é o melhor tratamento n Terapia farmacológica - suplemento de Ca - vitamina D - reposição hormonal com estrógenos - calcitonina - bifosfonados

5 FRATURAS TORACO- LOMBARES

6 INTRODUÇÃO n fraturas toraco-lombares por osteoporose ocorrem anualmente nos EUA n Definidas como redução de pelo menos 20% ou 4 mm da altura do corpo vertebral n Fraturas por compressão podem ocorrer espontaneamente ou após microtrauma

7 INTRODUÇÃO n Costumam se apresentar de forma subclínica, e progridem gradualmente n Entretanto, alguns pacientes podem desenvolver dor aguda severa e incapacitante n A dor é secundária ao 1) colapso progressivo; 2) alteração da cinemática e c o n s e q ü e n t e d e f o r m i d a d e e / o u 3 ) pseudoartrose

8 INTRODUÇÃO n Em 85% dos casos o tratamento com analgésicos e colete é efetivo n Duração de 2 a 12 semanas n Em alguns casos opióides são necessários para alívio da dor n Casos mais severos indicam necessidade de tratamento mais agressivo

9 TRATAMENTO n CONSERVADOR: de escolha na grande maioria das fraturas - não corrige deformidade - AINE s são pouco tolerados nos pacientes idosos - colete é aceito por poucos devido ao desconforto torácico - repouso piora a condição óssea e predispõe a eventos tromboembólicos

10 TRATAMENTO n CIRÚRGICO: tem o objetivo de restaurar a anatomia e preservar a função, além do alívio da dor n O tratamento ideal combateria a dor, corrigiria as deformidades e respeitaria o risco cirúrgico que os pacientes idosos geralmente apresentam

11 TRATAMENTO CIRÚRGICO n As técnicas minimamente invasivas atualmente oferecem resultados promissores n VERTEBROPLASTIA n CIFOPLASTIA

12 VERTEBROPLASTIA

13 HISTÓRIA n 1960: Charnley introduziu o uso do polimetilmetacrilato (PMMA) para cirurgias do quadril n 1969: Vidal, na França, usou PMMA para estabilizar fraturas patológicas após ressecção de tumores ósseos n 1984: Deramond fez o primeiro uso percutâneo de PMMA para reforço vertebral em paciente com hemangioma cervical doloroso

14 HISTÓRIA n 1987: publicado o novo método. A partir daí começou a difundir-se pela Europa para tratamento de fraturas vertebrais secundárias à osteoporose, metástases e mieloma múltiplo n 1993: primeiro procedimento realizado com sucesso nos EUA, na Virgínia

15 VERTEBROPLASTIA n Consiste na injeção percutânea de PMMA junto ao corpo vertebral fraturado com auxílio da radioscopia n Objetivos principais: alívio da dor e prevenção do colapso vertebral. Não corrige deformidade n Técnica rápida e segura para cirurgiões bem treinados sob visão direta

16 VERTEBROPLASTIA - INDICAÇÕES n Indicações: - Fraturas osteoporóticas por compressão há mais de 2 semanas nos segmentos cervical, torácico ou lombar, causando dor moderada/severa resistente ao tratamento conservador - Hemangioma vertebral doloroso

17 VERTEBROPLASTIA: INDICAÇÕES - Metástase vertebral dolorosa ou MM, com ou sem terapia adjuvante - Osteonecrose vertebral - Reforço de corpo vertebral após cirurgia de estabilização

18 VERTEBROPLASTIA: CONTRA - INDICAÇÕES n Contra-indicações: - Envolvimento da cortical posterior do corpo vertebral por fratura ou lesão - Envolvimento severo do canal vertebral - Colapso vertebral total - Infecção ativa da coluna vertebral ou paravertebral (discite/osteomielite/sepse)

19 VERTEBROPLASTIA: CONTRA - INDICAÇÕES - Fratura > 1 ano - Fratura consolidada indolor ou responsiva ao tratamento conservador - Vértebra plana - Gravidez - Coagulopatia grave

20 TÉCNICA CIRÚRGICA n Paciente em decúbito ventral horizontal em mesa radiolucente, com coxins axilares e no ilíaco n Técnica transpedicular (lombar) e extrapedicular (torácica)

21 TÉCNICA CIRÚRGICA Técnica transpedicular

22 TÉCNICA CIRÚRGICA Técnica extrapedicular

23 TÉCNICA CIRÚRGICA n Colocação de fio guia na linha média da coluna e marcação com caneta

24 TÉCNICA CIRÚRGICA n Linha transversa passando pela apófise espinhosa e pedículo n Linha paralela a 8-10 cm da linha média inicial n Colocação de fio guia sob radioscopia no AP em ângulo de 45 a 60. Se bem posicionado, avançar até 70% do corpo vertebral sob radioscopia P

25 TÉCNICA CIRÚRGICA n Para evitar extravasamento do cimento injeta-se material de contraste líquido pela cânula para mostrar sua posição n Em seguida, são injetados de 2 a 5ml de cimento ortopédico

26 TÉCNICA CIRÚRGICA Fratura do corpo vertebral Fio guia Resultado após injeção do cimento

27 TÉCNICA CIRÚRGICA Injeção do cimento, após posicionamento bipedicular

28 TÉCNICA CIRÚRGICA Rx AP de coluna lombar com bom preenchimento bipedicular. Rx P da mesma vértebra.

29 TÉCNICA CIRÚRGICA n A técnica cirúrgica para a VP torácica é semelhante à técnica lombar, diferindo apenas na distância da linha paralela à linha vertical, que é de 2 a 2,5cm lateralmente, e no ângulo de introdução do fio guia, que é entre 20 e 30

30 TÉCNICA CIRÚRGICA Vertebroplastia lombar e torácica em diferentes níveis.

31 PO IMEDIATO n Após o procedimento, permanecer cerca de 20 minutos sem mover-se, e depois é transferido para a REPAE, devendo ficar em repouso absoluto (decúbito dorsal) por 3 horas n Alta hospitalar após 6 a 12 horas, com imobilização externa por 1 semana n Retomar gradativamente às atividades regulares a partir do segundo dia PO

32 RESULTADOS n Eficácia em > 80% dos casos no alívio da dor em até 72h PO n As deformidade não são corrigidas, mas a VP previne o aumento do colapso vertebral n O índice de complicações varia entre 1 e 3% nos casos secundários à osteoporose; e entre 7 e 10% nas neoplasias

33 RESULTADOS n Complicações são incomuns, sendo as decorrentes do extravasamento do PMMA para o canal medular e adjacências as mais freqüentes Extravasamento do cimento

34 RESULTADOS n Complicações menos comuns: hipotensão, embolia pulmonar, embolia cerebral pelo PMMA, SARA, toxicidade pelo PMMA n A taxa de extravasamento é maior nos hemangiomas e nas metástases

35 RESULTADOS n Cyteval et al.(1999): PMMA extravertebral em 8 de 20 pacientes tratados com VP - cimento dentro do disco (5) - canal medular (2) - plexo venoso lombar (1) n Nenhum paciente evoluiu com sintomas

36 RESULTADOS n Grados et al. (2000) tiveram 25 pacientes com seguimento mínimo de 2 anos após VP - Com 1 mês PO a escala de dor de caiu de 80 para 37 - Com 48 meses PO o escore caiu para 34

37 CIFOPLASTIA

38 CIFOPLASTIA n A cifoplastia é uma técnica recente, minimamente invasiva, que utiliza um balão expansor via transpedicular para restaurar a altura vertebral n Usada para alívio da dor, restauração da altura do corpo vertebral e redução da cifose causada pelo acunhamento

39 INDICAÇÕES n O primeiro relato da técnica foi em 2000 n As indicações ainda não são claras n Fraturas ocorridas entre 4 e 6 semanas com até 50% de perda da altura do corpo n Em casos de osteoporose induzida por corticóide o tempo decorrido pode ser de até 6 meses n As contra-indicações são semelhantes às da vertebroplastia

40 TÉCNICA CIRÚRGICA n O posicionamento é semelhante ao da vertebroplastia n Um pequeno balão é insuflado para restaurar a altura do corpo vertebral colabado n Depois de criada uma cavidade no interior do corpo o balão é desinsuflado e retirado n A novo espaço é então preenchido com cimento, sob baixa pressão

41 TÉCNICA CIRÚRGICA Instrumentação necessária para a realização da cifoplastia.

42 TÉCNICA CIRÚRGICA Fratura do corpo vertebral Balonete insuflado Restaurada altura vertebral após injeção de cimento na cavidade

43 TÉCNICA CIRÚRGICA Fratura compressão de L1 submetida a cifoplastia. Radioscopia após injeção do cimento. Restaurada altura vertebral.

44 TÉCNICA CIRÚRGICA Correção da deformidade do corpo da vértebra com cifoplastia.

45 RESULTADOS n Garfin and Reilly (2002) em estudo multicêntrico relataram 2194 fraturas vertebrais por osteoporose, 1439 tratadas com cifoplastia entre 1998 e 2000 n 90% teve alívio da dor com 2 semanas PO n 4 complicações neurológicas foram observadas, todos entre os primeiros 5 procedimentos realizados n Provável erro de técnica do cirurgião

46 RESULTADOS n Phillips et al.(2001) publicaram série de 40 pacientes tratados com cifoplastia n A maior vantagem do procedimento seria sua capacidade em reduzir a cifose n A taxa de complicações parece ser menor do que a VP isolada, provavelmente devido a menor pressão necessária para injeção do cimento

47 RESUMO n A maioria das fraturas tóraco-lombares por osteoporose são tratadas de modo conservador n Casos específicos requerem procedimentos cirúrgicos n Recentes técnicas minimamente invasivas com ótimos resultados, poucas complicações

48 RESUMO n As indicações de vertebroplastia / cifoplastia ainda não foram bem estabelecidas n As análises iniciais mostram resultados animadores e poucas complicações n A VP não corrige a altura vertebral, somente evita a progressão do colapso, além do alívio da dor

49 RESUMO n A cifoplastia, além disso, corrige as deformidades e parece cursar com menos complicações. É mais recente e com custo mais elevado n Estudos com resultados clínicos a longo prazo ainda serão publicados, mas resultados atuais já evidenciam avanços importantes no tratamento dessas fraturas

50 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS n Campbell s Operative Orthopaedics 10th n Advances in Spinal Fusion - Molecular Science, Biomechanics and Clinical Management, 2004 n Progress in Neurological Surgery - Advances in Spinal Stabilization, vol. 16 n Image-Guided Spine Interventions, 2003 n Fractures of the Cervical, thoracic and lumbar spine, 2002 n Neil A. Manson and Frank M. Phillips. Minimally Invasive Techniques for the Treatment of Osteoporotic Vertebral Fractures. J Bone Joint Surg Am. 2006;88: n Jeffrey M. Spivak, MD, and Michael G. Johnson, MD. Percutaneous Treatment of Vertebral Body Pathology. J Am Acad Orthop Surg 2005;13:6-17 n Nicolas Gerardo e cols. Vertebroplastia percutânea: uma efetiva técnica cirúrgica minimamente invasiva. Rev Bras Ortop. 2008;43(1/2):15-22 n Nicandro Figueiredo e cols. Vertebroplastia percutânea. Arq Neuropsiquiatr 2003;61(3-A)