Toxicidade tardia da terapia adjuvante: o que não posso esquecer. Maria de Fátima Dias Gaui CETHO

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2 Toxicidade tardia da terapia adjuvante: o que não posso esquecer Maria de Fátima Dias Gaui CETHO

3 Introdução Cerca de 11.7 milhões de sobreviventes de câncer nos EUA em Destes 2.6 milhões ou 22% são mulheres sobreviventes de câncer de mama. Estas pacientes têm risco de recorrência do câncer, surgimento de novo câncer de mama e outros tumores primários e sequelas do tratamento. Os oncologistas devem estar atentos para estas complicações.

4 Introdução A recorrência locoregional é maior em cirurgia conservadora ( 10 a 15%) do que em mastectomia (8%). A incidência de tumor de mama contralateral varia de 0.5 a 1% ao ano. Segunda malignidade pode também estar relacionada a sindromes genéticas como BRCA 1 e 2, Li Fraumeni and Cowden syndromes. Segunda malignidade pode ser decorrente do uso de quimioterápicos assim como radioterapia e hormonioterapia A maioria dos eventos adversos são agudos e temporários. Entretanto alguns tornam se crônicos.

5 Toxicidade tardia da terapia Decorrentes: 1- Cirurgia 2- Quimioterapia e hormonioterapia 3- Radioterapia

6 Toxicidade tardia da terapia Cirurgia Seroma (4 a 14%), diminuição da mobilidade do membro superior, dor em parede torácica, membro superior e axila. São complicações mais agudas. Complicações como erisipela. Em reconstruções: Espasmos musculares, fraqueza, dor e retração da protese. Linfedema: Maior em pacientes submetidas a mastectomia, esvaziamento axilar e radioterapia. Pode ser imediato ou tardio. Quando tardio descartar a possibilidade de recidiva e trombose. Controlada com drenagem linfática e fisioterapia.

7 Toxicidade tardia da Quimioterapia FADIGA Mais prevalente durante a quimioterpia e radioterapia. Entretanto pode persistir por meses ou anos. Estudo relata 30% de fadiga severa e moderada por mais de 2 anos. Outros fatores devem ser descartados como : depressão, anemia e hipotireoidismo. Opções de tratamento: dieta adequada, exercício físico, bom sono, antidepressivos, estimulantes e psicoterapia.

8 Toxicidade tardia da Quimioterapia NEUROPATIA Decorrente de tratamento adjuvante com taxanes e paliativo com cisplatina e inibidores de microtululos (vimblastina e ixabepilone). O dano pode ser irreversível ocasionando neuropatia periférica e perda auditiva. Muitos agentes tem sido utilizados na prevenção (glutamine and acetyl-l-carnitine). Existem relatos de benefício de acumputura na neuropatia assim como gabapentina, antidepressivos e duloxetina.

9 Toxicidade tardia da Quimioterapia CARDIOTOXICIDADE As antraciclinas (doxorrubicina e epirrubicina ), taxanes e trastuzumabe são drogas cardiotóxicas. Pacientes idosos, hipertensos e diabéticos tem maior risco de cardiotoxicidade ao usar estas drogas. Dependente da dose e da associação de drogas. Acima de 450mg/m2 de ADM cerca de 5% desevolvem ICC. No NSABP B31 e N9831 quase 1/3 descontinuou o trastuzumabe. Classe III ou IV de ICC em 4.7%. ICC de ADM tipo I e trastuzumabe tipo II. A função cardíaca deve ser avaliada no início do tratamento e monitorizada durante o tratamento cada 3 meses trastuzumabe e acima de 200mg de doxorrubicina em pacientes de alto risco. Entretanto não existe uma rotina de avaliação cardíaca pós tratamento.. 87% dos pacientes que desenvolveram CHF melhoraram com ] bloqueadores e inibidores de enzima de conversão. Prevenção com dexrazoxane, enalapril etc. Opção de protocolos menos cardiotóxicos.

10 Toxicidade tardia da Quimioterapia MENOPAUSA PRECOCE Amenorreia decorrente da quimioterapia pode ser temporária mas também definitiva. Cerca de 50% de pacientes <40 anos e 20% > 40 anos voltam a menstruar. Mais freqente com alquilantes. Sintomas decorrentes de menopausa precoce são usuais: secura vaginal, diminuição da libido, alterações vasomotoras como fogachos, cefaleia, insonia, irritabilidade e ganho de peso. Reposição hormonal em pacientes com câncer de mama, principalmente RH +, não está indicado. Antidepressivos como venlafaxina, citalopran são recomendados. Atenção a disfunção sexual é necessária. Uso de lubrificantes pode ser útil.

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12 Toxicidade tardia da Quimioterapia INFERTILIDADE E GRAVIDEZ Pacientes jovens se tornam inférteis após a quimioterapia e hormonioterapia (tamoxifeno 15%). Necessitam retardar a gestação por 5 anos com o uso de hormonioterapia. A maioria dos estudos não demonstra aumento de recidiva do câncer de mama com a gestacão. A preservação de óvulos parece ser o método mais eficaz.

13 Toxicidade tardia da Quimioterapia DENSIDADE ÓSSEA e DORES ARTICULARES Alterações na densidade óssea pode ser decorrente diretamente da quimioterapia e ou hormonioterapia (IA) ou da menopausa precoce induzida pelo tratamento. Os pacientes devem realizar densitometria óssea regularmente. A realização de exercícios físicos regulares e abandono do fumo devem ser estimulados. Reposição de calcio e vitamina D quando deficientes. O uso de bifosfonatos orais ou venosos na vigência de osteoporose (>-2.5) ou osteopenia especialmente em pacientes em uso de inibidores de aromatase.

14 Toxicidade tardia da Quimioterapia SEGUNDA MALIGIDADE A incidencia acumulada de Leucemia e mielodisplasia relacionadas ao tratamento com alquilantes e antraciclinas <1%. Apresenta se após um período de latência de 5 a 10 anos. M1 e M2 com alterações cromossomiais em 5 e 7 com pior prognóstico. Pacientes em uso de tamoxifeno devem realizar US transvaginal: aumento do risco de cancer de endométrio. Os oncologistas devem estar atentos a sintomatologia relacionada.

15 Toxicidade tardia da Quimioterapia Alterações Emocionais: Depressão, ansiedade, angústia, medo e isolamento são mais incidentes em sobreviventes de câncer do que a poulação em geral. Podem ser decorrentes de mudanças de imagem corporal, sexualidade, medo da recorrência e etc. Devem ser detectados e tratados com medicamentos e psicoterapias. Alterações cognitivas: Deficit de memória, atenção, discurso e organização de ideias. Baixa concentração e aprendizado.collins et Al (2008). Relato de 50% de rebaixamento de memória.

16 Toxicidade tardia da RADIOTERAPIA Plexopatia (1.2%), dor e fratura de costela (1.8%) Hipotireoidismo, doenças cardiovasculares, pneumonites e fibrose pulmonar, catarata e xeroftalmia. Segunda malignidade: Usualmente 10 anos após a radioterapia. Sarcoma de partes moles (angiossarcoma), leucemia, câncer de pulmão e esofago. Cardiopatia: pericardite e doença isquemica. Relacionada a dose e campo. Meta-análises atuais, com técnicas atuais não confirmam os resultados anteriores.

17 TAKE HOME MESSAGE A mortalidade do câncer de mama vem diminuindo em parte em decorrência do tratamento adjuvante mais eficaz, porém tóxico. Os oncologistas devem estar atentos e não negligenciar as toxicidades tardias do tratamento. Valorizar as queixas dos pacientes. Uma integração entre os diversos especialistas no seguimento destas pacientes pode proporcionar uma melhor aderência aos cuidados recomendados. Maior empenho e estudos clinicos devem ser realizados visando o tratamento destas toxicidades.

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