Lesões Traumáticas do Membro Superior. Lesões do Ombro e Braço Lesões do Cotovelo e Antebraço Lesões do Punho e Mão

Transcrição

1 André Montillo UVA

2 Lesões Traumáticas do Membro Superior Lesões do Ombro e Braço Lesões do Cotovelo e Antebraço Lesões do Punho e Mão

3 e Braço Fratura da Escápula Fratura da Clavícula Luxação Acrômio-clavicular Luxação Esterno-clavicular Fratura Proximal de Úmero Luxação Gleno-umeral Lesão da Porção Longa da Bíceps Braquial Fratura Diafisária do Úmero: Braço

4 Fraturas Proximais do Úmero Introdução: O estudo desta fraturas tem sido motivo de atenção devido à evolução do tratamento com melhoria dos resultados Está havendo uma evolução nas técnicas cirúrgicas e dos materiais utilizados (materiais de osteossíntese) Anteriormente a maioria das fraturas eram tratadas conservadoramente com mobilização precoce: apresentavam muitos resultados insatisfatórios com limitação na mobilidade e dor crônica Incidência: 4 à 5% de todas as fraturas Mais freqüente em mulheres e acima de 50 anos Relacionada com a osteoporose (osso esponjoso)

5 Fraturas Proximais do Úmero Introdução: A articulação do ombro é a que tem maior mobilidade do corpo humano: o Formato da superfície articular da cabeça umeral e da glenóide o Sincronismo de ação entre os grupos musculares, com inserção na região proximal do úmero, e à relação entre eles A fratura proximal do úmero altera a unidade funcional articular: o Em relação o Movimento articular o Força Muscular o Dor Na fratura proximal do úmero os desvios dos fragmentos ocorrem devido a ação dos músculos inseridos nesta região de acordo com as respectivas ações musculares É de fundamental importância conhecer a anatomia da região proximal do úmero, para determinar o tratamento mais adequado e, conseqüentemente, obter o melhor resultado funcional

6 Fraturas Proximais do Úmero Anatomia: A extremidade proximal do úmero é dividida em 4 segmentos: o Cabeça Umeral o Tubérculo Maior o Tubérculo Menor o Diáfise Quando ocorre a fratura pelo menos um desses segmentos de desloca É importante definir 2 regiões anatômicas bem distintas: o Colo Anatômico: Superfície articular do úmero sem envolver os tubérculo o Colo Cirúrgico: Região imediatamente distal aos tubérculos Região entre os tubérculos: Sulco intertubercular: o Local por onde passa o tendão da porção longa do bíceps braquial

7 Fraturas Proximais do Úmero Anatomia:

10 Fraturas Proximais do Úmero Anatomia: Inserções Musculares: Os fragmentos da fratura de desviam por ação desses músculos: o Tubérculo Maior: Manguito Rotador: Supra-espinhal, Infra-espinhal e Redondo Menor: desvio posterior e proximal o Tubérculo Menor: Subescapular: desvio medial o Diáfise: Peitoral Maior: desvio medial Vascularização: Ramos da Artéria Axilar o Artéria Circunflexa Anterior: Irriga os Tubérculos e a Cabeça Umeral o Ramo Ascendente da Artéria Circunflexa Anterior: Cabeça Umeral o Artéria Circunflexa Posterior: menor suprimento sangüíneo Inervação: Plexo Braquial o Nervo Axilar: Mais Freqüentemente Lesado o Nervo Musculocutâneo o Nervo Supra-escapular: Mais Raro de ser lesado

17 Fraturas Proximais do Úmero Mecanismo de Trauma: Trauma Indireto: o Queda com o braço estendido: mais freqüente nas mulheres idosas o Queda com o braço estendido: pode também ocorrer em pacientes mais jovens, entretanto a energia do trauma deve ser maior e geralmente há associação de fratura-luxação, porque o osso é mais forte e rompe também os ligamentos Trauma Direto: o Geralmente em trauma de alta energia cinética o Pacientes Jovens o Politraumatizados Choque Elétrico: o Contração Muscular Violenta o Fraturas por Avulsão, nos Níveis das Inserções Musculares

18 Fraturas Proximais do Úmero Quadro Clínico: Dor Edema Equimose: geralmente, mais evidente, 24h após a fratura e tende à estender pelo tórax, braço e cotovelo Crepitação Deformidade: o Normalmente não é observada devido à grande massa muscular que envolve a articulação o É mais evidente quando a fratura esta associada a luxação da articulação gleno-umeral Avaliação Neuro-vascular Periférica

19 Fraturas Proximais do Úmero Quadro Clínico:

26 Fraturas Proximais do Úmero Diagnóstico por Imagem:

27 Fraturas Proximais do Úmero Diagnóstico por Imagem: Raio X do Ombro: Série do Trauma o Ap Verdadeiro com a escápula paralela ao plano do filme o Perfil da Escápula o Trans Axilar o Trans Torácica TC TC com montagem em 3D

28 Fraturas Proximais do Úmero Diagnóstico por Imagem: Raio X do Ombro: Série do Trauma o Ap Verdadeiro com a escápula paralela ao plano do filme:

29 Fraturas Proximais do Úmero Diagnóstico por Imagem: Raio X do Ombro: Série do Trauma o Perfil da Escápula

30 Fraturas Proximais do Úmero Diagnóstico por Imagem: Raio X do Ombro: Série do Trauma o Trans Axilar o Trans Torácica

31 Fraturas Proximais do Úmero Classificação: Neer Considera os Fatores: o Anatomia o Biomecânica o Vascularização da Região Proximal do Úmero Relaciona: o Número de Fragmentos o Desvio dos fragmentos Fragmentos: o Deslocamento maior que 1 cm entre os fragmentos o Angulação maior que 45 o entre os fragmentos Classificação de Neer: o 2 partes o 3 partes o 4 partes

32 Fraturas Proximais do Úmero Classificação: Neer Segmentos da Extremidade Proximal do Úmero: o Colo Anatômico: Superfície articular da cabeça umeral o Tubérculo Maior o Tubérculo Menor o Colo Cirúrgico: Diáfise do úmero Comprometimento Vascular: Risco de Necrose da Cabeça Umeral o Fraturas do Colo Anatômico o Fraturas em 4 partes o Fraturas em 3 partes: Tubérculo Maior e Menor A Classificação de Neer consiste na identificação dos fragmentos fraturados para se saber as condições vasculares desses fragmentos e, a partir destas constatações, indicar o tratamento mais adequado As fraturas em 4 partes, do colo anatômico e as fraturas em 3 partes, quando há fratura dos tubérculos maior e menor, é grande o risco de evoluir para necrose da cabeça do úmero

33 Fraturas Proximais do Úmero Classificação: Neer

34 Fraturas Proximais do Úmero Classificação: Neer

35 Fraturas Proximais do Úmero Tratamento: Baseado na Classificação de Neer Tratamento Conservador: o Fraturas sem Desvios o Fraturas com Desvios Mínimos o Fraturas Impactadas o Fraturas Estáveis Tratamento Conservador o Imobilização Toracobraquial: Velpau de Crepom ou Tipóia Americana o Imobilização: 4 semanas o Mobilização Precoce: Exercícios Passivos e Ativos Leves o Mobilização Precoce: Inicia em 2 a 3 semanas

36 Fraturas Proximais do Úmero Tratamento: Baseado na Classificação de Neer Tratamento Conservador:

42 Fraturas Proximais do Úmero Tratamento: Baseado na Classificação de Neer Tratamento Conservador: o Fraturas com Desvios o Fraturas-luxações Redução Incruenta: o Posição Satisfatória dos Fragmentos o Fratura Estável Tratamento Conservador

43 Fraturas Proximais do Úmero Tratamento: Baseado na Classificação de Neer Tratamento Conservador: Redução Incruenta

44 Fraturas Proximais do Úmero Tratamento: Baseado na Classificação de Neer Tratamento Cirúrgico: o Fraturas com Desvios o Sem Risco de Necrose da Cabeça do Úmero Tratamento Cirúrgico: o Osteossínte: Redução Anatômica da Fratura e Fixação Fios Intra-ósseo Parafusos Placa e Parafusos

45 Fraturas Proximais do Úmero Tratamento: Baseado na Classificação de Neer Tratamento Cirúrgico: o Osteossínte: Redução Anatômica da Fratura e Fixação

46 Fraturas Proximais do Úmero Tratamento: Baseado na Classificação de Neer Tratamento Cirúrgico: o Osteossínte: Redução Anatômica da Fratura e Fixação

47 Fraturas Proximais do Úmero Tratamento: Baseado na Classificação de Neer Tratamento Cirúrgico: Prótese - Risco de Necrose da Cabeça Umeral

48 Fraturas Proximais do Úmer Complicações: Ombro Congelado Necrose Avascular da Cabeça do Úmero Pseudo-artrose Consolidação Viciosa

49 Fraturas Proximais do Úmero Complicações: Ombro Congelado: Capsulite Adesiva o É a rigidez articular como conseqüência do tratamento o É uma complicação Comum o Fatores Relacionados: Tempo Prolongado de Imobilização Fisioterapia Inadequada e Iniciada Tardiamente Impacto do material de síntese na região subacromial o Quando a causa é a mobilização e fisioterapia tardias, desenvolve uma Capsulite Adesiva, com retração da cápsula articular por aderências e fibrose, resultando na rigidez articular o Tratamento: Material de Síntese: Remove-se o material de Síntese Capsulite Adesiva: Fisioterapia Intensiva Manipulação Sob Narcose e Fisioterapia Intensiva Capsulotomia Aberta ou Artroscópica e Fisioterapia Intensiva

50 Fraturas Proximais do Úmero Complicações: Necrose Avascular da Cabeça do Úmero: o Relacionada com as fraturas que resultam em comprometimento da vascularização da cabeça umeral o Tratamento: Prótese Pseudo-artrose: o É uma complicação rara o Fatores Relacionados: Desvio Importante Interposição de partes moles no foco de fratura Imobilização Inadequada Paciente Não-cooperativo o Tratamento: Cirúrgico: Osteossíntese e Enxerto Ósseo Consolidação Viciosa: o Determina Dor e Limitação dos Movimentos do Ombro: consolidação elevada do tubérculo maior e varo no colo do úmero o Tratamento: Cirurgia

51 Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Introdução: É a perda permanente do contato entre as superfícies articulares da cabeça do úmero e a cavidade glenóide É uma das lesões traumáticas mais comum do membro superior As primeiras luxações gleno-umerais estão descritas nas tumbas egípcias (3000 a 2500 anos ac) Hipócrates (460 anos ac) estudou e ensinou como tratar a luxação do ombro

52 Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Anatomia: É uma articulação rasa, o que permite maior mobilidade articular É a articulação do corpo humano que tem a maior mobilidade É uma articulação de Estabilidade Extrínseca: Dependente das inserções capsulares, musculares e ligamenteres Ligamentos Estabilizadores da articulação gleno-umeral: o Coracoumeral: Estabilidade Inferior o Glenoumeral Superior: Estabilidade Inferior o Glenoumeral Médio: Variável o Glenoumeral Ântero-inferior: Estabilidade anterior e inferior O Lábio Glenoidal aumenta a superfície de contato na articulação

53 Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Anatomia:

59 Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Classificação: Vários Critérios A. Grau de Instabilidade B. Cronologia C. Quanto ao Mecanismo do Trauma D. Quanto à Volição do Paciente E. Quanto à Direção

60 Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Classificação: Vários Critérios A. Grau de Instabilidade Subluxação: perda parcial da congruência articular, geralmente com redução espontânea e imediata da cabeça umeral deslocada Luxação: perda completa da relação entre as superfícies articulares. Dificilmente reduzida sem interferência do médico

61 Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Classificação: Vários Critérios B. Cronologia Congênita: adquirida intra-uterina Aguda: diagnóstico imediato ou nas primeiras horas após o episódio agudo Inveterada / Crônica: diagnóstico dias após o episódio agudo, já pode apresentar danos articulares Recorrente / Recidivante: os episódios de luxação ou subluxação se repetem

62 Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Classificação: Vários Critérios C. Quanto ao Mecanismo do Trauma: Traumática: geralmente trauma indireto: queda com apoio sobre o membro superior, forçando-o em abdução e rotação externa Atraumática: ocorre com movimentos não violentos, por exemplo: vestir um paletó, podendo subluxar ou até mesmo luxar a articulação. Geralmente estes pacientes apresentam cápsula e ligamentos com grande elasticidade. É fraquente ser bilateral. Deve-se está atento que geralmente são Multidirecionais (instabilidade anterior, posterior e inferior). Pode existir componente genético e hiper elasticidade em outras articulações

63 Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Classificação: Vários Critérios D. Quanto à Volição do Paciente: Voluntária: o paciente luxa ou subluxa o ombro de forma voluntária, por ação muscular, e sem sentir dor Involuntária: luxa o ombro involuntariamente

64 Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Classificação: Vários Critérios E. Quanto à Direção: Anterior: 85% Subcoracóide Subglenóide Subclavicular Lesões associadas: Cápsulo-ligamentar: causa da recidiva da luxação: quanto mais jovem o paciente, na ocasião do 1º episódio da luxação, maior é a possibilidade de recorrência Fratura póstero-superior da cabeça do úmero (Lesão de Hill and Sachs) Fratura marginal da borda anterior da glenóide (Lesão de Banckart) Fratura do Tubérculo Maior Fratura do processo coracóide e acrômio Lesão da manquito Rotador: geralmente em pacientes acima dos 40 anos Lesão Vascular: Artéria Axilar Lesão Neurológica: Nervo Axilar, geralmente Neuropráxia

65 Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Classificação: Vários Critérios E. Quanto à Direção: Anterior: 85% Subcoracóide Subglenóide Subclavicular

66 Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Classificação: Vários Critérios E. Quanto à Direção: Posterior: É rara. Por ser menos evidente no exame físico e menos dolorosa, pode não ser feito o diagnóstico: Subacromial Subglenoidal Subespinhal É produzida por Trauma Indireto: queda com apoio do membro superior, forçando o ombro em rotação interna e adução Pode está relacionada com crises convulsivas ou choques elétricos

67 Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Classificação: Vários Critérios E. Quanto à Direção: Multidirecional: Geralmente Atraumática e bilateral Superior: É rara e geralmente resultado de trauma de alta energia cinética e associada a fratura do acrômio Erecta: É rara. O paciente apresenta o ombro em abdução máxima, devido ao posicionamento infra-glenoidal da tuberosidade maior e pode esta associada a lesão do manguito rotador Intratorácica: A cabeça do úmero rompe o gradil costal e penetra no tórax. Há lesão pulmonar e exige tratamento específico e de emergência

68 Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Quadro Clínico: Anterior: Dor Impotência funcional Paciente se apresenta sustentando o ombro em abdução e rotação externa com limitação da rotação interna Depressão na Face Lateral do ombro e perda do contorno do ombro: ausência da cabeça do úmero na cavidade glenóide: Sinal da Dragona Avaliação Neuro-vascular: Artéria e Nervo Axilar Avaliar a integridade da pele: atenção com a axila Posterior Geralmente Oligossintomática Limitação na Rotação Externa do ombro Limitação da Abdução do ombro acima do 90 Proeminência Posterior da cabeça do úmero Proeminência Anterior do processo coracóide Sinal da Dragona Menos Evidente

69 Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Quadro Clínico: Anterior:

77 Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Diagnóstico por Imagem: Anterior: Raio X de Ombro: Para avaliar a direção da luxação e detectar fraturas associadas Ap Verdadeiro Perfil Verdadeiro Transaxilar Transtorácico TC TC com Montagem em 3 D RNM: Mais indicada na Luxação Recidivante para avaliar a presença e a extensão das lesões de partes moles e estudar melhor as lesões de Hill and Sacks e Bankart

78 Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Diagnóstico por Imagem: Anterior: Raio X de Ombro:

82 Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Diagnóstico por Imagem: Posterior: Raio X de Ombro:

83 Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Tratamento: Luxação Aguda Anterior: Redução Incruenta Sob narcose Controle Radiológico Imobilização por 3 a 6 semanas Métodos de Redução: Manobra de Kocher Manobra de Tração e Contra-tração Manobra de Hipócrates Manobra de Stimson

84 Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Tratamento: Métodos de Redução: Manobra de Kocher

85 Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Tratamento: Métodos de Redução: Manobra de Tração e Contra-tração

86 Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Tratamento: Métodos de Redução: Manobra de Tração e Contra-tração: Modificada

87 Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Tratamento: Métodos de Redução: Manobra de Hipócrates

88 Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Tratamento: Métodos de Redução: Manobra de Stimson

89 Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Tratamento: Métodos de Redução: Manobra de Stimson

90 Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Tratamento: Luxação Aguda Anterior: Controle Radiológico

94 Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Tratamento: Luxação Aguda Anterior: Imobilização por 3 a 6 semanas

95 Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Tratamento: Luxação Aguda Posterior: Redução Incruenta Sob narcose Controle Radiológico Imobilização por 3 a 6 semanas Imobilização em Posição Neutra: ombro aduzido: aperto de mão

96 Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Luxação Recidivante: Anterior Se caracteriza por Luxações Recorrentes, que ocorrem com traumas, cada vez, de menor intensidade Geralmente são mais de 6 episódios por ano O Sinal Clínico característico é o Teste da Apreensão Positivo O Tratamento Indicado é o Cirúrgico: Estabilização Anterior do Ombro Artrotomia Artroscopia É muito importante fazer diagnóstico diferencial com Instabilidade Multidirecional, neste caso, o tratamento é Conservador: Fisioterapia

97 Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Luxação Recidivante: Anterior Teste da Apreensão Positivo