Complexo. Diogo Barros de Moura Lima, MSc

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1 Complexo do Ombro Diogo Barros de Moura Lima, MSc

2 Funções Atividades de vida diária e esportivas Posicionar mão no espaço necessita grande ADM

3 Funções Atividades de vida diária e esportivas Transferir carga necessita grande estabilidade

4 Funções Paradoxo Mobilidade X Estabilidade

5 Funções Como suprir os requerimentos de estabilidade? Solução Estabilização Dinâmica!!! Controle Muscular Ritmo escapuloumeral (Norkin & Levangie, 2001)

6 Estabilização Dinâmica Manguito Rotador Subescapular Supra-espinal Infra-espinal Redondo menor Bíceps braquial

7 Estabilização Dinâmica Manguito Rotador Características: Os tendões se aderem a cápsula articular antes de se inserirem no úmero. Inserção próxima ao eixo de movimento da articulação glenoumeral.

8 Estabilização Dinâmica Manguito Rotador Funções Comprimir a cabeça umeral contra a glenóide - aumentando a rigidez articular (Norkin & Levangie, 2001)

9 Estabilização Dinâmica Manguito Rotador Funções Anular a força de translação superior da cabeça do úmero gerada pelo deltóide durante a elevação do braço (Norkin & Levangie, 2001)

10 Estabilização Dinâmica Manguito Rotador Funções Manter a cabeça umeral centralizada na glenóide durante os movimentos do ombro (Hess, 2000)

11 Estabilização Dinâmica Cabeça longa do Bíceps Braquial Reduz em 10% a pressão subacromial gerada pelo deltóide Aumenta a tensão do lábio da glenóide, aumentando a tensão dos ligamentos Resiste a translação anterior da cabeça do úmero (Norkin & Levangie, 2001)

12 Ritmo Escapuloumeral Movimento coordenado entre escápula e úmero durante elevação do braço Descrito primeiro por Inman et al. (1944) 0 a 30 : fase de acomodação, movimento escapular variável de pequena amplitude (McClure et.al, 2001)

13 Ritmo Escapuloumeral 30 a 90 : rotação superior (1/2), inclinação posterior e rotação lateral da escápula, e elevação da clavícula (McClure et.al, 2001) Eixo do movimento de rotação superior da escápula encontra-se na raiz da espinha da escápula

14 Ritmo Escapuloumeral 90 a 180 : rotação superior (1/2), inclinação posterior e rotação lateral da escápula, e rotação posterior da clavícula - mudança de eixo. (McClure et.al, 2001) Eixo do movimento de rotação superior da escápula migra da raiz da espinha da escápula para articulação acromioclavicular

15 Ritmo Escapuloumeral Cinemática (resumo): 1 fase: 30 de elevação umeral, mínimo movimento escapular 2 fase: 40 de elevação umeral, 20 de rotação da escápula, 30 de elevação da clavícula 3 fase: 60 de elevação e 90 de rotação lateral umeral, 30 de rotação superior escapular, de rotação posterior da clavícula

16 Ritmo Escapuloumeral Rotação Superior Forças conjugadas de Trapézio Superior, Trapézio Inferior e Serrátil Anterior Sinergistas: Rombóides e Trapézio Médio (Kelley & Clark, 1995)

17 Ritmo Escapuloumeral Inclinação Posterior Digitações inferiores do Serrátil Anterior (Inman et al., 1944)

18 Ritmo Escapuloumeral Rotação Lateral Digitações superiores do Serrátil Anterior (Hapee & Van der Helm, 1995)

19 Funções: Ritmo Escapuloumeral Elevar as regiões lateral e ântero-lateral do acrômio (Norkin & Levangie, 2001) Rotação superior eleva acrômio lateral e inclinação posterior eleva acrômio ântero-lateral

20 Ritmo Escapuloumeral Funções: Direcionar a linha de ação dos músculos do manguito rotador (Hess, 2000)

21 Ritmo Escapuloumeral Funções: Orientar cavidade glenóide de forma a manter congruência com a cabeça umeral (Norkin & Levangie, 2001)

22 Ritmo Escapuloumeral Funções: Manter relação comprimento-tensão das musculaturas escapuloumerais (Sahrmann, 2002)

23 Síndrome do Impacto Responsável por 44-65% das queixas de dor na região do ombro. (Pribicevic et al., 2004) Pink (2000) constatou dor no Pink (2000) constatou dor no ombro em 66% dos nadadores e 44% dos jogadores de voleibol.

24 Síndrome do Impacto Síndrome do impacto Externa Compressão das estruturas subacromiais contra o arco coracoacromial Interna Compressão dos tendões do manguito contra o lábio da glenóide Primária Ocorre devido a um estreitamento patológico do espaço subacromial Secundária Conseqüência de uma instabilidade glenoumeral

25 Síndrome do Impacto Etiologia Localização do impacto Primária Secundária Interna do espaço subacromial Instabilidade Microtraumas (instabilidade) subacromial subacromial lábio da glenóide Idade >35 anos < 35 anos <35 anos Apresentação clínica Testes de impacto Teste de apreensão Teste de recolocação Dor anterior e/ou lateral no ombro com atividades de elevação do ombro Dor anterior e/ou lateral no ombro com atividades de elevação do ombro / /- - +/- +/- Dor anterior e/ou posterior no ombro com abdução mais rotação externa

26 Síndrome do Impacto Fraqueza serrátil, trapézio ascendente ou descendente Encurtamento peitoral menor Aumento cifose, protrusão de ombro Redução rotação superior Déficit na elevação do arco coracoacromial Diminuição do espaço subacromial Impacto

27 Síndrome do Impacto Fraqueza serrátil anterior Encurtamento peitoral menor Aumento cifose, protrusão de ombro Redução inclinação posterior Déficit na elevação do arco coracoacromial Diminuição do espaço subacromial Impacto

28 Síndrome do Impacto Fatores contribuintes: Alterações crônicas do comprimento muscular com conseqüente modificação da curva comprimentotensão dos músculos. Músculos que são constantemente utilizados ou mantidos em sua posição alongada sofrem adição de sarcômeros em série. Por outro lado, músculos que trabalham ou são mantidos constantemente em sua posição encurtada sofrem uma redução de sarcômeros em série. (Sahrmann, 2000)

29 Síndrome do Impacto Fatores contribuintes: Fraqueza do manguito rotador e do bíceps braquial. Disfunção, degeneração ou ruptura do manguito resulta em uma maior translação superior do úmero. (Yamaguchi et al., 2000 e Pradhan et al., 2000) Aumento da atividade dos músculos do manguito aumenta o espaço e diminui a pressão subacromial. (Graichen et al., 1999 e Payne et al., 1997)

30 Síndrome do Impacto Fatores contribuintes: Encurtamento da cápsula posterior Encurtamento de cápsula posterior do ombro cirurgicamente induzidos em cadáveres resultou em uma maior translação superior e anterior do úmero. (Harryman et al., 1990) Tyler et al. (2000) encontraram uma menor mobilidade da cápsula posterior e uma redução da ADM de rotação interna do ombro em sujeitos com síndrome do impacto.

31 Síndrome do Impacto Fatores contribuintes: Alterações posturais: protusão de ombros e cabeça, escoliose torácica, aumento da cifose torácica, rotação interna de úmero Protrusão de ombro resulta em uma redução do espaço subacromial. (Solem-Berfort et al., 1993) Aumento na flexão torácica resultou em uma maior elevação e inclinação anterior da escápula na posição de repouso, e em uma diminuição da rotação superior e da inclinação posterior da escápula durante a elevação do ombro. (Kerbaetse et al., 1999)

32 Síndrome do Impacto Fatores contribuintes: Espessamento (fibrose) ou inflamação da bursa ou dos tendões subacromiais Artrose acromioclavicular Alterações de movimento nas articulações esternoclavicular e/ou acromioclavicular Redução da rotação lateral do úmero Acrômio tipo III - causa ou conseqüência (Michener et al., 2003)

33 Síndrome do Impacto Testes Especiais: Neer Provocar dor!!! Sensibilidade =.75 a.89 Especificidade =.31 a.48 AVALIAR

34 Síndrome do Impacto Testes Especiais: Hawkins-Kennedy Provocar dor!!! Sensibilidade =.87 a.92 Especificidade =.25 a.44 AVALIAR

35 Síndrome do Impacto Testes Especiais: Apreensão Provocar apreensão!!! Kappa =.31 a.47 (confiabilidade ruim a moderada) Sensibilidade =.53 Especificidade =.99 AVALIAR

36 Síndrome do Impacto Testes Especiais: Apreensão com um plus Provocar apreensão!!! Recolocação Diminuir apreensão!!! Kappa =.31 a.71 (confiabilidade ruim a boa) Sensibilidade =.57 Especificidade = 1.0 AVALIAR

37 Síndrome do Impacto Identificação do tecido acometido: Teste de Speed = tendão da cabeça longa do bíceps Sensibilidade =.69 a.90 Especificidade =.56 a.63 AVALIAR

38 Síndrome do Impacto Identificação do tecido acometido: Teste de Empty-can (lata-vazia) = tendão do supraespinal Sensibilidade =.63 a.89 Especificidade =.50 a.68 AVALIAR

39 Síndrome do Impacto Identificação do tecido acometido: Drop-arm: diagnóstico diferencial para ruptura Sensibilidade =.08 AVALIAR Especificidade =.97

40 Instabilidade Glenoumeral Instabilidade Anterior Posterior Inferior Multidirecional Total perda de congruência articular Traumática ou Atraumática Luxação Subluxação Instabilidade clínica Perda parcial de congruência articular Aumento da translação da cabeça umeral. Sem perda de congruência

41 Instabilidade Glenoumeral (Von Eisenhart-Rothe et al., 2005)

42 Instabilidade Fraqueza serrátil, trapézio ascendente Encurtamento peitoral menor Aumento rotação medial Alamento escapular Aumento cifose, protrusão de ombro Alteração na relação glenóide/úmero Alteração na direção do manguito rotador Instabilidade

43 Síndrome do Impacto Testes Especiais: Apreensão Provocar apreensão!!! Kappa =.31 a.47 (confiabilidade ruim a moderada) Sensibilidade =.53 Especificidade =.99 AVALIAR

44 Síndrome do Impacto Testes Especiais: Apreensão com um plus Provocar apreensão!!! Recolocação Diminuir apreensão!!! Kappa =.31 a.71 (confiabilidade ruim a boa) Sensibilidade =.57 Especificidade = 1.0 AVALIAR

45 Tendinopatias do Manguito Tendões do manguito Sobrecarga tênsil Compressão mecânica (impacto) Carga excessiva Sobrecarga repetitiva Tendinopatia Rupturas Parciais ou Totais

46 Neuropatia do Supraescapular Nervo supraescapular pode ser comprimido pelo ligamento espinoglenoidal durante um movimento de adução horizontal combinado a rotação medial do úmero, uma vez que esse ligamento apresenta inserções na cápsula posterior do ombro. Esse nervo também pode ser lesado por tração na incisura supraescapular ou na incisura espinoglenoidal, uma vez que apresenta uma mudança abrupta no seu trajeto nesses locais. Contrações vigorosas do infra-espinal podem contribuir para essa lesão, uma vez que o nervo é tracionado medialmente pela contração desse músculo.

47 Neuropatia do Supraescapular Apresentação clínica: Fraqueza e atrofia do infra-espinal (70% de perda de força quando a compressão é na incisura espinoglenoidal e 100% quando a compressão é na incisura supraescapular). Fraqueza e atrofia do supra-espinal apenas em lesões na incisura supraescapular. Dor mal localizada sobre a região lateral e posterior do ombro que é agravada com atividade. Dor em queimação, às vezes profunda e difusa. Pode ser assintomático, principalmente se a lesão é na incisura espinoglenoidal (ramo apenas motor). (Safran, 2004)

48 Neuropatia do Supraescapular Fraqueza rombóides, trapézio médio Encurtamento peitoral menor, rotadores mediais, cápsula posterior Aumento cifose, protrusão de ombro Abdução excessiva de escápula Tração aumentada sobre o nervo Contração excêntrica vigorosa do infraespinal Fraqueza infra-espinal e supra-espinal Impacto (Safran, 2004)

49 Síndrome do Desfiladeiro Torácico Essa síndrome é caracterizada pela compressão das estruturas neurovasculares na saída ou abertura torácica superior. As estruturas neurovasculares que podem sofrer compressão são: plexo braquial, artéria e veia subclávias, e os vasos axilares. (Safran, 2004)

50 Síndrome do Desfiladeiro Torácico Locais de compressão no desfiladeiro torácico: no triângulo escaleno entre a clavícula e a primeira costela sob o processo coracóide ou entre o músculo peitoral menor e as costelas. (Safran, 2004)

51 Síndrome do Desfiladeiro Apresentação clínica: Torácico O paciente pode apresentar sintomas nervosos, caso parte do plexo esteja sendo comprimida, mas geralmente os sintomas são de origem vascular. Os sintomas mais comuns são: dor, parestesia, formigamento, fraqueza, sensação de cansaço, palidez, edema, frieza do membro superior, principalmente na região ulnar do antebraço. Sintomas agravam ao manter membro superior elevado por algum tempo ou repetidamente e ao carregar bolsas pesadas sobre o ombro (Safran, 2004)

52 Síndrome do Desfiladeiro Torácico Fraqueza serrátil anterior Encurtamento peitoral menor, escalenos Protrusão de ombro, depressão de ombro, rotação inferior e inclinação anterior de escápula Depressão da cintura escapular Compressão sobre as estruturas neurovasculares Sintomas

53 Síndrome do Desfiladeiro Torácico Disfunções respiratórias, disfunção diafragmática Sobrecarga sobre escalenos Compressão sobre as estruturas neurovasculares Sintomas

54 Síndrome do Desfiladeiro Torácico Testes para diagnóstico: Manobra de Adson Redução do pulso!!! AVALIAR

55 Síndrome do Desfiladeiro Torácico Testes para diagnóstico: Manobra de Allen Redução do pulso!!! AVALIAR

56 Síndrome do Desfiladeiro Torácico Testes para diagnóstico: Elevação passiva da cintura escapular Melhora do pulso e dos sintomas!!! AVALIAR

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60 Impacto/Instabilidade/Tendinopatia Uma mesma patologia pode apresentar disfunções diferentes e mesmas disfunções podem ocasionar patologias diferentes. Portanto, tratamento fisioterapêutico deve ser focado para correção da disfunções e não na patologia por si só. Não adianta trocar os pneus se não alinhar o carro Avaliação para identificação das disfunções contribuintes para o desenvolvimento da patologia é essencial. Só se trata o que se avalia e se avalia o que se trata

61 Avaliação Fisioterapêutica Modelo Médico x Modelo Fisioterapêutico: Avaliação Médica Síndrome do Impacto Avaliação Fisioterapia Postura de protusão Desequilíbrios musculares Artrocinemática anormal Restrições articulares Dor Tratamento Fortalecimento, Alongamento, Concientização Fortalecimento Mobilizações Mobilizações Analgesia Reavaliação Modificação ou mauntenção Modificação ou manutenção Manutenção ou Liberação Manutenção ou Liberação Manutenção ou Liberação

62 Avaliação do Visual do REU

63 Avaliação do Visual do REU

64 Avaliação do REU

65 Avaliação Manguito Rotador

66 Avaliação Cápsula Posterior

67 Força Muscular Redução ou desequilíbrio de força muscular Necessário avaliar força de Lesões musculares músculos específicos no complexo do ombro Alterações do ritmo escapuloumeral Alterações de postura Síndrome do Impacto e Instabilidade Glenoumeral (Ludewig & Cook, 2000; Weiser et al.,1999; Sahrmann, 2002 )

68 Força muscular Como avaliar a força muscular? Dinamômetro isocinético; Dinamômetro manual; Testes de força muscular manual;

69 Força Muscular Força Muscular Total Força Ativa Força provinda das pontes cruzadas formadas pela miosina e actina durante a contração muscular Força Passiva Resistência elástica a deformação provinda das proteínas musculares (titina e desmina) e dos tecidos conectivos (endomísio, perimísio, epimísio, tendões e aponeuroses) (Gajdosik, 2001)

70 Força Muscular Músculos Necessário podem apresentar avaliar força fraqueza de em comprimentos específicos devido a alterações do comprimento de repouso músculos específicos no complexo do ombro em Alterações no comprimento muscular de repouso são resultadocomprimentos de alterações no número específicos de sarcômeros em série (Gossman et al., 1982; Sahrmann, 2002)

71 Avaliação de Força Posição do teste em encurtamento Músculo normal Músculo curto Músculo longo Músculo hipotrofiado Posição do teste em alongamento Músculos Testes Alterações musculares que longos curtos hipotrofiados apresentam no n apresentam manuais de sarcômeros fraqueza apresentam podem fortes fracos no apenas ser em teste encurtados fracos realizados série nas no modifica tanto teste duas e tanto fracos fortes alongados em posições a posição na curva alongados posição são quanto de de encurtamento encurtamento alongamento comprimento-tensão classificados quanto na como posição encurtados classificados hipotrofiados ativa de alongamento como músculo curtos longos dos músculos

72 Avaliação de Força Serrátil Anterior Encurtado Alongado

73 Avaliação de Força Rombóides Encurtado Alongado

74 Avaliação de Força Trapézio Ascendente Encurtado Alongado

75 Discussão Limitações nos procedimentos de avaliação? Validade cinesiológica; Testes de força muscular manual são amplamente utilizados; Grau de concordância intra-examinador de bom a excelente para os testes de força muscular manual. Mecanismos de transmissão miofascial de força?

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