INSTABILIDADE E LUXAÇÃO DO OMBRO. A instabilidade do ombro é definida como a incapacidade para manter

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1 INSTABILIDADE E LUXAÇÃO DO OMBRO Centro da Articulação gleno umeral Labrum Ligamentos gleno-umerais e capsula Primal pictures INTRODUÇÃO A instabilidade do ombro é definida como a incapacidade para manter a cabeça umeral no centro da glenoide durante a mobilização activa do braço. A instabilidade do ombro tem de ser classificada em vários parâmetros para poder ser caracterizada. A história clínica deve definir a existência de um episódio traumático, a energia envolvida nesse episódio, a presença de um quadro de hipermobilidade (elasticidade) concomitante e o carácter evolutivo da instabilidade e consequentemente da sintomatologia Os traumatismos repetidos podem levar a alterações estruturais progressivas ( do labrum da capsula e dos ligamentos), tendo sido esta entidade designada de instabilidade adquirida. Estes doentes apresentam uma historia clinica, com vários factores que contribuem para a instalação da instabilidade, como seja um quadro subjacente de hipermobilidade articular e uma actividade desportiva que favorece o aparecimento de sobrecarga progressiva. Além da origem da instabilidade, esta deve ser caracterizada segundo o grau de instabilidade. Esta pode ser muito pequena e dar só desconforto e cansaço fácil, pode ser de grau intermédio e além destas queixas dar dores

2 por inflamação dos tendões e sensações de que o ombro por vezes não está no lugar ou o grau mais alto que corresponde a episodios de luxação do ombro A direcção da instabilidade pode ser difícil de determinar, quer pela história clínica, quer pelo exame objectivo. Por vezes há necessidade de recorrer a exames complementares para objectivar as lesões estruturais tipicas das várias direcções de instabilidade. A instabilidade anterior é a mais frequente, com uma incidência superior a 95%. De acordo com o que dissemos até aqui a instabilidade/luxação deve ser classificada ( caracterizada ) de várias formas: Pela sua origem Traumática ( Traumatismos únicos ou repetitivos) e atraumática Pela sua direcção Unidireccional ( Para a frente, para trás, para baixo), Bidireccional e Multidireccional Pelo seu grau Minor ( menor), Luxação recidivante Assim alguém que após um traumatismo violento passe a fazer luxações do ombro tem uma Instabilidade traumática unidireccional ( 95%dos casos para a frente) do ombro. Por outro lado alguém que por traumatismos repetidos foi fazendo pequenas lesões ligamentares terá uma instabilidade minor do ombro com uma, duas ou mais direcções de instabilidade e não faz luxações do ombro mas a cabeça umeral não está no centro da glenoide durante a mobilização do braço o que leva a dores e incapacidade para a execução de determinados gestos.

3 FISIOPATOLOGIA ( Como tudo acontece) A articulação gleno-umeral (ombro), devido ao seu potêncial de mobilidade é intrinsecamente instável. Os elementos estabilizadores dividemse classicamente em estáticos ( os ossos e os ligamentos) e dinâmicos ( os tendões e os músculos que os fazem funcionar). O labrum é uma fibro-cartilagem constituida pela confluência dos ligamentos e inserção capsular no rebordo anterior da glenoide. Tem como funções essênciais o aumento da profundidade da glenoide e o aumento da superficie de contacto com a cabeça humeral. A capsula articular é reforçada por três ligamentos gleno-umerais (superior, médio e inferior) Sabemos que a falência ligamentar ocorre na maior parte das vezes a nível da inserção glenoideia e que é acompanhada de deformação plástica do corpo do complexo ligamentar antes da falência da inserção glenoideia. Este facto sugere, que os traumatismos repetidos, podem causar distensão e consequente laxidão deste elemento estabilizador fundamental para a biomecânica do ombro. As forças musculares a nível do ombro, são definidas pela sua potência e pela sua direcção, podendo ser decompostas em dois elementos: forças compressivas e forças de translação. Se as primeiras estabilizam a articulação, as outras, podem instabilizar a articulação. Podemos então ter instabilidade do ombro apenas por alterações da potência e coordenação muscular ou por lesões do labrum, ligamentos e capsula articular devidas a traumatismos únicos e/ou traumatismos

4 repetidos. A juntar a estas alterações podem contribuir ainda para a instabilidade determinadas caracteristicas do doente com o hipermobilidade (maior elasticidade). AVALIAÇÃO CLÍNICA A história clinica (como sucederam as luxações) é fundamental para começar a caracterizar a instabilidade. O exame clínico assenta sobretudo na verificação de factores de risco como a hipermobilidade articular, a alteração do ritmo escapulo-torácico, e da verificação de sinais de instabilidade. Estes caracterisam-se sobretudo pela apreensão ( medo ) que o doente expressa em determinadas posições do ombro e não por testes dolorosos. Os exames radiográficos podem, pela existência de erosão do rebordo anterior da glenoide e pela existência de lesão da face posterior da cabeça umeral dar sinais indirectos da direcção e grau da instabilidade. A Tomografia Axial Computorizada clássica é de interesse muito reduzido mas pode ser utilizada para quantificar as perdas ósseas. A Ressonância Magnética, deve ser utilizada para o despiste de lesões do labrum e dos ligamentos capsulares em doentes sem episódios de luxação, ou naqueles em que a direcção da luxação não pode ser definida clinicamente Nos casos de luxação recidivante do ombro ( mais de 1 episódio), o tratamento cirurgico é a única solução. A introdução das técnicas artroscópicas para o tratamento destes doentes, dispensa o recurso á ressonância magnética para caracterização das lesões ligamentares. Esta, é

5 efectuada com vantagem, durante a intervenção, através da observação clínica sob anestesia e da visualização e teste directo das lesões. TRATAMENTO Após o primeiro episódio de luxação traumática, é clássico efectuar imobilização do ombro em adução e rotação interna (braço ao peito) por um período de três semanas. No entanto estudos com alto grau de evidência demonstram igual incidência de novos episódios de luxação em doentes que não foram imobilizados. Assim, manter o braço ao peito em repouso relativo durante o periodo de desconforto, é o suficiente. Em geral não há necessidade de tomar medicação, mas se houver dores, pode-se tomar um anti-algico e/ou um anti-inflamatório. Posteriormente pelas 3 semanas devese iniciar um programa de fisioterapia. Outra abordagem recente para a instabilidade traumática é a reparação cirurgica das lesões ligamentares ao primeiro episódio de luxação Esta actuação visa sobretudo impedir a degradação progressiva do complexo capsulo-ligamentar com futuros episódios de luxação. As recentes técnicas artroscopicas, permitem pôr indicação para intervenção ao primeiro episódio de luxação, nos atletas com idade inferior a 30 anos O tratamento da luxação recidivante do ombro é cirúrgico. Estudos demonstraram uma taxa de novos episódios tanto maior quanto mais jovem é o doente e sabemos que o número de luxações agrava as lesões do complexo capsulo-ligamentar e consequentemente o resultado do tratamento. O tratamento conservador ( não cirurgico) no entanto, pode ser encarado

6 como uma forma transitória de gestão da situação clinica, como seja durante a temporada desportivaou os periodos de aulas. Para a abordagem cirúrgica da instabilidade do ombro, é fundamental estudar todas as caracteristicas da instabilidade, conhecer a actividade desportiva do doente, saber quais as lesões resultantes da instabilidade: ósseas, ligamentares e capsulares, para poder decidir quais as técnicas a utilizar. O objectivo é reconstruir a anatomia. Como já vimos o recurso á artroscopia permite ao cirurgião observar todos os quadrantes do ombro sem necessidade de o abrir, testá-lo sob visualização e adoptar o tratamento ás necessidades de cada doente, decidindo que técnicas utilizar sob visão directa do ombro a tratar. Assim se houver uma lesão do labrum este pode ser reinserido, se houver uma distensão (alargamento) da capsula esta pode ser plicada (dobrada). A artroscopia ainda não tem possibilidade de reparar as lesões ósseas nos casos em que esta é superior a 25% da superficie da glenoide. Nestes casos estão indicadas intervenções abertas com transferência e fixação de enxertos ósseos, classicamente da coracoide (eminência óssea da omoplata) A incidência de recidivas é maior na estabilização artroscópica em comparação com a cirurgia aberta (2-18% para 11%). No entanto os procedimentos artroscopicos estão associados a menor perda de mobilidade e de função da articulação do ombro mantendo assim o gesto desportivo. O tratamento conservador ( não cirurgico) é o método de eleição para a instabilidade não traumática e para a instabilidade adquirida. A intervenção visa aumentar a compressão da cabeça umeral na glenoide e

7 restabelecer o ritmo escapulo-torácico. A maioria dos autores reconhece a importância dos exercícios de fortalecimento para a coifa dos rotadores (tendões que envolvem a articulação do ombro) e do deltoide ( músculo da parte de fora do braço), como forma de controlar a translacção gleno-umeral. Exercícios que requerem coordenação entre vários grupos musculares devem ser utilizados para reprogramar os padrões normais de actividade muscular. PONTOS A RETER Existem várias formas, graus e direcções de instabilidade sendo o mais grave a luxação do ombro. As instabilidades não traumáticas têm tratamento com fisioterapia sendo o tratamento cirurgico efectuado apenas nos casos resistentes As instabilidades traumáticas têm na maioria das vezes tratamento cirúrgico. Após o episódio de luxação é suficiente utilizar uma suspensão braquial para repouso. Em alguns casos o doente pode ter beneficio em ser operado ao primeiro episódio de luxação A artroscopia permite uma visão directa das lesões, uma abordagem muito precisa de todos os quadrantes do ombro e uma reparação anatómica das lesões.

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