Dr. Josemir Dutra Junior Fisioterapeuta Acupunturista Acupunturista Osteopata Especialista em Anatomia e Morfologia. Joelho

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1 Dr. Josemir Dutra Junior Fisioterapeuta Acupunturista Acupunturista Osteopata Especialista em Anatomia e Morfologia Joelho O joelho é a articulação intermédia do membro inferior, é formado por três ossos: o fêmur (coxa), a tíbia (perna) e um grande osso acessório, a patela (rótula), tipicamente classificada como uma sinovial em dobradiça é, principalmente, uma articulação com só um grau de liberdade, a flexão-extensão, que lhe permite aproximar ou afastar, mais ou menos, a extremidade do membro à sua raiz, ou seja, regular a distância do corpo com relação ao chão. O joelho trabalha, essencialmente, em compressão, pela ação da gravidade. De forma acessória, a articulação do joelho possui um segundo grau de liberdade: a rotação sobre o eixo longitudinal da perna, que só aparece quando o joelho está flexionado. Do ponto de vista mecânico, a articulação do joelho é um caso surpreendente, visto que deve conciliar dois imperativos contraditórios: possuir uma grande estabilidade em extensão máxima. Nesta posição o joelho faz esforços importantes devido ao peso do corpo e ao comprimento dos braços de alavanca, por outro lado adquirir uma grande mobilidade a partir de certo ângulo de flexão. Esta mobilidade é necessária na corrida e para a orientação ótima do pé com relação às irregularidades do chão. O joelho resolve estas contradições graças a dispositivos mecânicos extremamente sofisticados, porém, como suas superfícies possuem um encaixe frouxo, condição necessária para uma boa mobilidade, ele está sujeito a entorses e luxações. Quando está em flexão, posição de instabilidade, o joelho está sujeito ao máximo a lesões ligamentares e dos meniscos, entretanto, em extensão é mais vulnerável a fraturas articulares e a rupturas ligamentares. Os Meniscos são estruturas fibrocartilaginosas internas do joelho em forma de semi-círculo que repousam sobre a face articular da tíbia, ajudam na distribuição de carga (absorção), estabilidade, lubrificação, sensação de posição e velocidade. Existem dois meniscos em cada joelho (medial e lateral) e a torção pode levar a ruptura deles. Os Ligamentos são os principais responsáveis pela estabilização do joelho. Situam-se internamente, unem o fêmur a tíbia e são formados por tecido colágeno. Temos dois que cruzam a articulação, e de acordo com a sua inserção na tíbia recebem a sua denominação; o LCA e o LCP. E mais dois que se situam nos compartimentos internos e externos, o LCM e o LCL respectivamente. O LCA é o Ligamento Cruzado Anterior, comumente acometido nas lesões esportivas, é o principal responsável para impedir a translação anterior da tíbia (ou seja, evitar que a perna vá para frente).

2 O LCP é o Ligamento Cruzado Posterior, a sua lesão é mais rara, geralmente associado a traumas de alta energia, é o responsável pela estabilização posterior (ou seja, impede que a perna vá para trás). O LCM é o Ligamento Colateral Medial, situa-se na borda interna do joelho e é o responsável para evitar a abertura em valgo (dobrar a perna para fora). A sua lesão na maioria das vezes é tratada conservadoramente. O LCL é o Ligamento Colateral Lateral, situa-se na borda externa do joelho. É o responsável para evitar a abertura em varo (dobrar a perna para dentro). Na maioria das vezes, a lesão deste é concomitante com o comprometimento de outro ligamento. O joelho é a maior articulação do corpo. Sua estabilidade depende da cápsula, ligamentos e um bom funcionamento da musculatura em sua volta. Ele é bastante susceptível as lesões traumáticas por ser muito submetido a esforços, já que se localiza entre os braços de alavanca, é vulnerável em atletas e supostamente também em não-atletas. Investigadores finlandeses relataram recentemente que em homens e mulheres a articulação do joelho é o local mais comum de lesão desportiva que requer cirurgia, e que a freqüência em mulheres é significativamente mais alta que em homens. Por meio do Sistema Nacional de Informação Eletrônica (NEISS), a comissão de consumo de produtos e segurança dos Estados Unidos da América estimou a freqüência de atendimentos por lesões desportivas num período de um ano.

3 Das lesões avaliadas, foram devidas ao futebol. De 281 lesões sofridas devido a pratica de futebol, 31,65% das lesões ocorreram na articulação do joelho, no qual esse percentual é indicativo para lesão do LCA. (6,7) OS DESLOCAMENTOS LATERAIS DO JOELHO Além das suas variações fisiológicas dependendo do sexo, o ângulo de valgo sofre variações patológicas dependendo de cada indivíduo (fig. 2-4). Quando este ângulo se inverte, se trata de um genu varo (lado esquerdo da fig. 2-4): normalmente diz-se que o indivíduo está "cambado" (fig. 2-6); o centro do joelho, representado pela incisura interespinhosa da tíbia e a incisura intercondiliana do fêmur, se desloca para fora. A medida do deslocamento externo ou interno é mais rigorosa do que a do ângulo de valgo, porém requer excelentes radiografias de todo o conjunto dos membros inferiores denominadas "de goniometria" (fig. 2-4). No esquema da figura, cúmulo do azar, o indivíduo apresenta um genu valgo à direita e um genu varo à esquerda. Esta circunstância é estranha, visto que na maior parte dos casos a deformação é semelhante e bilateral, porém não é obrigatoriamente simétrica, já que um joelho pode estar mais desviado que o outro; todavia, existem casos muito raros de desvios em "rajada", ou seja, com os dois joelhos do mesmo lado, como mostra o esquema: esta é uma situação muito incômoda, que provoca um desequilíbrio do lado do genu valgo; podemos encontrar este caso, quando após uma osfeotomia, se hipercorrigiu um genu varo em genu valgo; assim sendo, é necessário operar rapidamente o outro lado para restabelecer o equilíbrio. Imagem de um joelho com artrose: Os desvios laterais dos joelhos não são raros, visto que com o passar do tempo podem gerar uma artrose; de fato, as cargas não estão repartidas com igualdade entre os compartimentos externo e interno do joelho, provocando um desgaste prematuro do compartimento interno, uma artrose fremoro-tibial interna, no genu varo, ou sob o mesmo mecanismo, uma artrose femorotibial externa no genu valgo; isso pode levar a realizar, no primeiro caso uma osteotomia tibial (ou femoral) de valgização e no segundo caso, uma osteotomia tibiai (ou femoral) de varização. Na atualidade, para prevenir estes problemas, se dá muita importância à vigilância dos desvios laterais dos joelhos nas crianças pequenas. Isto se deve a que o genu valgo bilateral é muito freqüente nas crianças, e embora desapareça progressivamente durante o crescimento, é necessário realizar um monitoramento desta evolução favorável com radiografias do conjunto dos membros inferiores, visto que no caso de persistir um desvio importante até o final da infância, seria conveniente avaliar uma intervenção por epifisiodese tíbio-femoral interna no

4 caso de genu valgo, ou externa no caso de genu varo, que deve ser realizada antes do final do período de crescimento visto que estas intervenções agem impedindo o crescimento de um lado provocando um maior crescimento do lado "mais desviado". A articulação patelofemoral é composta pelas face articular da patela e face patelar do fêmur. A patela é um osso sesamóide, que se caracteriza por seu desenvolvimento dentro de um tendão, neste caso o tendão do músculo quadríceps da coxa. A maioria dos casos de luxação do joelho é na verdade uma luxação da patela. A cápsula articular do joelho diferente de outras articulações, não forma uma estrutura envolvente completa da articulação. Os poucos ligamentos capsulares verdadeiros que conectam os ossos são auxiliados por tecidos tendíneos dos músculos associados à articulação. O ligamento da patela é a continuação do tendão do músculo quadríceps da coxa, é extremamente forte e segue da patela para a tuberosidade da tíbia. Resiste à tendência da face tibial superior de deslocar-se para frente com referência ao fêmur durante alguns tipos de movimento. Músculos da articulação do joelho Doze músculos atuam na articulação do joelho e são classificados em três grupos: o jarrete, o quadríceps da coxa e músculos não-classificados. O grupo do jarrete inclui os músculossemitendíneo, semimembranáceo e bíceps da coxa. O quadríceps femoral é constituído pelos músculos reto da coxa e três vastos - vasto lateral, medial e intermédio. O grupo de músculos não-classificados da articulação do joelho inclui o sartório, o grácil, o poplíteo, o gastrocnêmio e o plantar. Os dois últimos músculos atuam predominantemente na

5 articulação do tornozelo, embora passem atrás da articulação do joelho e possuam alguma capacidade de flexão. Mecanismo de bloqueio do joelho Normalmente, quando o joelho está completamente estendido numa posição ereta normal, a linha de gravidade passa na frente do ponto de contato tibiofemural. Assim, o joelho é mantido em extensão pelo torque gravitacional. Devido à disparidade nos diâmetros dos côndilos femorais medial e lateral e dos meniscos correspondentes, a contração continuada do quadríceps da coxa pode, e é necessária para causar rotação lateral do fêmur sobre a tíbia. Esta rotação faz com que o fêmur se assente mais intimamente nos meniscos no que foi denominado um movimento de "encaixe em parafuso". Considerações mecânicas sobre as lesões do joelho As entorses do joelho resultam de movimentos que ultrapassam os limites normais da articulação. Quando forçados além dessa restrição natural, os ligamentos podem ser submetidos a uma tensão superior a seu limite elástico, colocando-os na região plástica de sua curva de carga-extensão. O resultado é uma deformação permanente dos ligamentos, cuja magnitude depende da força aplicada. No joelho, a entorse ligamentosa pode ocorrer em qualquer direção de movimento. No tipo talvez mais comum de lesão do joelho, freqüentemente visto no campo de futebol americano, o pé é fixado e o fêmur gira medialmente com referência à tíbia, que ao mesmo tempo gira lateralmente. Todo o joelho é deslocado medialmente, resultando em tensão ligamentosa medial. Quando a força é continuada, o ligamento cruzado anterior e, por fim, o cruzado posterior são submetidos à tensão. A "tríade infeliz" refere-se a uma lesão que afeta simultaneamente o ligamento colateral medial, ligamento cruzado anterior e menisco medial. Bibliografia: SILVA, R.T., Imagens em entorse de joelho, http// disponivel em 27/08/05 as 14:30h. CAMANHO, G. L. e VEIGAS A. C. Avaliação de reconstrução de LCA., Universidade Federal de PE. A.I. KAPANDJI, Fisiologia Articular, V 2.

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