MATERNIDADE ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND DISTÓCIA DE OMBRO

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1 MATERNIDADE ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND DISTÓCIA DE OMBRO

2 DISTÓCIA DE OMBRO Raimundo Homero de Carvalho Neto Carlos Augusto Alencar Júnior CONCEITO Impactação do ombro anterior contra a sínfise púbica após desprendimento da cabeça fetal. Quando o diâmetro bi-acromial é maior que o diâmetro anteroposterior (Conjugata Obstétrica). INCIDÊNCIA Variável: 0,3% em fetos de 2500 a 4000g 5,0 a 7,0% em fetos de 4000 a 4500g Cerca de 50% ocorrem em fetos de peso normal FATORES DE RISCO Episódio anterior de distócia de ombro Diabetes gestacional Pós-datismo Macrossomia fetal Baixa estatura materna Ganho de peso materno excessivo durante o pré-natal Pelves anômalas Primeiro (fase de dilatação) e/ou segundo (fase de descida) períodos prolongados Uso de fórcipe ou vácuo-extrator COMPLICAÇÕES - Maternas:

3 Traumas e lacerações perineais Hemorragias pós-parto / atonia uterina / ruptura uterina Diástase de sínfise púbica - Fetais: Lesões de plexo braquial Fraturas de clavícula e úmero Hipóxia fetal EXISTE PREVENÇÃO? Ausência de evidências na literatura que mostrem benefícios da realização de cesáreas eletivas em pacientes de risco. A indução do trabalho de parto em pacientes não diabéticas com suspeita de macrossomia fetal não altera a morbidade materna e fetal (categoria A). Não existem evidências que embasem a indicação de cesárea eletiva a termo em mulheres grávidas com diabetes insulino dependente (categoria B). A ultrassonografia de rotina no final da gestação em pacientes de baixo risco (população não selecionada) não confere benefícios em predizer macrossomia ou reduzir a morbidade (categoria A). Nas pacientes com fatores de risco para distócia de ombro, deve-se aplicar a manobra de cabeça-ombro, realizada pela continuação da exteriorização da cabeça fetal até que o ombro anterior tenha sido desprendido (categoria C). DIAGNÓSTICO

4 Quando da saída do pólo cefálico, este se retrai contra o períneo (Sinal da Tartaruga ou cabeça encravada) e não se consegue desprender as espáduas, pelas manobras habituais, após um tempo igual ou maior do que 60 segundos. TRATAMENTO Nesta situação, NUNCA exercer FORÇA EM EXCESSO à cabeça ou pescoço fetal e evitar aplicar PRESSÕES SOBRE O FUNDO UTERINO. Estes procedimentos causarão lesões maternas e/ou fetais e desperdiçarão um tempo valioso. Sempre MANTER A CALMA! Em fetos não comprometidos, com trabalho de parto normal, transcorrerão SETE MINUTOS antes que o ph do cordão alcance um nível de risco (6,97), tempo suficiente para realizarmos as manobras sem intempestividade. SEGUIR A SEGUINTE SEQUÊNCIA (Mnemônico ALERTA) 1. Pedir AJUDA: Outro obstetra, enfermeira, neonatologista, anestesiologista. Checar condições cirúrgicas do centro obstétrico e material de ressuscitação neonatal. 2. LEVANTAR as pernas (MANOBRA DE McROBERTS): Consiste na flexão das coxas maternas sobre o abdome, aumentando o diâmetro antero-posterior da pelve e diminuindo a lordose lombosacra. Eficácia de 40% quando usada isoladamente e de 50% quando associada à pressão supra-púbica. 3. Pressão supra-púbica EXTERNA (Manobra de RUBIN I): Realiza-se pressão supra-púbica sob as costas do feto, com o objetivo de abduzir o ombro e fazê-lo passar sob a sínfise.

5 ATENÇÃO: Não fazer simples compressão vertical do ombro contra a sínfise, impactando-o contra a mesma. Isto apenas acarretará trauma materno-fetal. 4. Avaliar EPISIOTOMIA: Realizá-la apenas quando da necessidade de outras manobras, com o intuito de facilitar a introdução dos dedos ou mão. Lembrar que a distócia de ombro é uma impactação óssea e a realização da episiotomia não fará com que o ombro seja liberado. 5. RETIRADA do braço posterior: Palpar o braço posterior até a dobra do cotovelo e, ao fazer pressão nesta, o antebraço irá fletir sobre o braço, permitindo ao obstetra apreendê-lo, agarrar a mão fetal e puxá-la suavemente para fora, desprendendo o braço posterior e depois o ombro. Isto reduzirá o diâmetro bi-acromial e, então, o ombro anterior passará sob a sínfise púbica e sairá. 6. TOQUE, manobras internas: Manobras que visam girar o ombro anterior nos planos oblíquos e sob a sínfise púbica. Necessitam de episiotomia ampliada. RUBIN II: abdução do ombro anterior (introduzem-se dois dedos na vagina e realiza-se compressão posterior no ombro anterior do feto empurrando-o em direção ao feto). Manter a manobra de McRoberts enquanto ela é executada. WOODS (parafuso): Usando-se as duas mãos, associa-se à manobra de Rubin II uma pressão bi-digital na face anterior do ombro posterior, aduzindo este ombro e ao mesmo tempo abduzindo o anterior, fazendo o feto rodar no sentido horário. WOODS INVERTIDA (reversa): Usando-se as duas mãos, faz-se pressão bi-digital na face anterior do ombro anterior e, ao mesmo tempo na face posterior do ombro posterior, objetivando rodar o feto no sentido anti-horário, desfazendo-se a impactação.

6 7. ALTERAR a posição (Manobra de GASKIN): Posicionar a paciente sobre os quatro membros, apoiada sobre as mãos e pernas. Aumenta a Conjugata Obstétrica em 1,0 cm. Liberar o ombro posterior com uma suave tração descendente. MEDIDAS HERÓICAS: Quando da falha das manobras anteriores. Fratura proposital da clavícula: Reduz o diâmetro bi-acromial Manobra de Zavanelli: Reposicionamento cefálico para dentro da pelve, seguindo o mecanismo inverso exato da exteriorização cefálica. Exige anestesia e tocólise. Relaxamento muscular (Halotano ou nitroglicerina). Cirurgia abdominal com histerotomia: Cesárea sob anestesia geral. O cirurgião gira o feto para a posição transabdominal e rodam-se os ombros. A extração vaginal é feita por um segundo médico. Sinfisiotomia: Anestesia-se localmente a sínfise púbica, incisiona-se a pele, afasta-se lateralmente a uretra, eleva-se a bexiga e cortam-se os ligamentos.

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