COMO SEGUIR AS PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA? Dr. José Luiz B. Bevilacqua

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1 COMO SEGUIR AS PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA? Dr. José Luiz B. Bevilacqua

2 DECLARAÇÃO DE CONFLITOS DE INTERESSE Nenhum conflito de interesse

3 COMO SEGUIR AS PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA? Como fazer o acompanhamento Novos estadiamentos são necessários? Qual o benefício do diagnóstico precoce de metástases? Exames ou conversa: o que as pacientes preferem?

4 Follow-up em Ca de mama Aspectos da Abordagem Aconselhamento genético Rastreamento de recorrência Rastreamento de novos primários Sintomas comuns associados ao tratamento contra o câncer de mama Riscos de longo prazo do tratamento oncológico

5 Follow-up em Ca de mama Introdução Câncer de mama é altamente controlado Grande prevalência da doença Importância da abordagem racional do diagnóstico de recorrência e complicações de longo prazo

6 Follow-up em Ca de mama Critérios de encaminhamento para aconselhamento genético Idade <40 anos ao diagnóstico Ascendência judaica Ashkenazi História de pessoal ou parente (1º ou 2º G) com Ca de ovário Parente de 1º G com história de Ca de mama diagnosticado < 50 anos 2 parentes (1º ou 2º G) com história de Ca de mama em qualquer idade História pessoal ou parente (1º ou 2º G) de mama bilateral Parente homem com histórico de Ca de mama New Engl J Med 2007; 356:

7 Follow-up em Ca de mama Rastreamento de recorrência ou novo Ca primário de mama Guideline NCCN, 2008 ICSI, 2003 FNCLCC (Mauriac), 2001 ESMO, 2001 NHMCR, 2003 NHMCR, 2001 SIGN, 1998 Canadian Task Force on Preventive Health Care, 1999 Canadian Medical Association, 1998 Malaysian Ministry of Health, 2002 Royal Australasian College of Surgeons (Collins), 1997 ANAES, 2000 British Colombia Cancer Agency, 2001 ASCO, 1999 NICE, 2002 Mamografia após Cirurgia Conservadora Aproximadamente 6 meses após RXT Aproximadamente 6 meses após RXT 6 a 12 meses após RXT na mama conservada 6 a 12 meses após RXT na mama conservada 1 ano após tratamento; depois anual ou 2/2 anos Sem evidências p/ recomendações Aproximadamente 6 meses após RXT Em 6 a 12 meses no 1o ano; depois anual indefinidamente Aproximadamente 6 meses após RXT; depois anual Aproximadamente 6 meses após RXT; depois anual Rojas MP, Telaro E, Russo A, Moschetti I, Coe L, Fossati R, Palli D, Roselli del Turco M, Liberati A. Follow-up strategies for women treated for early breast cancer (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software.

8 Follow-up em Ca de mama Rastreamento de recorrência ou novo Ca primário de mama Guideline NCCN, 2008 ICSI, 2003 FNCLCC (Mauriac), 2001 ESMO, 2001 NHMCR, 2003 NHMCR, 2001 SIGN, 1998 Canadian Task Force on Preventive Health Care, 1999 Canadian Medical Association, 1998 Malaysian Ministry of Health, 2002 Royal Australasian College of Surgeons (Collins), 1997 ANAES, 2000 British Colombia Cancer Agency, 2001 ASCO, 1999 NICE, 2002 Mamografia de Rastreamento Anual Anual indefinidamente Anual A cada 1-2 anos Anual indefinidamente Anual indefinidamente A cada 1-2 anos Sem evidências p/ recomendações Anual indefinidamente Anual Anual Em 6 a 12 meses no 1º ano; depois anual Anual Anual Rojas MP, Telaro E, Russo A, Moschetti I, Coe L, Fossati R, Palli D, Roselli del Turco M, Liberati A. Follow-up strategies for women treated for early breast cancer (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software.

9 Follow-up em Ca de mama Rastreamento de recorrência ou novo Ca primário de mama Guideline NCCN, 2008 Consulta Clínica (História + Exame Físico) 4/4 ou 6/6 meses por 5 anos; depois 12/12 meses ICSI, /3 ou 4/4 meses por 2 anos; depois 6/6 meses por 3 anos FNCLCC (Mauriac), /6 meses por 5 anos; depois anual por 10 anos ESMO, /3-6 meses por 3 anos; 6-12/6-12 meses por 2 anos; depois anual indefinidamente NHMCR, /3 meses por 2 anos; 6/6 meses por 3 anos; depois anual indefinidamente NHMCR, /3 meses por 2 anos; 6/6 meses por 3 anos; depois anual SIGN, /6 meses por 2 anos; depois anual Continua Rojas MP, Telaro E, Russo A, Moschetti I, Coe L, Fossati R, Palli D, Roselli del Turco M, Liberati A. Follow-up strategies for women treated for early breast cancer (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software.

10 Follow-up em Ca de mama Rastreamento de recorrência ou novo Ca primário de mama Continuação Guideline Canadian Task Force on Preventive Health Care, 1999 Consulta Clínica (História + Exame Físico) Sem evidências p/ recomendações Canadian Medical Association, x em 6 meses; depois anual Malaysian Ministry of Health, /3 ou 4/4 meses por 2 anos; depois 6/6 meses por 3 anos Royal Australasian College of Surgeons (Collins), /3 ou 4/4 meses por 2 anos; depois 6/6 meses por 3 anos ANAES, 2000 Em 6 a 12 meses no 1o ano. Anual British Colombia Cancer Agency, /4 ou 6/6 meses por 5 anos; depois anual. Pós cirurgia conservadora 5-6 semanas após RXT; depois 6/6 meses por 5 anos; depois anual ASCO, /3 ou 6/6 meses por 3 anos; 6/6 ou 12/12 meses por 2 anos; depois anual NICE, 2002 Rojas MP, Telaro E, Russo A, Moschetti I, Coe L, Fossati R, Palli D, Roselli del Turco M, Liberati A. Follow-up strategies for women treated for early breast cancer (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software.

11 Follow-up em Ca de mama Rastreamento de recorrência ou novo Ca primário de mama Guideline NCCN, 2008 ICSI, 2003 FNCLCC (Mauriac), 2001 ESMO, 2001 NHMCR, 2003 NHMCR, 2001 SIGN, 1998 Canadian Task Force on Preventive Health Care (Temple), 1999 Canadian Medical Association, 1998 Malaysian Ministry of Health, 2002 Royal Australasian College of Surgeons (Collins), 1997 ANAES, 2000 British Colombia Cancer Agency, 2001 ASCO, 1999 NICE, 2002 Auto-exame das mamas Ensinar se a mulher quiser Mensal Recomendação individualizada Ensinar toda mulher Mensal Rojas MP, Telaro E, Russo A, Moschetti I, Coe L, Fossati R, Palli D, Roselli del Turco M, Liberati A. Follow-up strategies for women treated for early breast cancer (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software.

12 Follow-up em Ca de mama Rastreamento de recorrência ou novo Ca primário de mama Guideline NCCN, 2008 ICSI, 2003 FNCLCC (Mauriac), 2001 ESMO, 2001 NHMCR, 2003 NHMCR, 2001 SIGN, 1998 Canadian Task Force on Preventive Health Care (Temple), 1999 Canadian Medical Association, 1998 Malaysian Ministry of Health, 2002 Royal Australasian College of Surgeons (Collins), 1997 ANAES, 2000 British Colombia Cancer Agency, 2001 ASCO, 1999 NICE, 2002 Follow-up Intensivo sem sintomas Não recomendado Não recomendado Não recomendado Não recomendado Não recomendado Não recomendado Não recomendado Não recomendado Não recomendado Não recomendado Não recomendado Não recomendado Não recomendado Não recomendado Não recomendado Rojas MP, Telaro E, Russo A, Moschetti I, Coe L, Fossati R, Palli D, Roselli del Turco M, Liberati A. Follow-up strategies for women treated for early breast cancer (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software.

13 Follow-up em Ca de mama Definição de follow-up Intensivo sem sintomas Exames Radiológicos Cintilografia óssea Tomografias computadorizadas RX de tórax USG de abdome/pelve Ressonância Magnética PET Exames Laboratoriais Marcadores tumorais (CA 15.3, CEA, etc) Enzimas hepáticas DHL Fosfatase alcalina

14 Follow-up em Ca de mama Qual o benefício do diagnóstico precoce de metástases? Metanálise Follow-up Clinico x Follow-up Intensivo Nº de Estudos Nº de Pacientes Risco Relativo Mortalidade Global (0.84, 1.15) Mortalidade Global 5 anos (0.80, 1.15) Sobrevida livre de doença (0.71, 1.00) Rojas MP, Telaro E, Russo A, Moschetti I, Coe L, Fossati R, Palli D, Roselli del Turco M, Liberati A. Follow-up strategies for women treated for early breast cancer (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software.

15 Follow-up em Ca de mama Qual o benefício do diagnóstico precoce de metástases? Metanálise Follow-up Clinico x Follow-up Intensivo Mortalidade Global Rojas MP, Telaro E, Russo A, Moschetti I, Coe L, Fossati R, Palli D, Roselli del Turco M, Liberati A. Follow-up strategies for women treated for early breast cancer (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software.

16 Follow-up em Ca de mama Qual o benefício do diagnóstico precoce de metástases? Metanálise Follow-up Clinico x Follow-up Intensivo Mortalidade Global em 5 anos Rojas MP, Telaro E, Russo A, Moschetti I, Coe L, Fossati R, Palli D, Roselli del Turco M, Liberati A. Follow-up strategies for women treated for early breast cancer (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software.

17 Follow-up em Ca de mama Qual o benefício do diagnóstico precoce de metástases? Metanálise Follow-up Clinico x Follow-up Intensivo Sobrevida Livre de Doença Rojas MP, Telaro E, Russo A, Moschetti I, Coe L, Fossati R, Palli D, Roselli del Turco M, Liberati A. Follow-up strategies for women treated for early breast cancer (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software.

18 Follow-up em Ca de mama Rastreamento com RM de Mamas NCCN (2008) RM de Mamas é opcional após tratamento principalmente em mulheres de alto risco p/ Ca contralateral (p.ex mutação de BRCA).

19 Follow-up em Ca de mama Rastreamento com RM de Mamas NCCN (2008) RM de Mamas é opcional após tratamento principalmente em mulheres de alto risco p/ Ca contralateral (p.ex mutação de BRCA). Bevilacqua (2008) O risco de ca de mama contralateral é aproximadamente o dobro do Ca inicial ~ 0,5 a 1% ao ano. Breast Cancer Res Treat. 2007;105: New Engl J Med 2007; 356: Recomendação de RM de rastreamento Risco ao longo da vida >20-25%. American Cancer Society Guidelines. CA Cancer J Clin. 2007; 57:75-89 Portanto a RM de mama deve ser utilizada no rastreamento após tratamento por CA de mama em com expectativa de vida acima de anos.

20 Follow-up em Ca de mama Rastreamento de outras neoplasias primárias (não-mamárias) Novo Tumor Primário Ovário Leucemia Mielóide Angiossarcoma Ca de endométrio Fatores associados ao alto risco Nenhum ou outro que não justifique rastreamento genético Tratamento com doses altas cumulativas de agentes alquilantes ou antracíclicos RXT de parede de tórax Tratamento com tamoxifeno ou mulheres na menopausa Rastreamento recomendado Exame ginecológico anual de rotina Nenhum Nenhum Nenhum New Engl J Med 2007; 356:

21 Follow-up em Ca de mama Sintomas comuns associados ao tratamento contra o Ca de mama e riscos de longo prazo Sintoma ou Problema Edema / Linfedema de membro Rastreamento recomendado História e Medidas de volume/perimetria de rotina Intervenção Recomendada Orientações e encaminhamento a fisioterapia especializada Ondas de Calor História Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (p.ex Fluoxetina) Gabapentina (ondas de calor noturna) Tamoxifeno Inibidores seletivos da recaptação da serotonina e norepinerina (p.ex venlafaxine) New Engl J Med 2007; 356:

22 Follow-up em Ca de mama Sintomas comuns associados ao tratamento contra o Ca de mama e riscos de longo prazo Sintoma ou Problema Rastreamento recomendado Intervenção Recomendada Perda de libido História Terapia sexual Dispareunia Secura Vaginal História Lubrificante vaginal Preparados com estradiol (com muito cuidado) Artralgia Dores musculoesqueléticas História Descartar metástase Paracetamol AINH New Engl J Med 2007; 356:

23 Follow-up em Ca de mama Sintomas comuns associados ao tratamento contra o Ca de mama e riscos de longo prazo Sintoma ou Problema Rastreamento recomendado Intervenção Recomendada Disfunção cognitiva História Avaliar Alzheimer e outras causas orgânicas Depressão História Abordagem usual Antidepressivo Fatiga História Descartar e tratar causas psicológicas ou outras orgânicas (anemia, hipotireoidismo) New Engl J Med 2007; 356:

24 Follow-up em Ca de mama Sintomas comuns associados ao tratamento contra o Ca de mama e riscos de longo prazo Sintoma ou Problema Rastreamento recomendado Intervenção Recomendada Ganho de peso História + EF Abordagem usual (dieta e exercício) Osteopenia Osteoporose Densitometria óssea (antes do IA e a cada 1 ou 2 anos) Cálcio; exercício Parar tabagismo Bifosfonatos (se necessário) New Engl J Med 2007; 356:

25 Follow-up em Ca de mama Sintomas comuns associados ao tratamento contra o Ca de mama e riscos de longo prazo Sintoma ou Problema Doenças cardiovasculares ICC Rastreamento recomendado História + EF FE em usuárias de trastuzumab Intervenção Recomendada Tratamento específico e orientações para redução de risco TVP AVC História + EF Tratamento específico apropriado Ausência de terapêutica preventiva comprovada New Engl J Med 2007; 356:

26 Follow-up em Ca de mama Exames ou conversa: o que as pacientes preferem? Questionamento em aberto. Minha opinião: Frente ao dados apresentados sugiro somente conversa Exames aumento de ansiedade e falsa impressão de que fazer exame é bom Minhas pacientes preferem conversa O problema é segurar os onco clinicos

27 Follow-up em Ca de mama Implicações da Metánalise na prática clínica da Meta De acordo com a evidência científica apresentada, estratégias de follow-up menos intensivo (EF periódico e mamografia anual) parece tão efetiva quanto o follow-up intensivo Outros exames radiológicos e laboratoriais podem ser úteis em mulheres sintomáticas ou naquelas com alteração na visita clínica.

28 Follow-up em Ca de mama Como eu faço Follow-up Intensivo sem sintomas Não recomendo Mamografia após Cirurgia Conservadora Aproximadamente 6 meses após RXT Mamografia de Rastreamento Anual RM de mamas Anual (principalmente se mama densa) USG de mamas Consulta Clínica História + Exame Físico Completo Anual Em mudança somente se RM alterada De 6 em 6 meses por 5 anos e depois anual Auto-exame das mamas Não recomendo Exames laboratoriais e radiológicos Somente se sinais clínicos ou sintomas

29 Follow-up em Ca de mama Perspectiva futura Estudos de follow-up foram foram realizados num contexto de drogas menos eficientes das disponíveis hoje. São necessários novos estudos prospectivos e randomizados.

30 Muito Obrigado Dr. José Luiz B. Bevilacqua

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