Climatério. Indicações e Contraindicações. ao Uso da Terapia Hormonal

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1 Climatério Indicações e Contraindicações ao Uso da Terapia Hormonal Profa. Dra. Miriam S Wanderley Área de Ginecologia e Obstetrícia Faculdade de Medicina/ UnB

2 Sintomas Vasomotores Principal indicação para tratamento de sintomas moderados a severos e e suas consequências ( qualidade do sono, irritabilidade, dificuldade de concentração, qualidade de vida). (NAMS, 2012; ACOG, 2012) Obs: P também reduz, mas não tão efetivamente quanto o E. (NAMS, 2012) Profa. Dra. Miriam S Wanderley Área de Ginecologia e Obstetrícia Faculdade de Medicina/ UnB

3 Sintomas Vaginais Atrofia vaginal : Estrogênio local é recomendado (dispareunia, vaginite atrófica, secura vaginal) (Suckling et al, Cochrane Sys Rev 2006) Cuidado: segurança endometrial até 01 ano (Sturdee et al, Climateric 2010; 13:509)

4 Trato Urinário Estrogênio tópico Melhora bexiga hiperativa Diminui risco de ITU de repetição (Cody et al. Cochrane Sys Rev 2009;4:CD001405) (Raz & Stamm. N Engl J Med1993;329:753; NAMS, 2012) TH sistêmica Pode piorar incontinência urinária (Townsend et al.am J Obstet Gynecol 2010;202:378) Pode aumentar o risco de cálculo renal (Maalouf et al.arch Intern Med 2010;170:1678)

5 Trato Urinário Nenhuma indicação. Poderá ser utilizado o estrogênio tópico nos casos de ITU de repetição.

6 Qualidade de Vida Melhora nas sintomáticas Nenhuma evidência que melhora nas assintomáticas (Hlatky et al. JAMA 2002;287:591.) Não há indicação baseado nesse critério.

7 Humor e Depressão Efeito controverso Trial: TE perimenopausa e pós menopausa: sem efeitos (Joffe et al.j Clin Endocrinol Metab 2011;96:E1044.) Trial: TE- eficácia antidepressiva na pré menopausa (Soares et al.arch Gen Psychiatry 2001;58:529.) Trial: TE sem eficácia 5-10 anos pós menopausa (Morrison et al. Biol Psychiatry 2004;55:406.)

8 Humor e Depressão?? Progestágenos da TH podem prejudicar o humor naquelas mulheres com história prévia de SPM, SDPM, depressão clínica?? Estrogênios da TH poderiam aumentar o efeito antidepressivo dos inibidores de recaptação de serotonina Embora possam ter efeitos positivos, Não são antidepressivos e não devem ser prescritos para esse fim. (NAMS, 2012)

9 Função Cognitiva e Demência NHS- nenhum benefício na função cognitiva nas que iniciaram precocemente a TH; pelo contrário, houve rápido declínio (Kang et al.neurology 2004;63:101.) WHAN- TH antes da menopausa- melhora após a menopausa- piora (Greendale et al.neurology 2009;72:1850.)

10 Função Cognitiva e Demência HERS- uso acima de 65 anos- não melhora habilidades cognitivas prejudicial à memória (Grady et al.am J Med 2002;113:543.) WHI- grupo 65-79anos- aumento na incidência de demência (Shumaker et al.jama 2003;289:2651.) Não há estudos comparando os diferentes progestágenos

11 Função Cognitiva e Demência Estudos observacionais- diminuição do risco de Alzheimer, quando usado em mulheres mais jovens. Quando doença instalada, nenhum efeito. (Yaffe et al.jama1998;279:688.) Janela de oportunidade?? TH não é recomendada para prevenir ou tratar demência ou alterações cognitivas.

12 Osteoporose Há evidências de que TH reduz fratura osteoporótica pós menopausa. Benefícios da TH sobre a massa óssea e redução de fraturas diminuem rapidamente após interrupção da medicação. Transição para outro tto. Poucos anos após interrupção de TE no WHI, a incidência cumulativa de fratura de quadril foi semelhante ao grupo placebo. (Heiss et al. JAMA 2008;299:1036. LaCroix et al.jama 2011;305:1305.)

13 Osteoporose? Mulheres >65 anos com menopausa precoce e sem TH tiveram mesmo Índice de fratura daquelas que tiveram menopausa normal. ( Estudo de Fraturas Osteoporóticas) (Vesco.Menopause,2011)

14 Osteoporose Risco elevado de osteoporose Extensão do período de uso da TH Outras terapias não são adequadas ou oferecem risco elevado (LaCroix et al.jama 2011;305:1305.) Menopausa precoce, até a idade da menopausa normal TH mais apropriada do que outras medicações específicas para prevenir perda óssea.

15 Doença Cardiovascular Diferenças biológicas, demográficas, tipo do estudo, etc podem modificar os efeitos observados da TH. Mulheres que iniciaram TH mais de 10 anos após a menopausa tiveram risco elevado de DCV (< 10anos ou entre anos- menor ou nenhum risco). (LaCroix et al.jama 2011;305:1305.) Modelos estatísticos não encontraram diferenças baseado no tempo de Início da TH após a menopausa. (Prentice et al.am J Epidemiol2009;170:12.)

16 Doença Cardiovascular Mulheres<60 anos, TE por 07 anos- menores níveis de cálcio nas coronárias. Sugere que TE iniciada precocemente pode diminuir o ritmo de desenvolvimento de placas escleróticas calcificadas. (Manson et al.n Engl J Med 2007;356:2591.) KEEPS (45-54 anos) resultados semelhantes entre grupo TH e placebo (cálcio na coronária e espessura da camada íntima-média da carótida) (Martin e Barbieri.Uptodate,2013)

17 Doença Cardiovascular TH não é recomendada em nenhuma faixa etária para proteção cardiovascular. Início antes dos 10 anos da menopausa, ou entre anos, para tratar sintomas da menopausa não parece aumentar o risco cardiovascular. (NAMS, 2012; ACOG, 2012)

18 AVC Risco elevado de AVC isquêmico quando analisado o cohort inteiro (WHI) 8 em /ano na TH 11 em /ano na TE Quando analisado grupo mais jovem (50-59 anos) nenhum efeito sobre o risco (Prentice et al.am J Epidemiol2009;170:12.) Risco se dissipa rapidamente quando se interrompe a TH ou TE (LaCroix et al.jama 2011;305:1305.)

19 AVC Estudos Observacionais- resultados contraditórios NHS semelhante ao WHI (Grodstein et al.arch Intern Med2008;168:861.)

20 TVP/ TEP Risco emerge logo após o início do uso (1º- 2º anos) Magnitude do excesso de risco diminui com o uso Risco mais elevado em obesas, com mutação do fator V de Leiden ou outros fatores de risco para TVP. Risco menor quando iniciado TH antes de 60 anos (Cushman et al.jama 2004;292:1573.) Cohort inteiro (WHI) 18 casos adicionais em /ano com TH e 7 em /ano com TE. Pacientes de anos 11 casos adicionais em /ano com TH e 4 em /ano com TE. (LaCroix et al.jama 2011;305:1305.)

21 TVP/ TEP?? Limitados estudos observacionais sugerindo menor risco com TE transdérmica. (Laliberte et al.menopause 2011;17:1052.)?? Sugere-se que menores doses de TE oral poderia conferir menor risco. Nenhum estudo randomizado. (NAMS, 2012)?? Estudos tem sugerido que TH com progestagênios não pregnanos poderiam ser mais trombogênicos. Não comprovado. (Canonico et al.maturitas 2011;70:354.)

22 Diabetes mellitus EEC+AMP -15 casos a menos em /ano WHI EEC- 14 casos a menos em /ano (Kanaya et al.ann Intern Med 2003;138:1.) HERS- redução de aproximadamente 20% no diagnóstico de DM2 (Bonds et al. Diabetologia 2006;49:459.) * Nenhum fez teste de tolerância à glicose.

23 Diabetes mellitus TH não é recomendada para prevenção de DM2. (NAMS, 2012; ACOG, 2012)

24 Câncer de Mama - TH Ca Mama- diagnóstico aumenta com 3-5 anos de uso. (Chlebowski et al.jama2003;289:3243.) Riscos?? Uso contínuo X uso sequencial? Progestágenos em geral? Composto específico? (Fournier et al.j Clin Oncol 2009;27:5138.) Evidências pode ser o resultado de promoção de Ca pré existentes que seriam muito pequenos para serem diagnosticados, e alguns nunca se desenvolveriam se não fosse o estímulo da TH. Risco de novos diagnósticos termina após 3 anos da interrupção do uso. (Chlebowski et al.lancet 2009;374:1243.)

25 Câncer de Mama - TH Efeito gap time WHI MWS E3N Maior risco quanto menor o intervalo desde a menopausa (Prentice et al.am J Epidemiol 2008;167:1407. Fournier et al.j Clin Oncol 2009;27:5138. Beral et al.j Natl Cancer Inst 2011;103:296.) X Menor risco para DCV, AVC, TVP, TEP

26 Câncer de Mama - TE WHI- 6 casos a menos de Ca invasivo em /ano Segurança de uso- 7,1 anos. (Stefanick et al.jama 2006;295:1647.) Efeito apoptótico do E sobre as células do Ca de mama? (Jordam et al.cancer Prev Res 2011;4:633.) NHS- risco aumentou após 15 anos de uso (Colditz et al.am J Epidemiol 2000;152:950.)

27 TH após Câncer de Mama Estudos observacionais não aumentaram o risco de recorrência seleção de pacientes de baixo risco????? (Col et al.breast Cancer Res 2005;7:R535. Beckmann et al. Oncology 2001;60:199. DiSaia et al.am J Clin Oncol 2000;23:541.) Câncer de mama+ sintomas vasomotores- estudo interrompido com 02 anos de seguimento. Significativamente mais novos casos de Ca de mama no grupo randomizado para TH. (Holmberg et al. J Natl Cancer Inst 2008;100:475.) TH Não é recomendada para pacientes que tiveram Ca mama. (NAMS, 2012)

28 Câncer de Endométrio TE + útero risco relativo de 9.5, se usado por mais de 10 anos. Risco elevado persiste por vários anos, mesmo após interrupção (metaanálise). (Grady et al. Obstet Gynecol 1995;85:304.) TP para manejo dos sintomas vasomotores?? Não há estudos de longo prazo. TH Não é recomendada para pacientes que tiveram Ca endométrio. (NAMS, 2012)

29 Câncer de Ovário * Nenhuma associação (Sit et al.gynecol Oncol 2002;86:118.) * Observacionais- aumento de risco quando uso prolongado (Rodriguez et al.jama 2001;285:1460. Lacey et al.jama 2002;288:334. Morch et al.jama 2009;302:298.) Meta análise: aumento do risco 1.11x/ano quando TH 1.28X/ano quando TE (Greiser et al. Hum Reprod Update 2007;13:453.)

30 Câncer de Ovário Meta análise: TH < 5 anos RR de1.03 TH >10 anos RR de 1.21 (Zhou et al.gynecol Oncol 2008;108:641.) WHI- único trial, TH não foi associado com aumento estatístico de Ca de ovário após 5,6 anos de uso. 4,2 casos/ TH X 2,7 casos/ placebo (Anderson et al.jama 2003;290:1739.) Cuidado: história familiar mutação BRCA

31 Broncoespasmo/Asma - NHIS- significativamente mais casos e dose dependente (Troisi et al.am J Respir Crit Care Med 1995;152:1183.) - Dados conflitantes se piora doença em atividade. (Lieberman et al. Maturitas 1995;21:153.) Epilepsia - Aumento na frequência de crises convulsivas. (Martin e Barbieri.Uptodate,2013)

32 Lupus Eritematoso Sistêmico -NHS: risco relativo 2,5 - Piora do LES estabelecido, geralmente de forma leve a moderada (Martin e Barbieri.Uptodate,2013) Enxaqueca -Efeito variável da TH (algumas mulheres melhoram) - Relação entre enxaqueca X TH X risco de AVC?? (Martin e Barbieri.Uptodate,2013)

33 Contra indicações - Câncer de Mama - Doença Cardiovascular - Evento tromboembólico prévio ou - AVC - Doença hepática aguda - Risco elevado para qualquer dessas condições acima - Sangramento transvaginal à esclarecer (NAMS, 2012)

34 Contra Indicações Relativas:. Hipertensão arterial não controlada. Epilepsias. Enxaqueca persistente (apesar do tratamento). Lupus Eritematoso Sistêmico. Síndrome do olho seco. Doenças vasculares (ex: varizes grosso calibre). Tabagismo. Broncoespasmo/Asma (Martin e Barbieri.Uptodate,2013)

35 Indicações -Individualização, avaliar saúde e qualidade de vida da mulher - Tratamento de Sintomas Vasomotores, em pacientes mais jovens (< 60 anos) normalmente há consequente melhora na qualidade de vida e menores riscos. -Sintomas isolados de atrofia vulvar e vaginal, uso de estrogênio tópico - Menopausa prematura- poderá ser utilizado TH por tempo mais prolongado, geralmente até a idade média da menopausa natural -Recomendação de TH: duração limitada de 03 a 05 anos de uso, pelo maior risco de Câncer de mama, e de mortalidade pelo câncer de mama. -Recomendação de TE: padrão mais favorável, o que permite maior flexibilização (estudos: 07 anos de uso e 04 de follow up) (NAMS, 2012)