NOVAS RECOMENDAÇÕES PARA O RASTREAMENTO DA MAMA SIMONE ELIAS MARTINELLI

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1 NOVAS RECOMENDAÇÕES PARA O RASTREAMENTO DA MAMA SIMONE ELIAS MARTINELLI

2 SCREENING FOR BREAST CANCER: U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE RECOMMENDATION STATEMENT MAMOGRAFIA BIENAL ENTRE 50 E 74 ANOS (GRAU B) EVIDÊNCIAS INSUFICIENTES PARA RECOMENDAR: AEM ECM MAMOGRAFIA ENTRE 40 E 49 ANOS MAMOGRAFIA APÓS 75 ANOS EVIDÊNCIAS INSUFICIENTES PARA RECOMENDAR: MAMOGRAFIA DIGITAL RM EM SUBSTITUIÇÃO DA MTF 17 November 2009 Annals of Internal Medicine Volume 151 Number 10

3 QUANDO INICIAR O RASTREAMENTO MAMOGRÁFICO? CONTROVÉRSIA NA MASTOLOGIA PREVENTIVA DIVERGÊNCIAS SIGNIFICADO ESTATÍSTICO DA REDUÇÃO NA MORTALIDADE DE MULHERES COM 40 A 49 ANOS MULHERES JOVENS MAMAS DENSAS (SENS< e FP>)

4 AVALIAÇÃO DOS PROGRAMAS DE RASTREAMENTO QUALIDADE DAS MAMOGRAFIAS QUALIDADE DAS INTERPRETAÇÕES ADESÃO AOS CICLOS DE RASTREAMENTO ANÁLISE DO IMPACTO NA MORTALIDADE TIPO DE TRATAMENTO INSTITUÍDO

5 RESULTADO DE UM CICLO DE PRIMEIRA TRIAGEM EM 1000 MULHERES DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA 1000 mulheres anos 1000 mulheres anos 935 exames normais 65 exames anormais 930 exames normais 70 exames anormais 49 sem necessidade de biópsia 16 biópsias excisionais 46 sem necessidade de biópsia 24 biópsias excisionais 13 benignas 1,5 CDIS 1,5 câncer invasivo 15 benignas 2 CDIS 7 cânceres invasivos KERLIKOWSKE K et al. JAMA 270: , 1993.

6 REDUÇÕES RELATIVAS E ABSOLUTAS DO RISCO PELA MAMOGRAFIA DE RASTREAMENTO, POR IDADE IDADE RISCO POR 1000 MULHERES (*) REDUÇÃO RELATIVA DO RISCO (**) REDUÇÃO ABSOLUTA DO RISCO (***) 40 7, ,0 1, , ,0 3, , ,5 4,7 (*) taxa de óbito dentro de anos de câncer de mama diagnosticados nos próximos 10 anos (**) estimativas de risco baseadas na revisão global sueca de 1993, da metanálise de 1995, e da metanálise de (***) número de vidas salvas por 1000 pela triagem anual durante os próximos 10 anos. HARRIS R: Monogr Natl Câncer Inst 22: , 1997

7 COMPORTAMENTO BIOLÓGICO TEMPO DE PERMANÊNCIA MÉDIA (INTERVALO ENTRE O INÍCIO DO TUMOR E DIAGNÓSTICO) FASE PRÉ-CLÍNICA 40 A 49 ANOS DE 1,7 ANOS 50 A 59 ANOS DE 3,3 ANOS 60 A 69 ANOS DE 3,8 ANOS

8 casos QUANDO INICIAR O RASTREAMENTO MAMOGRÁFICO? Distribuição das neoplasias malignas de mama feminina segundo faixa etária. Registro Hospitalar de Câncer do Estado de São Paulo, e a 9 10 a a a a a a e mais FONTE FOSP : CASOS NOVOS= 6556 NO SEXO FEMININO = 6471

9 AVALIAÇÃO DAS PACIENTES ENCAMINHADAS DISCIPLINA DE MASTOLOGIA Motivo de Encaminhamento por Idade Alteração Clínica Alteração Mamográfica Risco Familiar Outros Não Especificado 0 1 a 20 Anos 21 a 40 Anos 41 a 50 Anos 51 ou mais

10 IDADE ALTERAÇÃO MAMOGRÁFICA RESULTADO ANÁTOMO-PATOLÓGICOS DAS BIÓPSIAS POR AGULHA (N=171) N = 34 3 COM baixo ATIPIA ri Ca in si 21 Ca Inv 66 FA BAIXO HipA RISCO tip sem risc Outros APMMTGRP

11 HISTÓRIA NATURAL DO CÂNCER DE MAMA HIPERPLASIA SEM ATIPIA HIPERPLASIA COM ATIPIA LEVE CARCINOMA INVASOR HIPERPLASIA COM ATIPIA CARCINOMA IN SITU

12 INTERVALO DO RASTREAMENTO TEMPO DE DUPLICAÇÃO TUMORAL ENTRE 40 E 49 ANOS = 178 DIAS 11/ /2005

13 INTERVALO DO RASTREAMENTO TEMPO DE DUPLICAÇÃO TUMORAL ENTRE 50 E 71 ANOS = 255 DIAS 11/ /1998

14 QUANDO INICIAR O RASTREAMENTO MAMOGRÁFICO? EUROPA - 50 ANOS (SAÚDE PÚBLICA) AMERICAN CANCER SOCIETY 40 ANOS * INCA 50 ANOS LEI N BRASIL/2009 ACESSO A PARTIR 40 ANOS * CA Cancer J Clin 2009;59:27-41

15 DIRETRIZES MUNDIAIS RASTREAMENTO MAMOGRÁFICO PAÍS IDADE DE INÍCIO LIMITE SUPERIOR INTERVALO AUSTRÁLIA CADA 2 ANOS DINAMARCA CADA 2 ANOS FINLÂNDIA CADA 2 ANOS FRANÇA CADA 2-3 ANOS HUNGRIA ANUAL ISRAEL CADA 2 ANOS ITÁLIA CADA 2 ANOS JAPÃO 30 NENHUM ANUAL NORUEGA CADA 2 ANOS SUÉCIA CADA 12 a 18 MESES CADA 18 a 24 MESES REINO UNIDO CADA 3 ANOS EUA 40 NENHUM 1 a 2 ANOS BRASIL 50 (INCA) * NENHUM ANUAL

16 VALOR DO RASTREAMENTO MAMOGRÁFICO? A MAIORIA DO RASTREAMENTO NÃO DESENVOLVERÃO A DOENÇA MUITAS SERÃO SUBMETIDAS A BIÓPSIA QUE NÃO RESULTARÃO EM CÂNCER TRATAMENTO DE CARCINOMA DUCTAL IN SITU, CUJA EVOLUÇÃO É INCERTA 30% Reduction in breast cancer mortality from organized service screening with mammography 40 e 45 % Duffy SW & Tabár L Cancer Epidemiol Biomarkers Prev (1):45-51

17 CUSTOS DO RASTREAMENTO MAMOGRÁFICO (N=1014) CUSTO TOTAL ,70 PACIENTES COM CÂNCER 5 CUSTO/CANCER - R$ ,74 CUSTO/PACIENTE - R$ 75,54 ANÁTOMO-PATOLÓGICO ,80 BAG/MMG BAG/US ,68 ACESSO LIMITADO CITOLOGIA ,00 PAAF/US ,91 ULTRA-SONOGRAFIA MAMOGRAFIA , ,00 ACESSO Kemp C, Elias S, Gebrim LH, Nazário ACP, Baracat EC, Lima GR RBGO, 2005 V.27 No.7, pag.:

18 CUSTO DO ATENDIMENTO E TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA NO ESTADO DE SÃO PAULO MILHÕES DE REAIS 37 MILHÕES EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL E HOSPITALAR 30 MILHÕES EM RADIOTERAPIA 165 MILHÕES EM QUIMIOTERAPIA

19 MÉTODOS COMPLEMENTARES AO RASTREAMENTO DE MAMAS DENSAS ULTRASSONOGRAFIA ESTUDOS REALIZADOS PADRÃO DE COMPOSIÇÃO MAMÁRIA Nº DE PACIENTES Nº DE CÂNCERES ENCONTRADOS PREVALÊNCIA KOLB ET AL (1998) 3 E ,30% BUCHBERGER ET AL (1999) 3 E ,31% KAPLAN ET AL (2001) 2, 3 E ,30% CRYSTAL ET AL (2003) 2, 3 E ,46% FERREIRA ET AL (2007) 2,3 E ,42%

20 RASTREAMENTO DO CÂNCER EM PACIENTES COM MAMAS DENSAS

21 RASTREAMENTO DO CÂNCER EM PACIENTES COM MAMAS DENSAS

22 Combined Screening With Ultrasound and Mammography vs Mammography Alone in Women at Elevated Risk of Breast Cancer CONCLUSÕES O acréscimo da ultrassonografia no rastreamento mamográfico de mulheres de alto risco detectaram 1,1 a 7,2 cânceres a cada 1000 mas aumentaram significativamente resultados falsos-positivos. - Mutação de BRCA - RT de mediastino - História de ca de mama - Atipia prévia - modelos de risco (Claus ou Gail) - mamas densas JAMA. 2008;299(18): (doi: /jama )

23 MAMOGRAFIA DIGITAL ACRIN - DMIST (2005) DIGITAL X FILME MULHERES = EXAMES EM FILME E DIGITAL (CR ou DR) SEM DIFERENÇAS SIGNIFICATIVAS NA DETECÇÃO DO CÂNCER N TODAS PACIENTES CÂNCER DETECTADO DIGITAL CÂNCER DETECTADO FILME CÂNCER DETECTADO AMBOS CÂNCER NÃO DETECTADO ÁREA SOB CURVA ROC - DIGITAL ÁREA SOB CURVA ROC - FILME ,78 ± 0,02 0,74 ± 0,02 < 50A ,84 ± 0,03 0,69 ± 0,05 PRÉ- OU PERI- MENOPAUSA MAMAS DENSAS ,82 ± 0,03 0,67 ± 0, ,78 ± 0,03 0,68 ± 0,03 (*) DIGITAL = TENDÊNCIA A MELHOR DESEMPENHO EM MAMAS DENSAS Pisano et al. N Engl J Med 2005;353: NÃO HÁ NENHUM CONSENSO EM RELAÇÃO AO USO PREFERENCIAL DA MAMOGRAFIA DIGITAL MESMO EM SUBGRUPOS ESPECÍFICOS DE MULHERES

24 Studies comparing screen-film mammography and full-field digital mammography in breast cancer screening: updated review P. Skaane University of Oslo Acta Radiologica / fev, 2009

25 CARACTERÍSTICAS DOS ESTUDOS COMPARANDO SFM E FFDM NO RASTREAMENTO MAMOGRÁFICO ESTUDO NÚMERO DE EXAMES TAXA DE RECONVOCAÇÃO (%) TAXA DE DETECÇÃO CÂNCER (%) VPP (%) publicados SFM FFDM SFM FFDM SFM FFDM SFM FFDM Co-Ma ,9 * 11,8 0,49 0,40 3,3 3,4 Oslo I ,5 * 4,6 0,71 0,54 20,2 11,8 Oslo II ,5 * 4,2 0,38 * 0,59 15,1 13,9 DMIST ,6 8,6 0,41 0,44 4,7 5,1 Helsingborg ,4 * 1,0 0,31 * 0,49 21,8 * 47,1 Florence ,5 * 4,3 0,58 0,72 14,7 15,9 Vestfold ,2 4,1 0,65 0,77 15,1 * 18,5 resumos Tromso ,9 * 2,6 0,36 * 0,63 17,9 24,8 East London ,4 4,8 0,65 0,68 14,6 14,3 DSPP ,3 * 2,4 0,50 0,58 38,4 * 24,2 * significativo = p < 0.05

26 CARACTERÍSTICAS DOS ESTUDOS COMPARANDO SFM E FFDM NO RASTREAMENTO MAMOGRÁFICO estudo exames taxa de DCIS Idade (anos) SFM FFDM SFM FFDM proporção de DCIS (%) Valor de p Oslo II ,12 0,16 26,8 n.s. DMIST ,12 0,14 33,2 n.s. Florence ,12 0,26 27,9 = 0,007 Vestfold ,11 0,21 27,1 < 0,001 DSPP ,09 0,16 26,8 < 0,001 * DCIS grau I e II

27 MAMOGRAFIA DIGITAL REVISÃO SISTEMÁTICA DE 10 ESTUDOS taxa de detecção de câncer em rastreamento = semelhante mamas densas e microcalcificações = quase significante não houve diferença significativa no VPP grande variabilidade inter-observador necessários outros estudos comparativos

28 MULHERES DE ALTO RISCO ANTECEDENTE PESSOAL DE CÂNCER DE MAMA 2 OU MAIS PARENTES DE 1º GRAU COM CÂNCER DE MAMA OU OVÁRIO 1 PARENTE DE 1 GRAU COM CÂNCER DE MAMA NA PRÉ-MENOPAUSA HISTÓRICO FAMILIAR DE SÍNDROMES GENÉTICAS HISTÓRICO FAMILIAR DE CÂNCER DE MAMA EM HOMENS MULHERES SUBMETIDAS A RADIOTERAPIA TORÁCICA (HODGKIN) BIÓPSIA PRÉVIA = NEOPLASIA LOBULAR OU HIPERPLASIA COM ATIPIA MAMAS PADRÃO 3 E 4 DE DENSIDADE PARENQUIMATOSA

29 MULHERES DE ALTO RISCO MULHERES TESTADAS BRCA1 BRCA2 HISTÓRICO FAMILIAR DE SÍNDROMES GENÉTICAS MULHERES SUBMETIDAS A RADIOTERAPIA TORÁCICA (HODGKIN) MULHERES NÃO-TESTADAS PARENTES DE 1º. GRAU TESTADO RISCO CALCULADO > 20 OU 25% * (*) modelo de Gail modelo de Claus Modelo de Tyrer-Cuzick BRCAPRO BOADICEA Analysis of Disease Incidence and Carrier Estimation Algorithm

30 RECOMENDAÇÃO DE RASTREAMENTO COM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NAS MULHERES DE ALTO RISCO RECOMENDAÇÃO DE RASTREAMENTO ANUAL (BASEADO EM EVIDÊNCIAS): mulheres com mutação dos genes BRCA1 ou 2 mulheres com parentes de 1º grau com mutação dos genes BRCA1 ou 2 risco durante a vida de desenvolver câncer de mama estimado em 20% RECOMENDAÇÃO DE RASTREAMENTO ANUAL (CONSENSO DE ESPECIALISTAS): mulheres submetidas à radioterapia torácica entre anos de idade; mulheres com síndrome de Li-Fraumeni ou parentes de 1º grau; mulheres com Síndromes de Cowden e Bannayan-Riley-Ruvalcaba ou parentes de 1º grau EVIDÊNCIAS INSUFICIENTES PARA RECOMENDAR OU CONTRA-INDICAR: risco durante a vida de desenvolver câncer de mama estimado entre 15-20% mulheres com diagnóstico prévio de CLIS, HLA e HDA mamas densas na mamografia mulheres com antecedente pessoal de câncer de mama, incluindo CDIS CONTRA-INDICAÇÕES (CONSENSO ENTRE OS ESPECIALISTAS): risco durante a vida de desenvolver câncer de mama estimado em < 15% American Cancer Society, Diretrizes para o rastreamento do câncer de mama com ressonância magnética complementar a mamografia

31 ESTRATÉGIAS PARA SAÚDE PÚBLICA IMPLANTAÇÃO DE UM PROGRAMA DE RASTREAMENTO MAMOGRÁFICO ORGANIZADO, COM EXAMES REALIZADOS A INTERVALOS REGULARES SELEÇÃO DA POPULAÇÃO COM MAIOR RELAÇÃO CUSTO-BENEFÍCIO INTERVALOS ANOS = 18 MESES INTERVALO > 50 ANOS SEM TH = 24 MESES USO DA MAMOGRAFIA NO CONTEXTO AMBULATORIAL MANEIRA PERSONALIZADA (EM VIRTUDE DA EXISTÊNCIA NÃO DESPREZÍVEL DE DANOS E RISCOS AGREGADOS - FP) O MÉDICO DEVE SOLICITAR O EXAME EM COMUM ACORDO COM A PACIENTE APÓS AVALIAÇÃO INDIVIDUAL

32 CONCLUSÕES QUAIS DIRETRIZES ATUAIS PARA A POPULAÇÃO NORMAL? AUTO-EXAME COMO CONSCIENTIZAÇÃO APÓS OS 20 ANOS ECM ENTRE ANOS A CADA 3 ANOS APÓS ANUAL MAMOGRAFIA APÓS 50 ANOS (NÍVEL DE EVIDÊNCIA ALTO) MAMOGRAFIA ANUAL APÓS 40 ANOS PROJETO DIRETRIZES AMB, 2002 QUAIS DIRETRIZES ATUAIS PARA A POPULAÇÃO DE RISCO? EXAME CLÍNICO ANUAL MAMOGRAFIA COM RM MAMAS A PARTIR DOS 30 ANOS (US)

33 CONCLUSÕES COMO MELHORAR O RASTREAMENTO DA MINHA PACIENTE USANDO O US OU A DIGITAL? PACIENTE DE ALTO RISCO = MMG + RM (US ALTERNATIVA) PACIENTE POPULAÇÃO GERAL = FALSOS POSITIVOS QUANDO PARAR DE RASTREAR? ANOS (APÓS ESSA IDADE INDIVIDUALIZAR)

34 Toda verdade científica é uma verdade provisória que precisa ser testada