UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO COMISSÃO DE EXAMES DE RESIDÊNCIA MÉDICA. Nome do Candidato Caderno de Prova 30, PROVA DISSERTATIVA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO COMISSÃO DE EXAMES DE RESIDÊNCIA MÉDICA Novembro/2010 Processo Seletivo para Residência Médica Área de atuação em Ortopedia e Traumatologia Nome do Candidato Caderno de Prova 30, PROVA DISSERTATIVA o N de Inscrição MODELO o N do Caderno MODELO1 o N do Documento ASSINATURA DO CANDIDATO Objetivando garantir a lisura do processo de seleção, o que é do seu próprio interesse e de interesse público, solicitamos que autentique digitalmente a capa do caderno, nos espaços indicados ao lado. Na hipótese de, por qualquer motivo, não autenticá-la digitalmente, queira registrar sua assinatura, por três vezes, nas linhas abaixo. AUTENTICAÇÃO DIGITAL POLEGAR DIREITO PROVA DISSERTATIVA INSTRUÇÕES - No campo indicado coloque sua assinatura. - Não assine a prova em nenhum outro local, nem por qualquer forma a identifique. A identificação implica anulação da prova. - Esta prova consta de 4 (quatro) questões dissertativas. - Não será permitida nenhuma espécie de consulta. - Para o rascunho e para a redação definitiva da prova, utilize apenas os espaços do caderno a eles destinados. - Escreva com letra legível e a tinta, usando caneta de tinta azul ou preta; evite o uso de corretivo. - O caderno não deve ser desgrampeado. Nenhuma folha do caderno deve ser destacada. - Aduração da prova é de 2 horas. - Ao término da prova entregue ao fiscal o material recebido. - Proibida a divulgação ou impressão parcial ou total da presente prova. Direitos Reservados.

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3 Em hipótese alguma será considerada a redação escrita nesta página. Questão 1 Descreva como deve ser o atendimento padrão de um paciente com trauma raquimedular a partir do momento que chega ao pronto-socorro. Cite medicamentos, doses e tempo de utilização de cada um, envolvendo todos os aspectos da prescrição médica. 3

4 REDAÇÃO DEFINITIVA Questão 1 Descreva como deve ser o atendimento padrão de um paciente com trauma raquimedular a partir do momento que chega ao pronto-socorro. Cite medicamentos, doses e tempo de utilização de cada um, envolvendo todos os aspectos da prescrição médica. 4

5 Em hipótese alguma será considerada a redação escrita nesta página. Questão 2 Cite e justifique os critérios utilizados para indicar o tratamento cirúrgico e conservador nos pacientes com fratura da coluna cervical baixa e da coluna toracolombar. 5

6 REDAÇÃO DEFINITIVA Questão 2 Cite e justifique os critérios utilizados para indicar o tratamento cirúrgico e conservador nos pacientes com fratura da coluna cervical baixa e da coluna toracolombar. 6

7 Em hipótese alguma será considerada a redação escrita nesta página. Questão 3 Classifique a escoliose idiopática quanto à idade do paciente no momento da primeira consulta. Cite e explique os principais achados clínicos e radiográficos que norteiam cada uma delas sobre a decisão entre o tratamento clínico e cirúrgico. 7

8 REDAÇÃO DEFINITIVA Questão 3 Classifique a escoliose idiopática quanto à idade do paciente no momento da primeira consulta. Cite e explique os principais achados clínicos e radiográficos que norteiam cada uma delas sobre a decisão entre o tratamento clínico e cirúrgico. 8

9 Em hipótese alguma será considerada a redação escrita nesta página. Questão 4 No atendimento de um paciente de 42 anos com perda de força muscular (grau 4) para extensão do hálux esquerdo e parestesia na região ântero-lateral da perna esquerda há 1 mês, qual o diagnóstico mais provável (cite e localização anatômica) e qual a sequência de tratamentos possíveis para este paciente? 9

10 REDAÇÃO DEFINITIVA Questão 4 No atendimento de um paciente de 42 anos com perda de força muscular (grau 4) para extensão do hálux esquerdo e parestesia na região ântero-lateral da perna esquerda há 1 mês, qual o diagnóstico mais provável (cite e localização anatômica) e qual a sequência de tratamentos possíveis para este paciente? 10

11 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO COMISSÃO DE EXAMES DE RESIDÊNCIA MÉDICA Processo Seletivo para Residência Médica 2011 Programa 30 Ortopedia Critério de Correção da Prova Dissertativa As respostas registradas nos gabaritos são apenas índices norteadores para a correção, pois serão consideradas outras variáveis além daquelas requeridas semanticamente, as quais só poderão ser elencadas após análise de amostra aleatória de provas, visando reajuste do gabarito. Serão consideradas variáveis como a consistência interna do texto, organização da resposta integrada ao conteúdo, clareza e, se necessário, avaliação comparativa de desempenho. Todas as análises serão realizadas de maneira cega, sendo que os códigos de identificação ficarão sob responsabilidade da instituição aplicadora do exame. Questão 1 Após o atendimento inicial ao politraumatizado seguindo os preceitos do ATLS, o especialista de coluna deverá certificar-se que o paciente está devidamente imobilizado com colar cervical e na prancha rígida. O colar cervical deverá ser retirado temporariamente e a coluna estabilizada de maneira manual para o início do exame físico completo através de visualização direta, palpação a procura de equimoses, hematomas e gaps entre os espaços interespinhosos. O exame neurológico deve ser realizado de forma minuciosa com extrema importância a avaliação do reflexo bulbocavernoso para avaliação do choque medular. Após o exame clínico e neurológico completo deve ser evitado manter o paciente por mais de 2 horas na prancha rígida e inclusão na prescrição do item mobilização em bloco para qualquer movimentação necessária do paciente. O colar cervical poderá ser retirado na ausência de suspeita de lesão na coluna cervical após exame físico. Atualmente o medicamento indicado na vigência do TRM é o Metilprednisolona utilizado conforme descrito abaixo. Se trauma até 8h: 30 mg/kg em bolus, nos primeiros 15 minutos; 5,4 mg/kg/hora por 24h. Outros tratamentos farmacológicos não apresentaram resultados suficientemente promissores para justificar sua adoção como tratamento padronizado (ex.: lazaroides, gangliosídeos). Na prescrição desses pacientes também devem ser tomados os seguintes cuidados: prevenção de sangramento gastrointestinal (Ex. inibidores de bombas), estímulo gastrointestinal (ex. dieta rica em fibras, ingestão de líquidos), prevenção de TVP (medidas físicas e meia-elástica), fisioterapia respiratória, prevenção de escaras (colchão caixa de ovo e mudança de decúbito), se não houver lesão renal início de cateterização intermitente na perda do controle vesical. Questão 2 Fratura da coluna Cervical Baixa: Tratamento conservador: Neurológico normal; Angulação < 11 graus; Compressão < 50%; Ausência translação; Ausência luxação faceta. Indicações do Tratamento Cirúrgico: Paraplegia; Fratura corpo (+25%) com lesão ligamento posterior;

12 Compressão > 50%; Translação lateral; Lesão ligamentar (luxação uni ou bilateral); Fratura bilateral pedicular; Lesão da coluna média; Critérios de White e Punjabi Pontuação > 5 Estruturas anteriores lesadas 2 Estruturas posteriores lesadas 2 Translação sagital > 3,5 mm 2 Rotação sagital > 11 2 Teste do estiramento 2 Lesão medular 2 Lesão radicular, espaço discal anormal, estenose congênita, riscos da utilização diária 1 Fraturas Toracolombares: Tratamento Conservador; Neurológico normal; Angulação < 30 graus; Compressão < 50%; Ausência translação; Ausência luxação facetária. Tratamento Cirúrgico: Lesão neurológica; Cifose: 30 torácica; 20 toracolombar e lombar; Escoliose > 10 / Estenose > 50%; Altura corpo vertebral com diminuição > 50%; Ruptura de 2 ou mais colunas (Denis); Lesões de elementos posteriores; Critérios de White e Punjabi Pontuação > 5 pts Lesão dos elementos posteriores Lesão de elementos anteriores Lesão das articulações costovertebrais Lesão medular ou Sd. da cauda equina Impossiblidade em resistir a cargas axiais Critérios Radiográficos: 2 pts 2 pts 2 pts 2 pts 1 ps 4 pts Rx dinâmico: Translação no plano sagital > 4,5 mm ou 15% - 2 pts Rotação no plano sagital: - 2 pts L1-L2, L2-L3 e L3-L4 15 L4-L5 20 L5-S1 25 Rx Estático: Translação no plano sagital Torácico > 2,5 mm ou 20% - 2 pts Lombar > 4,5 mm ou 15% - 2 pts Rotação no plano sagital torácico > 30 / lombar > 22-2 pts Questão 3 Infantil 0-3 anos A escoliose idiopática infantil ocorre com maior frequência nos meninos, com curva torácica esquerda. Dois principais fatores podem estar associados a este tipo de escoliose: a genética, pela

13 grande quantidade de anomalias associadas (ex.: luxação congênita do quadril, retardo mental e hérnia inguinal); posição intraútero, que poderia levar a plagiocefalia e deformação torácica gerando uma coluna escoliótica. A escoliose infantil pode ser de caráter progressiva, aumentando rapidamente ou resolutiva de maneira espontânea com ou sem tratamento. O tipo resolutivo é o mais frequente com 70 a 90% dos pacientes com escoliose idiopática infantil, a deformidade é notada, geralmente, antes de 1 ano de idade com curvas menores à apresentação, sem curvas compensatórias e estes pacientes apresentavam uma associação com plagiocefalia e outras anomalias de posicionamento intrauterino. Outra característica marcante da escoliose infantil resolutiva é uma diferença do ângulo costovertebral menor que 20 graus. Metha desenvolveu este método para diferenciar as curvas resolutivas das progressivas, avaliando a relação da cabeça da costela convexa e o corpo vertebral da vértebra apical traçando uma linha perpendicular a face intervertebral da vértebra apical e outra a partir do meio do colo ao meio da cabeça da costela correspondente. Na escoliose infantil progressiva há presença de um ângulo de Metha maior que 20, uma curva com apresentação inicial maior que 37 pelo método Cobb e, geralmente, aparece após 1 ano de idade, o tratamento será cirúrgico após idade considerada segura para o procedimento. Juvenil 4-9 anos Múltiplos padrões de curva podem ocorrer, mas a convexidade da curva torácica geralmente é para direita e sua história natural é considerada mais progressiva do que a do adolescente. Mesmo com esta possibilidade de progressão, as diretrizes do tratamento são semelhantes a escoliose idiopática do adolescente, e serão detalhados a seguir. Adolescente > 10 anos até maturidade esquelética. Os principais parâmetros utilizados para a decisão do tratamento da escoliose idiopática no adolescente são: Ângulo de Cobb, o Rx é realizado com o paciente em pé e o ângulo descrito por Cobb é mensurado no platô superior da vértebra cranial e no platô inferior da vértebra caudal da curva a ser medida. Em geral, os pacientes jovens com curvas brandas menores que 20 pelo método de Cobb podem ser acompanhados até a maturidade esquelética. Se for notada progressão da curva (>5 em 6 meses) além de 25, o tratamento com órtese é considerado desde que este paciente encontre-se na fase de crescimento. Pacientes com mais de 45 o tratamento cirúrgico está indicado mesmo após o término da fase de crescimento, devido ao grande risco de progressão de 1 /ano, com deterioração da função cardiorrespiratória. Avaliação da maturidade esquelética, deve ser realizado através da análise clínica dos caracteres sexuais secundários (estágios de Tunner) e do sinal radiográfico de Risser, que corresponde a quantificação da ossificação da apófise ilíaca graduada de 0 a V. Esta ossificação ocorre de lateral para medial e de anterior para posterior. Considera-se que até o Risser III, até 75% da ossificação, ainda é esperado um crescimento longitudinal da coluna vertebral, com aumento da magnitude da curva escoliótica.

14 1 Menarca, é mais um parâmetro clínico utilizado para avaliar o potencial de crescimento ósseo nas meninas. Após a primeira menstruação há uma desaceleração do ritmo do crescimento que deve findar-se, em média, 6 meses após a menarca. Rotação Vertebral, o método mais utilizado para mensuração da rotação do corpo vertebral é o de Nash e Moe onde através da análise radiográfica da vértebra apical, se os pedículos forem equidistantes dos lados dos corpos vertebrais é graduado como sem rotação (Grau zero). Nos graus 3 e 4 além de denotar uma deformidade de maior magnitude também é considerado como fator de progressão da curva em crescimento. Questão 4 O diagnóstico mais provável é hérnia de disco L4-L5, pois a localização mais frequente da hérnia de disco é centro-lateral causando radiculopatia da raiz de L5. Há também a possibilidade desta hérnia de disco se localizar no forame intervertebral L5-S1 acometendo a raiz de L5 na sua saída do canal vertebral. O protocolo de tratamento conservador para hérnia de disco lombar varia amplamente na literatura, no entanto, o tratamento mais aceito atualmente consiste: Medicação e fisioterapia por 6 semanas. A tendência atual parece estar descartando o uso de narcóticos fortes e relaxantes musculares no tratamento ambulatorial. Esteroides orais usados brevementes podem ser benéficos como agentes anti-inflamatórios eficazes. Os anti-inflamatórios não-hormonais também podem ser utilizados como coadjuvantes no efeito anti-inflamatório e no controle da dor radicular. A fisioterapia deve ser usada de maneira criteriosa, com os exercícios adaptados aos sintomas. Geralmente estes pacientes melhoram com exercícios que cursam com reforço da musculatura extensora da coluna e reforço abdominal. Além disso, alongamento adequado dos músculos extrínsecos da coluna como os isquiotibiais e flexores do quadril também contribuem para melhora biomecânica da região lombar. O uso de medidas fisioterápicas anti-inflamatórias como a estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) pode ser benéfico no tratamento da radiculopatia aguda em um período curto do tratamento. Órteses não têm demonstrado melhora da dor no tratamento de hérnia de disco. Esteróides epidurais Comprovado efeito benéfico no controle da dor radicular, proporciona um curto período de alívio das dores (< 3 meses) pode ser utilizada em um máximo de 3 injeções por ano. As principais indicações são: Radiculopatia aguda com sinais e sintomas correspondentes, hérnia de disco sem melhora com tratamento conservador, duração da dor < 6 meses, ausência de litígio trabalhista, estresse e comportamento anormal de dor, resposta positiva ao corticoide sistêmico e em pacientes considerados clinicamente inoperáveis. Indicações para o tratamento cirúrgico: Caso haja falha do tratamento conservador na melhora dos sintomas apresentados após 6 semanas está indicado a remoção cirúrgica da hérnia de disco lombar. As outras indicações são: piora progressiva do quadro neurológico, recidivas frequentes e síndrome da cauda equina.