Metástases espinhais Mar cos i Vi í n cius Calfat M aldaun

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Jonathan Conceição Castel-Branco
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1 Metástases espinhais Marcos Vinícius i Calfat Maldaun

2 O que fazer? Como estratificar tifi paciente Cirurgia? Descompressã o X radical Radiocirurgia? Radioterapia? Vertebroplastia?

3 vertebroplastia Fraturas patológicas coluna metástases 1.2 milhões casos novos cancêr/ ano EUA aproximadamente 550,000 mortes/ano maior causa de mortes por complicações da doença metastática esqueleto corresponde ao 3o. local mais frequente de metástase, após pulmão e fígado

mortes/ano maior causa de mortes por complicações da doença

4 Fraturas patológicas coluna metástases esqueleto corresponde ao 3o. local l mais frequente de metástase, t após pulmão e fígado a coluna é local mais frequente de metástases ósseas 90% pacientes com câncer - metastases espinhais em autópsias 30% pacientes com câncer metástases sintomáticas 20% pacientes com câncer com envolvimento coluna compressão medular

frequente de metástases ósseas 90% pacientes com câncer - metastases espinhais em

7 M.D. Anderson Cancer Center Site % of total cases % primary w/spinal mets % of spine referrals Lung 9.3% 22.8% 20.2% Breast 12.3% 25.7% 30.2% Prostate 6.1% 16.3% 9.6% Colon 6.2% 2.6% 9.6% GU 5.0% 8.4% 4.0% Blood 11.3% 94% 9.4% 10.2%

10 Fraturas patológicas coluna metástases Cervical 10% corpo vertebral 80% Torácica 70% elementos posteriores 20% Lombar 20%

11 Pontos 01 Condições Gerais (índice Karnofsky) Ruim (Karnofsky 10-40%) 0 Moderada (Karnofsky 50-70%) 1 Boa (Karnofsky %) 2 02 Número de metástases ósseas extravertebrais > Número de Metástases Vertebrais > Metástases nos principais órgãos internos Não ressecáveis 0 Ressecáveis 1 Ausentes 2 05 Sítio Primário da Neoplasia Pl Pulmão; Etô Estômago 0 Rim; fígado; útero; indeterminado; outros 1 Tireóide; próstata; mama; reto 2 06 Déficit Neurológico Completo (Frankel A ou B) 0 Incompleto (Frankel C ou D) 1 Ausente (Frankel E) 2 Total 12 Escala de Tokuhashi para Avaliação Prognóstica de Metástases Espinais

Ausentes 2 05 Sítio Primário da Neoplasia Pl Pulmão; Etô Estômago 0 Rim; fígado; útero; indeterminado; outros 1 Tireóide; próstata; mama; reto 2 06 Déficit

12 Adaptação da classificação proposta por Tomita de acordo com extensão da doença metastática

13 SINS: Spine Instability Neoplastic Scale Stable Potentially unstable Unstable 0-6 pts 7-12 pts pts Fisher, et al, Spine 35(22):1221-9, 2010

14 manifestações dor local dor espinhal axial dor radicular Fraturas patológicas compressão medular Determinantes da conduta

15 dor local Constante Sem piora com movimento ou posição prona Sem melhora com posição deitada Sem colapso corpo vertebral estiramento t periosteal

16 Dor espinhal axial Mecânica Piora com movimento Aliviada com repouso Colapso vertebral com ou sem deformidade espinhal Instabilidade espinhal

17 Dor Radicular Geralmente constante Pode piorar ou não com movimento Distribuição radicular Disestesias Compressão raiz nervosa

18 Compressão medular Sinais piramidais Deficitários ou hiperreflexia p Melhora parcial com corticoide Compressão direta

20 BX percutânea ea

21 Conceitos importantes 1- Qualidade de vida 2 principíos p biomecânica ESTABILIDADE 3 opções terapêuticas 3- opções terapêuticas MINIMAMENTE INVASIVO

22 Resultados do Tratamento de Compressão Medular: Radioterapia apenas Autores ano Pacientes (n) % melhora % piora Mones et al. Khan et al Cobb et al. Gilbert et al. Marshall and Langfitt Greenberg et al. Stark et al. Constans et al. Obbens et al. Harrison et al. Bach et al. Maranzano Média Total

23 Resultados do Tratamento de Compressão Medular : Laminectomia i com ou sem radioterapia i Autores ano Pacientes(n) % melhora % piora % mortalidade Hall & McKay Brady et al Merrin et al Cobb et al Gilbert et al Marshall & Langfitt Gianotta & Kindt Kleinman et al. Livingston & Perrin Baldini et al. Gorter Dunn et al. Levy et al. Stark et al. Constans et al. Klein et al. Kollmann et al. Garcia-Picazo et al. Back et al. Landmann et al. Média Total

24 Resultados do Tratamento de Compressão Medular: Laminectomia (Decompressão posterior) e Estabilização Autores ano Pacientes (n) % melhora motora % melhora dor %mortalidade Brunon et al. Hansebout et al. Miles et al DeWald et al. Overby et al. Solini et al Heller et al. Perrin et al. Olerud Bauer Bilsky Média Total

25 Resultados do Tratamento de Compressão Medular : Ressecção corpo vertebral e fixação % melhora % melhora % Autor ano Pacientes (n) motora dor Slatkin and Posner Harrington Siegal and Siegal Sundaresan et al Onimus et al Perrin & McBroom et al Moore & Uttley Sundaresan et al Hall & Webb Fidler Hosono et al Gokaslan et al Média Total 575 mortalidade

26 Prospective Randomized Lancet Aug 20-26;366(9486): n = 101 Radiotherapy Alone (n = 51) Surgical Decompression + Radiotherapy (n = 50) Primary Endpoint Ability to walk after treatment Secondary endpoints Urinary continence, muscle strength, functional status, need for corticosteroids, opioid analgesics, survival time

27 Patchell, RA et al study, 2005 XRT group (n=51)median Surgery group (n=51) median RR 95% CI P value Maintenance of 17 days 156 days Continence Maintenance of 72 days 566 days ASIA score Maintenance of Frankel score 72 days 566 days Survival time 100 days 126 days

28 In surgery, techniques and equipment change, principles do not. Frank H. Mayfield y AORN J 10:57-65, 1969

30 diversas opções literatura controversa conflito de interesse

31 Tratamento minimamente invasivo Conceito interessante para pacientes e equipe médica Menor tempo internação e custo Permite abordagem em qualquer condição clínica Qualidade de vida Boa opção: VERTEBROPLASTIA / CIFOPLASTIA

32 Vertebroplastia / cifoplastia hoje EUA pacientes tratados melhora dor de 70-90% casos

33 vertebroplastia Indicações Dor axial devido fratura patológica Considerado ideal para mieloma multiplo, quando qualidade osso desfavorável para outras opções cirúrgicas? Prevenção colapso/ progressão deformidade? Efeito controle tumoral Cifoplastia pode ser usada fraturas agudas

34 Contra indicações Comprometimento neurológico devido compressão neural Extensão epidural tumor causando comprometimento canal vertebroplastia Radiculopatia devido por compressão raíz Instabilidade significante e/ou deformidade Parede posterior do corpo incompetente?? Vértebra plana infecção sistêmica Tomita > 4

35 Técnica vertebroplastia

36 vertebroplastia Técnica anestesia geral posição prona/ assepsia cânulas 5-9 cm da linha média / 45o

37 vertebroplastia

38 Zona de segurança estreita Variações anatômicas: Obesidade Consistência óssea pedículo

39 vertebroplastia abordagens T5 - L5 Transpedicular: limitação: diâmetro pedículo angulação pedículo ajuste agulha de acordo com fratura

40 vertebroplastia abordagens extrapedicular: fratura torácica com pedículo fino Fratura torácica: cimento ou balão posição não lateral

41 vertebroplastia abordagens posterolateral: inserção agulha pedículo-corpo zona segurança por ausência medula ou nervo

43 vertebroplastia Técnica cimento endurece após segundos cimento deve preencher 2/3 ventrais do corpo Importante t R parar se vazar p/ canal tempo endurecimento X bombeamento

44 CT X escopia

47 CT X escopia

48 Vários níveis simultaneamente ou não Literatura até 30 níveis vertebroplastia

49 Aplicação trans-operatória ou níveis artrodesados vertebroplastia

50 cifoplastia

52 CF + radiosurgery

53 Fourney, et al, J Neurosurg, pacientes (31 m, 25 f; idade média 62 a) Duração média dor = 3.2 meses acompanhamento 4.5 meses ( meses) 97 procedimentos em 58 sessões tratamento 65 vertebroplastias; 32 cifoplastias Média 1.7 níveis tratados por sessão (1-5)

54 Fourney, et al, J Neurosurgery, 2003 * p<0.05, expect where indicated

55 73 casos VAS escopia demais na CT 16 casos cifoplastia 47 minutos 2 fístula (escopia) 1 fistula com cifoplastia 1 TVP

56 Minimamente invasivo? T9 occipita

57 Tratado com descompressão / ressecção / fixação

67 Anterior + posterior surgery + RTX

68 Melhor indicação terapêutica???? Caso a caso Experiência do serviço Seleção adequada!!!!!!

69 IMRT

80 Future?

81 IMRI tumor board... RTX

82 Conclusões estratificar tifi paciente decisão multidisciplinar i li opção minimamente i invasiva i qualidade de vida

83 Latin America

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