DIRETRIZES NO TRATAMENTO DAS METÁSTASES EPIDURAIS DA COLUNA VERTEBRAL COM COMPRESSÃO DA MEDULA ESPINHAL E/OU DA CAUDA EQÜINA-PARÂMETROS DA PRÁTICA

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1 1 DIRETRIZES NO TRATAMENTO DAS METÁSTASES EPIDURAIS DA COLUNA VERTEBRAL COM COMPRESSÃO DA MEDULA ESPINHAL E/OU DA CAUDA EQÜINA-PARÂMETROS DA PRÁTICA INTRODUÇÃO O termo geral usado para todas as recomendações é parâmetros da prática, ou practice parameters. Existem poucos padrões de prática na medicina e o termo com maior freqüência usado para descrever todas as recomendações é de diretrizes 21,37. MATERIAL E MÉTODO A pesquisa bibliográfica foi efetuada na biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo em fevereiro de 2006, através da busca de informações via Medline, com as palavras-chave spinal metastases, guidelines for spinal metastases, treatment in spinal metastases, no período de janeiro de 1990 a janeiro de Referências de relevância não compreendidas no período de pesquisa foram acessadas. Os objetivos da atualização dos conceitos são recomendações dos parâmetros de prática sobre aspectos clínicos, de diagnóstico, prognóstico e de tratamento das metástases epidurais da coluna vertebral com compressão da medula espinhal e/ou da cauda eqüina. DISCUSSÃO I. PARÂMETROS DE PRÁTICA CLÍNICA E DE PROGNÓSTICO A. EPIDEMIOLOGIA A coluna vertebral é o local do esqueleto de acometimento mais freqüente na doença metastática, envolvida em aproximadamente 40% dos doentes que falecem de câncer 9. A histologia da neoplasia é fator preditivo quanto à possibilidade de ocorrer metástases para a coluna vertebral e compressão secundária do tecido nervoso 39,45. A probabilidade cumulativa de haver pelo menos um episódio de compressão medular e/ou da cauda eqüina nos 5 anos que precedem o falecimento do doente com câncer é de 2,5% 9,35,45,51. B. FISIOPATOGENIA As metástases são localizadas em 70% dos casos na coluna torácica, 20% na região lombosacra, 10% no segmento cervical e são múltiplas em 17-30% dos doentes. Os implantes neoplásicos iniciais ocorrem em 85% dos casos nas vértebras, de 10-15% nos espaços para-vertebrais e raramente no espaço epidural 9,27. O local anatômico do implante metastático inicial mais freqüente situa-se na região posterior e lateral do corpo vertebral devido às características circulatórias do suprimento

2 2 arterial e drenagem venosa e, a transmissão de células neoplásicas mais comum é a via hematogênica 2,15,23,39. C. ESCOLHA DO TRATAMENTO A análise dos fatores prognósticos como auxílio na seleção do candidato para o tratamento é individualizado e, são úteis para esse fim, sistemas de classificações com escalas de graduações de comportamento clínico e neurológico. Os fatores são: histologia da neoplasia; duas ou mais metástases situadas na coluna vertebral; estado neurológico prévio a cirurgia; presença de metástases extra-espinhais 30 ; estado clínico geral 34. QUADRO I. Indicadores prognósticos de sobrevida da doença metastática com envolvimento da coluna vertebral 2,6,27,28,30,44,49,52 : FATORES PREDITIVOS DE SOBREVIDA INDICADOR PRIMÁRIO BIOLOGIA DA NEOPLASIA INDICADORES SECUNDÁRIOS ESTADO NEUROLÓGICO ESTADO CLÍNICO RELAÇÃO NEOPLASIA/MEDULA PERÍODO DE SOBREVIDA INFERIOR A 6 MESES ENTRE 6 A 11 MESES SUPERIOR A 12 MESES TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO OU CIRURGIA PALIATIVA CIRURGIA PALIATIVA CIRURGIA RADICAL Os sistemas com maior freqüência citados e usados como diretrizes na escolha do tratamento das metástases espinhais são de Tokuhashi et al. 54,55 e Tomita et al. 56,57. A análise estatística de sobrevida multivariável é considerada um refinamento da interpretação de dados mas não aceito de maneira universal 17,25,40,50,52. II. PARÂMETROS DE PRÁTICA DE DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO CLÍNICO O diagnóstico de câncer é desconhecido em 20% dos doentes por ocasião do tratamento cirúrgico, sendo déficit neurológico progressivo, geralmente a primeira manifestação da doença 10. Sinais e sintomas presentes na apresentação inicial são: déficit

3 3 de sensibilidade de 70-80% dos casos; paraparesia ou paraplegia em valor superior a 60%; disfunção dos esfíncteres entre 14 a 77% dos doentes 1,7,15,32,43. As recomendações para o estadiamento preliminar no doente com instabilidade clínica e déficit neurológico progressivo em período inferior a 24 horas, onde o tratamento cirúrgico é provável de ser efetuado em regime de urgência, são apresentados no quadro II 10,15,59. QUADRO II. Exames complementares para o tratamento cirúrgico de urgência: EXAMES COMPLEMENTARES NO ESTADIAMENTO PRELIMINAR -Exames séricos, análise bioquímica de urina, eletrocardiograma; -Radiografias de tórax, abdômen, coluna vertebral (cervical, torácica, lombar); -Uultra-sonografia de abdômen e pelve; -Ressonância magnética da coluna vertebral (exame de eleição); -Tomografia axial computadorizada do(s) nível(s) comprometidos(s). DIAGNÓSTICO DE IMAGEM 1. RADIOGRAFIA SIMPLES Não apresenta valor preditivo no diagnóstico de lesões metastáticas situadas na coluna vertebral e são falso-negativos em 10-17% dos casos, porém, são úteis para acessar alterações qualitativas das vértebras 15, TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADORIZADA (TAC) A TAC é sensível para as imagens de destruição óssea das vértebras e identifica a extensão e distribuição das alterações líticas ou blásticas das metástases. O exame inclui três a quatro níveis segmentares nos sentidos cranial e caudal a(s) vértebra(s) acometida(s) com a neoplasia, necessária quando o objetivo da cirurgia é a fixação e reconstrução do corpo vertebral, não sendo efetuada em vértebras comprometidas com neoplasia 39,43, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM) Modalidade de imagem de escolha. A especificidade é de 97%, sensibilidade de 93% e a acurácia de 95% no diagnóstico da mielocompressão. A investigação inclui toda a extensão da coluna vertebral com imagens sagitais e sem contraste, reservando imagens axiais e sagitais com o agente de contraste nas regiões com a metástase vertebral, paravertebral e epidural 1,2, OUTROS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO A cintilografia auxilia no estadiamento da doença metastática no esqueleto 43. Angiografia e a embolização do suprimento vascular da neoplasia são indicadas na presença de neoplasias hipervascularizadas e para a identificação anatômica da artéria de

4 4 Adamkiewicz 42,43,53. A biopsia da neoplasia vertebral é indicada como procedimento preliminar para o diagnóstico histológico da neoplasia, escolha da modalidade de tratamento e no planejamento da técnica e tática cirúrgica 53,59. III. PARÂMETROS DE TRATAMENTO Duas publicações são citadas como referência do assunto 28,44. A. RECOMENDAÇÕES NO TRATAMENTO DAS METÁSTASES DA COLUNA VERTEBRAL 44 : A intervenção cirúrgica é benéfica na presença da doença metastática da coluna vertebral, em que concerne o alívio dos sintomas de dor causado pela metástase e a melhora da qualidade de vida. Todavia, há evidência insuficiente que o período de sobrevida seja mais prolongado após a cirurgia. A descompressão e a fusão obtidas através das várias abordagens e modalidades de cirurgias propostas, mantém a estabilidade da coluna vertebral durante o período de sobrevida do doente. Doentes com déficits neurológicos significativos, porém não paraplégicos, podem apresentar melhora considerável das deficiências com o tratamento cirúrgico, visando métodos de descompressão e estabilização. Há evidência insuficiente para recomendar a intervenção cirúrgica de rotina nos doentes com paraplegia. Radioterapia sem a intervenção cirúrgica deve ser reservada nas seguintes categorias de doentes: o conhecimento prévio de portadores de tumores radiosensíveis; aqueles com mínimos sintomas de dor e ausência de déficit neurológico; tratamento paliativo nos doentes com paraplegia. O quadro III apresenta as indicações cirúrgicas na doença metastática da coluna vertebral. QUADRO III. Diretrizes para as indicações cirúrgicas: INDICAÇÕES PARA O TRATAMENTO COM CIRURGIA -Instabilidade segmentar da coluna vertebral; -Déficit neurológico progressivo; -Dor de origem mecânica (vértebra), radicular, medular e do tecido paravertebral; -Melhora da qualidade de vida (não necessariamente da sobrevida); -Obter o diagnóstico histológico (justificado quando com paraplegia). B. TRATAMENTO DA DOENÇA METASTÁTICA EPIDURAL ESPINHAL: REVISÃO DA LITERATURA 28 : MEDICAMENTOS COM ESTERÓIDES Há boa evidência no suporte para o uso de drogas contendo esteróides em doentes com o diagnóstico recente de doença metastática associada à disfunção da medula espinhal. O esteróide mais usado é a dexametasona.

5 5 CIRURGIA: LAMINECTOMIA DESCOMPRESSIVA POSTERIOR E DESCOMPRESSÃO CIRCUNFERENCIAL DA MEDULA ESPINHAL O tratamento da doença metastática modificou durante os últimos vinte anos, não sendo a laminectomia a única modalidade de cirurgia oferecida para o doente, com mínimo de benefícios e os riscos inerentes aos tratamentos cirúrgicos, salvo em tumores situados posteriormente nas vértebras. Os objetivos dos procedimentos cirúrgicos que visam à descompressão da medula espinhal da neoplasia, reconstrução e estabilização da coluna vertebral, apresentam eficácia superior à radioterapia convencional como modalidade única de tratamento, nos aspectos da preservação e resgate das funções neurais, especialmente na capacidade de deambulação e das funções dos esfíncteres. O alívio dos sintomas da dor também são consideráveis na descompressão circunferencial da medula espinhal. RADIOTERAPIA CONVENCIONAL A radioterapia tem papel de terapia adjuvante, assim como terapia primária nos doentes incapazes de tolerarem ou se beneficiaram do procedimento cirúrgico. O papel da radioterapia não convencional (radiocirurgia esterotáxica e radioterapia de intensidade modulada) resta ser elucidada. C. VIAS DE ACESSO CIRÚRGICO 3,8,11,13,14,15,,18,19,20,22,23,24,26,31,38,39,46,47,48,51,52 As abordagens para o tratamento da doença metastática da coluna vertebral são categorizadas em anterior, posterior e as abordagens combinadas. A melhor escolha da via de acesso relaciona o canal vertebral e medula espinhal ao nível anatômico da lesão, da posição e extensão da massa tumoral e, da compressão óssea. A integridade da coluna vertebral é o objetivo, e devem ser consideradas a reconstrução e estabilização. O planejamento da cirurgia deve incluir a preocupação de restabelecer as características anatômicas e biomecânicas prévias a destruição óssea da coluna vertebral, dentro das limitações impostas pela evolução natural da doença metastáica. Sumariados no quadro IV, os objetivos no planejamento cirúrgico. QUADRO IV. Objetivos no tratamento cirúrgico da doença metastática da coluna vertebral: OBJETIVOS DOS MÉTODOS E VIAS DE ACESSO CIRÚRGICOS -Descompressão circunferencial da medula espinhal; -Reconstrução do corpo vertebral; -Estabilização da coluna vertebral. O quadro V relaciona os níveis anatômicos das vértebras com as opções de acessos cirúrgicos para o tratamento da doença metastática da coluna vertebral.

6 6 QUADRO V. Níveis vertebrais e as opções dos acessos cirúrgicos: Junção craniocervical: occipital a C2 -via transoral-transpalatofaríngea; -via extrafaríngea-lateral; -via retrofaríngea; -via posterior. Coluna cervical subaxial: C3 a C7 -via retrofaríngea lateral; -via posterior. Coluna torácica: T1 a T3 T3 at4 -via transesternal com complemento cervical anterolateral; -via transesternal ou toracotomia posterolateral* (recomendada*); -via toracotomia; -via posterior e posterolateral. T5 at10 T1 a T12 Junção toracolombar: T11 a L1 -via retroperitoneal combinada com toracotomia; -via posterolateral. Coluna lombar: L2 a L4 L5 a Sacro L1 a Sacro D. VERTEBROPLASTIA PERCUTÂNEA -via anterolateral retroperitoneal; -via posterolateral; -via posterolateral e posterior. Procedimento minimamente invasivo, indicado nos doentes com dor axial na coluna vertebral, candidatos ao tratamento não cirúrgico e, doença em múltiplos níveis. As contra indicações incluem: compressão epidural secundária a presença da metástase e fragmentos ósseos do muro posterior do corpo da vértebra no interior do canal vertebral; impossibilidade da localização da(s) vértebra(s) responsável(s) pelos sintomas da dor; intolerância do decúbito para realizar o procedimento; coagulopatia; infecção no local da injeção percutânea 4,15,16,18,29,33,43,60.

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