METÁSTASES ÓSSEAS: QUAL O MELHOR TRATAMENTO?

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1 METÁSTASES ÓSSEAS: QUAL O MELHOR TRATAMENTO? Raphael Colturatto Camargo R3 Hospital de Câncer de Barretos Curitiba 20/06/2012

2 Metástases ósseas são manifestações comuns de doenças malignas que podem causar efeitos severos e debilitantes: Dor Compressão medular Hipercalcemia Fratura patológica Chow E, Harris K, Fan G, et al. J Clin Oncol 2007;25:

3 O manejo adequado de metástases ósseas dolorosas exige descoberta precoce tratamento farmacológico adequado Radioterapia baseada em evidências Chow E, Harris K, Fan G, et al. J Clin Oncol 2007;25:

4 Radioterapia é uma modalidade reconhecida e efetiva no tratamento paliativo de metástases ósseas. EBRT pode prover paliação significativa de metástases ósseas dolorosas em 50 80% dos pacientes 1/3 dos pacientes atingindo alívio completo da dor no sitio tratado Chow E, Harris K, Fan G, et al. J Clin Oncol 2007;25:

5 Estudos randomizados e meta análises foram realizados na tentativa de determinar o fracionamento ótimo na paliação de metástases dolorosas Conclusões diferentes podem ser alcançadas a depender da definição de seu objetivo primário que torna a comparação entre os estudos extremamente difícil.

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7 Desde 2003, três estudos de meta análise concluíram que o alívio da dor é similar para regimes de fração única ou múltiplas de radioterapia Wu JS, Wong R, Johnston M, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55:594e605. Sze WM, Shelley MD, Held I, et al. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2003;15:345e352. Chow E, Harris K, Fan G, et al. J Clin Oncol 2007;25: 1423e1436.

8 Fração única x Múltiplas Relutância na adoção de fração única na prática diária Novos estudos randomizados foram executados para a investigação do regime ótimo de RT

9 El-Shenshawy H, Kandeel A, El-Essawy S. The effect of a single fraction compared tomultiple fractions radiotherapy on painful bone metastases with evaluation of computed tomography bone density in osteolytic bone metastases. Bull Alex Fac Med 2006;42:439.

10 El-Shenshawy H, Kandeel A, El-Essawy S. The effect of a single fraction compared tomultiple fractions radiotherapy on painful bone metastases with evaluation of computed tomography bone density in osteolytic bone metastases. Bull Alex Fac Med 2006;42:439. Hamouda WE, Roshdy W, Teema M. Single versus conventional fractionated radiotherapy in the palliation of painful bone metastases. Gulf J Oncol 2007;1:35e41.

11 El-Shenshawy H, Kandeel A, El-Essawy S. The effect of a single fraction compared tomultiple fractions radiotherapy on painful bone metastases with evaluation of computed tomography bone density in osteolytic bone metastases. Bull Alex Fac Med 2006;42:439. Hamouda WE, Roshdy W, Teema M. Single versus conventional fractionated radiotherapy in the palliation of painful bone metastases. Gulf J Oncol 2007;1:35e41. Safwat E, El-Nahas T, Metwally H, et al. Palliative fractionated radiotherapy for bone metastases clinical and biological assessment of single versus multiple fractions. J Egypt Natl Cancer Inst 2007;19:21e27.

12 El-Shenshawy H, Kandeel A, El-Essawy S. The effect of a single fraction compared tomultiple fractions radiotherapy on painful bone metastases with evaluation of computed tomography bone density in osteolytic bone metastases. Bull Alex Fac Med 2006;42:439. Hamouda WE, Roshdy W, Teema M. Single versus conventional fractionated radiotherapy in the palliation of painful bone metastases. Gulf J Oncol 2007;1:35e41. Safwat E, El-Nahas T, Metwally H, et al. Palliative fractionated radiotherapy for bone metastases clinical and biological assessment of single versus multiple fractions. J Egypt Natl Cancer Inst 2007;19:21e27. Amouzegar-Hashemi F, Behrouzi H, Kazemian A, et al. Single versus multiple fractions of palliative radiotherapy for bone metastases: a randomized clinical trial in Iranian patients. Curr Oncol 2008;15:151.

13 El-Shenshawy H, Kandeel A, El-Essawy S. The effect of a single fraction compared tomultiple fractions radiotherapy on painful bone metastases with evaluation of computed tomography bone density in osteolytic bone metastases. Bull Alex Fac Med 2006;42:439. Hamouda WE, Roshdy W, Teema M. Single versus conventional fractionated radiotherapy in the palliation of painful bone metastases. Gulf J Oncol 2007;1:35e41. Safwat E, El-Nahas T, Metwally H, et al. Palliative fractionated radiotherapy for bone metastases clinical and biological assessment of single versus multiple fractions. J Egypt Natl Cancer Inst 2007;19:21e27. Amouzegar-Hashemi F, Behrouzi H, Kazemian A, et al. Single versus multiple fractions of palliative radiotherapy for bone metastases: a randomized clinical trial in Iranian patients. Curr Oncol 2008;15:151. Foro Arnalot P, Fontanals AV, Galceran JC, et al. Randomized clinical trial with two palliative radiotherapy regimens in painful bone metastases: 30 Gy in 10 fractions compared with 8 Gy in single fraction. Radiother Oncol 2008;89:150e155.

14 El-Shenshawy H, Kandeel A, El-Essawy S. The effect of a single fraction compared tomultiple fractions radiotherapy on painful bone metastases with evaluation of computed tomography bone density in osteolytic bone metastases. Bull Alex Fac Med 2006;42:439. Hamouda WE, Roshdy W, Teema M. Single versus conventional fractionated radiotherapy in the palliation of painful bone metastases. Gulf J Oncol 2007;1:35e41. Safwat E, El-Nahas T, Metwally H, et al. Palliative fractionated radiotherapy for bone metastases clinical and biological assessment of single versus multiple fractions. J Egypt Natl Cancer Inst 2007;19:21e27. Amouzegar-Hashemi F, Behrouzi H, Kazemian A, et al. Single versus multiple fractions of palliative radiotherapy for bone metastases: a randomized clinical trial in Iranian patients. Curr Oncol 2008;15:151. Foro Arnalot P, Fontanals AV, Galceran JC, et al. Randomized clinical trial with two palliative radiotherapy regimens in painful bone metastases: 30 Gy in 10 fractions compared with 8 Gy in single fraction. Radiother Oncol 2008;89:150e155. Sande TA, Ruenes R, Lund JA, et al. Long-term follow-up of cancer patients receiving radiotherapy for bone metastases: results from a randomised multicentre trial. Radiother Oncol 2009;91:261e266

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18 25 estudos randomizados 5600 pacientes aproximadamente Sem diferença estatística entre fração única ou múltiplas para taxa de resposta a dor 12 estudos reportaram retratamento: Maior número de retratamentos no grupo de fração única

19 Total Resposta a dor

20 Total Resposta a dor

21 Retratamento

22 Retratamento

23 Fratura patológica

24 Evolução para compressão medular

25 Compressão Medular presente

26 Sem diferença estatisticamente significante para fraturas patológicas e compressão medular nos regimes com fração única Nenhum dos estudos usou fratura/compressão como objetivo primário.

27 Custo efetividade As análises econômicas de vários estudos dão suporte ao tratamento com dose única Konski A, et al. Am J Clin Oncol 2009;32:423e428. van den Hout WB et al. J Natl Cancer Inst 2003;95:222e229. Pollicino CA, et al. (TROG Radiother Oncol 2005;76:264e269. Steenland E, et al. Radiother Oncol 1999;52:101e109

28 Custo efetividade De maneira geral, o custo médio esperado foi: US$ 1009 para o regime com fração única de 800 cgy US$ 2322 para regimes com 10 frações de 300 cgy. Esses números já contemplam o retratamento

29 Subgrupo de pacientes Doenças com expectativa longa de vida Dor neuropática Compressão medular

30 Longa expectativa de vida Análises preliminares: tratamentos longos promovem melhor paliação quando comparados aos de curta duração: Ben-Josef E et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45:715e719

31 Longa expectativa de vida Resposta a dor, duração da resposta e tempo de progressão similares para regimes únicos ou multiplos Dutch bone metastasis study. Radiother oncol 06;78:245e253.

32 Longa expectativa de vida As mesmas respostas foram obtidas quando a amostra analisada incluía somente pacientes com neoplasias de mama ou próstata. Fração única se manteve como o regime padrão Hartsell WF, et al. J Natl Cancer Inst 2005;97:798e804.

33 Dor neuropática Pacientes com metástases ósseas e dor neuropática associada responderam melhor a regimes multifracionados O estudo que abordou essa questão não obteve valor significativo (p=0.056) Avaliar PS, expectativa de vida e comorbidades Roos DE et al. (TROG 96.05). Radiother Oncol 2005;75:54e63.

34 Compressão Medular Radioterapia Multifracionada pode ser benéfica Dutch bone metastasis study. Radiother Oncol 1999;52:101e109 Bone Pain Trial Working Party. Radiother Oncol 1999;52:111e121. Price P et al. Radiother Oncol 1986;6:247e255

35 Compressão Medular Entretanto, um estudo recente sugere que para pacientes com pequena expectativa de vida, dose única é suficiente e com pouca toxicidade Maranzano E, Trippa F, Casale M, et al.. Radiother Oncol 2009;93:174e179

36 ASTRO GUIDELINE 2011

37 ASTRO GUIDELINE 2011 Radioterapia é o principal tratamento para metástases ósseas dolorosas não complicadas 30Gy 24Gy 20Gy 8Gy 10 frações 6 frações 5 frações fração única são eficazes para controle álgico com mínimos efeitos colaterais

38 ASTRO GUIDELINE 2011 Cursos protraídos menor incidência de reirradiações Tratamentos com fração única são mais convenientes para pacientes e cuidadores Reirradiação parece ser seguro, efetivo e menos comum em pacientes com baixa expectativa de vida

39 ASTRO GUIDELINE 2011 Bifosfonados não eliminam a necessidade de RT para sítios dolorosos

40 ASTRO GUIDELINE 2011 SBRT : para pacientes com tumores novos ou recorrentes na coluna ou regiões para espinhais reservada para pacientes que se encaixem em específicos critérios de inclusão e exclusão que sejam tratados em centros com treinamento e experiência suficientes Preferencialmente dentro de um estudo clínico

41 ASTRO GUIDELINE 2011 Radionuclídeos muitos sítios acometidos por metástases blásticas dolorosas campos muito grandes para serem tratados com segurança com RT

42 ASTRO GUIDELINE 2011 RT de hemicorpo opção para pacientes sem acesso a tratamento com radionuclídeos Quando radionuclídeos são clinicamente contraindicados

43 ASTRO GUIDELINE 2011 Cifoplastia ou vertebroplastia metástases líticas na coluna casos de instabilidade para os quais a cirurgia não é viável ou indicado. Não eliminam a necessidade de EBRT

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45 Pesquisas Futuras Diretrizes para a radioterapia conformacional e radioterapia corporal estereotáxica (SBRT) Avaliação de domínios funcionais e qualidade de vida com instrumentos validados

46 Conclusão Fração única Multifrações Controle álgico X X Fratura patológica X X Compressão medular Custo X X X Dor neuropática x X Retratamento X

47 HOSPITAL DE CÂNCER DE BARRETOS OBRIGADO!