Radioterapia Hipofracionada no Câncer de Mama Pode Ser Utilizada em Todas as Pacientes? Eduardo Martella

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Wagner Leonardo Bicalho Fagundes
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1 Radioterapia Hipofracionada no Câncer de Mama Pode Ser Utilizada em Todas as Pacientes? Eduardo Martella

2 NÃO

3 Fatores de Risco para RL Fator prognóstico Efeito Suporte Comentário Idade Jovens RL Múltiplos estudos com análises multivariadas Pouco conflito Muito importante Margens Margens positivas RL Múltiplos estudos com análises multivariadas Pouco conflito Muito importante Terapia sistêmica QT/HT RL Múltiplos estudos Alguns conflitos Pode só postergar do que diminuir Dose de radiação Dose RL Múltiplos estudos Confirmação em trial randomizado Interage com margem e idade (< 50 anos) Boost Componente intraductal extenso CIE RL Alguns estudos confirmatórios Alguns conflitantes Lobular RL Dados conflitantes sem consenso claro Igual CDI BRCA 1/2 Tamanho do tumor Linfonodos Receptores RL Tumor RL LN+ RL ER/PR negativos RL Muitos estudos confirmatórios Alguns resultados conflitantes Alguns estudos confirmatórios Alguns conflitantes Alguns estudos confirmatórios Alguns conflitantes Alguns confirmatórios Poucos conflitantes Margem limpa elimina o risco RL ou novo primário Manipulação hormonal Motivo da indicação de tratamento sistêmico Motivo da indicação de tratamento sistêmico Importante

Múltiplos estudos Confirmação em trial randomizado Interage com margem e idade (< 50 anos) Boost Componente intraductal extenso CIE RL Alguns estudos confirmatórios Alguns conflitantes Lobular RL

4 ELIOT Trial 1300 pacientes 6 anos de F.U. médio IORT: 5,8% de RL (esperado 7 7,5%) Shift do 4º para o 6º ano Convencional: 1,1% (esperado 3 3,5%) 8% (1986) 5 anos 3,1% (2006) *Dr Fabricio Brenelli Orecchia R, Oral presentation EBCC 8, Viena, Mar 2012

5 Pacientes que Tinham Indicação mas não Receberam RT Para Mama Anos % Anos 90 20% Para Mama Anos 90 51% INCA: I. Atraso máximo 60 dias II.Deve ser multidisciplinar Pawlik TM, J Am Coll Surg, 199, nº 03, sept/2004 Zaparolli JC, 2003, Oral Comunication

6 RT Hipofracionada na Mama Motivos Idade Seguro Saúde Transporte Serviços Próximos (Hotel) (RT) Perda de Renda (Emprego) Custo Pawlik TM, J Am Coll Surg, 199, nº 03, set/2004

7 Omissão da RT Pós-C/C nos EUA SEER: pacientes DCI 57% BCS 21.1% sem RT % % Multidisciplinaridade Todd M. Tuttle et al. Minnesota University. Cancer, 2011

8 Histórico Overgaard (1987): dose total similar às atuais mas com frações > 300cGy/dia leva a grande aumento em toxicidade usando NSD como forma de cálculo de equivalência Alguns centros ingleses e escoceses permaneceram utilizando alta dose/fração mas com menor dose total (1988)

como forma de cálculo de equivalência Alguns centros ingleses e

9 Radiobiologia BED = ND 1 + D α / β D=dose/fração N=número frações Não leva em conta o tempo de tratamento e o volume irradiado

10 Radiobiologia Tem sido utilizado para predizer vantagens terapêuticas de a. α/β do tumor > tecido normal i. Baixa dose por fração e Hiperfracionamento b. α/β do tumor tecido normal i. Alta dose por fração e Hipofracionamento c. Fracionamento acelerado com modesta diminuição da dose total

$Baixa dose por fração e Hiperfracionamento b.$

11 RT Acelerada Total da Mama Estudo Canadense Europeu Francês Start A Start B Fast Esquema (dose/dias) 50/25 42,5/16 50/25 43/13 39/13 N Falha Local 3,2% 2,8% 12,1% 9,6% 14,8% 45/ / /25 39/ /13 50/25 40/15 50/25 30/5 28,5/ % 5.2% 3.5% 3.3% 2.2% START Trialists' Group. Lancet 29;371(9618): , 2008 Whelan T et al. J Natl Cancer Inst 94: , 2002

23/4 115 5 50/25 39/13 41.6/13 50/25 40/15 50/25 30/5 28,5/5 1900 2215 900 3.6% 5.2% 3.5% 3.3% 2.

12 ASTRO Consenso anos CDI T1-2, N0 Boost Cirurgia conservadora Não quimioterapia Critérios de planejamento: Homogeneidade 7% Distância linha média/linha axilar média 25 cm (20) Sem reconstrução imediata* (Witfield 20% R-O 2009)

Homogeneidade 7% Distância linha média/linha axilar média

13 Obrigado! Eduardo Martella

15 Comparação Biológica Institução Esquema Fibrose (α/β=2gy) Controle tumoral (α/β =10Gy) Standard 60 2 Gy x RTOG Mammosite Multicenter Trial, Virginia Commonwealth University, William Beaumont Hospital European Insitute of Oncology 3.4 Gy x Gy x Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 60, no. 5, set 2004.

Commonwealth University, William Beaumont Hospital European Insitute of Oncology 3.

16 RT Acelerada e Parcial da Mama Trials Teleterapia 7 Braquiterapia HDR 7 LDR 8 RT Intra-operatória Orthovoltage Electron-beam 1 4

17 Radioterapia Intra-Operatória Temporais Evitar atraso no início da QT ou da RT Radiobiológicos Evitar repopulação celular Células mais sensíveis Racional Psico-sociais sala de espera Estigmas da RT Custo Tratamento em dose única sem muito arsenal tecnológico Técnicos Avaliação intraoperatória de margens Localização e tratamento somente do parênquima Dose única equivalente

de espera Estigmas da RT Custo Tratamento em dose única sem muito arsenal tecnológico

18 Trials Comparando BCT com Mastectomia Institução Ano # Pacientes Sobrevida similar NCI (France) Sim NCI (Milan) Sim NSABP B Sim NCI (USA) Sim EORTC (2012) Sim Danish Group Sim

1980 705 Sim NSABP B-06 1976 1984 1843 Sim NCI (USA) 1979 1987

19 Incidência Cumulativa: RL de acordo com Tipo de Cirurgia Incidência cumulativa (%) QUAD (273) TART (345) QUART (1006) Halsted (349) Anos Copyright 1996 AlphaMed Press Veronesi, U. et al. Oncologist 1996;1:

QUART (1006) Halsted (349) 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Anos

20 Prognóstico da Recidiva Local Pós-QUART 1,0 1,0 0,8 Sem RL (n=17) 0,8 Sem RL (n=17) Sobrevida Global 0,6 Com RL (n=132) 0,4 0,2 p = 0,0193 Relative risk = 2,34 IC 95%: [1,12 ; 4,89] 0, Meses DFS 0,6 0,4 0,2 Com RL (n=132) Relative risk = 2,09 IC 95%: [1,04 ; 4,19] p = 0,0339 0, Meses Barros et al. Prognostic effects of local recurrence after conservative treatment for early conservative infiltrating breast carcinoma. Tumorí 2002; 88:

Relative risk = 2,09 IC 95%: [1,04 ; 4,19] p = 0,0339 0,0 0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 Meses Barros et al.

21 Radiobiologia Tem sido utilizado para predizer vantagens terapêuticas de a. α/β do tumor tecido normal Baixa dose por fração e Hiperfracionamento b. α/β do tumor tecido normal Alta dose por fração e Hipofracionamento c. Fracionamento acelerado com modesta diminuição da dose total

22 Preditores Moleculares e RT A utilização dos marcadores moleculares nos permitirá: 1. Selecionar pacientes que não se beneficiarão de RT 2. Selecionar pacientes com T1/T2 N (1 a 3 LN) que se beneficiarão de RT, mesmo após mastectomia 3. Melhorar a seleção para tratamentos conservadores e RT ou mastectomia sem RT Miyamoto DT and Harris J. Semin Radiat Oncol 21:35-42, 2011

24 Fractionation in WBI 16 or 25? Conclusions on Hypofractionation Radiobiologically sound Good option in patients with difficulty traveling daily for radiation: Better treatment compliance More breast conservation Good option in patients of all breast sizes Care should be exercised to monitor hot spots and skin dose in large breasted women Can be used with prone or supine treatment Reserved for WBI only : If treating regional nodes, use standard fractionation (25 fractions with 5 fraction boost)

25 APBI ASTRO Critério Aceitáveis (todos) Possibilidade de APBI Cuidadosos (qualquer fator) Protocolo Apenas (qualquer fator) Tamanho Até 2cm 2-3cm > 3cm Idade 60 anos anos < 50 anos BRCA Negativo - Positivo Tipo histológico CDI CLI CDIS Margem Negativa < 2mm Positiva Grau Qualquer - - Invasão linfovascular Negativa Focal Extensa Receptor estrógeno Positivo Negativo - CDIS/extensão intraductal Não permitida Até 3 mm > 3 cm Apresentação Unicêntrico - - Linfonodos Negativos Negativos Positivos QT neoadjuvante Não permitida Não permitida Sim Smith BD et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 74(4): , 2009

26 APBI GEC-ESTRO Critério Baixo Risco (aceitável) Possibilidade de APBI Intermediário (possíveis) Alto Risco (contra-indicada) Tamanho T1, T2 T1, T2 T3, T4 Idade 50 anos anos < 40 anos Tipo histológico CDI CLI - Margem Negativa < 2mm Positiva Invasão linfovascular Negativa Negativa Positiva Receptor estrógeno Qualquer Qualquer - CDIS/extensão intraductal Não permitida Não permitida Presente Apresentação Unicêntrico Unicêntrico Multicêntrico Linfonodos Negativos Negativos Positivos QT neoadjuvante Não permitida Não permitida Sim Polgár C et al. Radiother & Oncol 2010 in press

27 Critério APBI Aceitáveis (todos) Possibilidade de APBI Cuidadosos (qualquer fator) ASTRO Out Protocol ELIOT Protocolo suitable: Apenas (qualquer fator) 1,5% at 5y (LR) Tamanho Até 2cm 2-3cm > 3cm Idade 60 anos anos < 50 anos BRCA Negativo - Positivo Tipo histológico CDI CLI CDIS Margem Negativa < 2mm Positiva Grau Qualquer - - Invasão linfovascular Negativa Focal Extensa Receptor estrógeno Positivo Negativo - CDIS/extensão intraductal Não permitida Até 3 mm > 3 cm Apresentação Unicêntrico - - Linfonodos Negativos Negativos Positivos QT neoadjuvante Não permitida Não permitida Sim Smith BD et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 74(4): , 2009

28 APBI GEC-ESTRO Critério Baixo Risco (aceitável) Possibilidade de APBI Intermediário (possíveis) Out Protocol ELIOT suitable: Alto Risco 1,9% at (contra-indicada) 5y (LR) Tamanho T1, T2 T1, T2 T3, T4 Idade 50 anos anos < 40 anos Tipo histológico CDI CLI - Margem Negativa < 2mm Positiva Invasão linfovascular Negativa Negativa Positiva Receptor estrógeno Qualquer Qualquer - CDIS/extensão intraductal Não permitida Não permitida Presente Apresentação Unicêntrico Unicêntrico Multicêntrico Linfonodos Negativos Negativos Positivos QT neoadjuvante Não permitida Não permitida Sim Polgár C et al. Radiother & Oncol 2010 in press

29 Trials of Fractionation in WBI IJROPB 79: 1-9, 2011

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