Estado da arte da radiocirurgia na

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Inês Sabala Neves
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resultados clínicos metástase de coluna SELEÇÃO DE PACIENTES

1 Estado da Arte da Radiocirurgia na Metástase de Coluna: Estado da arte da radiocirurgia na seleção de pacientes e resultados clínicos metástase de coluna SELEÇÃO DE PACIENTES E RESULTADOS CLÍNICOS Eduardo Capelletti eduardocapelletti@gmail.com

2 INTRODUÇÃO Metástases espinais são uma complicação frequente Considerações clínicas únicas Dor óssea Sintomas neurológicos Comprometimento do Performance status

3 Objetivos do Tratamento PALIAÇÃO Controle da dor Neurológico Oncológico (controle tumoral) Estabilidade mecânica Qualidade de vida

4 4 pontos de decisão sentinela para determinar a abordagem eurologic ncologic echanical Instability ystemic Disease Laufer I et al. Oncologist 2013

5 Abordagem Multidisciplinar RADIOTERAPIA (SBRT x EBRT) TERAPIA SISTÊMICA CIRURGIA

6 NOMS Framework Mielopatia Radiculopatia funcional Grau de compressão da medula espinhal Histologia Sensibildade (radioterapia ou quimioterapia) Avaliação da estabilidade mecânica Abordagem cirúrgica SINS Avaliação da doença sistêmica Laufer I et al. Oncologist 2013

7 eurologic Grau de comprometimento do cordão espinal Mielopatia e/ou radiculopatia funcional Grau de compressão ( ESCC ) avaliação radiológica Spine Oncology Study Group ( SOSG ) Descreveu 6 graus de compressão medular avaliadas por imagem e pesadas em T2 Bilsky MH et al. J Neurosurg Spine 2010

8 Bilsky MH et al. J Neurosurg Spine 2010

9 ncology Radioterapia é a modalidade mais efetiva e menos invasiva para controle tumoral HISTOLOGIA TUMORAL Radiorresistência X Radiossensibilidade

10 Radiossensibilidade EBRT(30 Gy/10Fx) Linfoma Seminoma Mieloma Mama Prostata Sarcoma Melanoma GI NSCLC Renal Gilbert et al. F F NF NF NF NF NF NF Maranzano et al. F F F NF NF NF NF NF Rades et al. F I I I NF I NF I Rades et al. F F F NF NF NF NF NF Katagiri et al. Maranzano et al F F F NF NF NF NF NF F F F NF NF NF NF NF Rades et al. F I I I NF I NF I Current Opinion in Orthopedics. 2007

echanical Instabilidade mecânica representa uma indicação independente para ESTABILIZAÇÃO CIRÚRGICA SOSG desenvolve score SINS (Spinal Instability Neoplastic Score): 1. Localização 2.

11 echanical Instabilidade mecânica representa uma indicação independente para ESTABILIZAÇÃO CIRÚRGICA SOSG desenvolve score SINS (Spinal Instability Neoplastic Score): 1. Localização 2. Dor 3. Lesão óssea 4. Alinhamento espinal radiográfico 5. Colapso do corpo vertebral 6. Ligamento espinais Estável Potencial Instável Instável Fisher CG et al. Spine 2010

12 ystemic Avaliação da doença sistêmica determina a tolerância do paciente às diferentes abordagens terapêuticas Dependente da: Extensão da disseminação tumoral Comorbidades clínicas Histologia tumoral

13 Aplicando o

14 mielopatia -Dor sem sinais de -Linfoma -ECOG 1 sem comorbidades Grau 0 ; Sem mielopatia Alta sensibilidade Estável Oligometastático

15 -Dor com sinais de mielopatia -Melanoma -ECOG 1 sem comorbidades Grau 3 ; Mielopatia Resistente Instável Operável

16 - Dor sem sinais de mielopatia - NSCLC - ECOG 1 sem comorbidades Grau 0 ; Sem mielopatia Baixa sensibilidade Estável Oligometastático

17 RESULTADOS CLÍNICOS

18 Controle da dor Sintoma mais frequente nas metástases espinais é dor Controle álgico 90% utilizando diferentes métodos (doses 12,5Gy a 25Gy) Henry Ford Hospital, Detroit, Michigan, EUA Aumento do controle álgico com doses 14Gy em fração única Taxa de controle álgico (1 ano): 84% Ryu S et al. Pain Symptom Manag 2008

19 Controle tumoral Estudo prospectivo não randomizado 500 casos (73 cervicais / 212 torácicas / 112 lombares / 103 sacrais ) Dmáx: 12,5-25Gy (média 20Gy) Controle tumoral em 90% 84% dos pacientes com melhora clínica neurológica Gerszten PC et al. Spine 2007

20 Estudo Fase I/II prospectivo - M.D. Anderson 61 pacientes submetidos à SBRT de coluna (torácica /lombar/ sacral) Doses de 16Gy/fx a 24Gy/fx para diferentes histologias Média de seguimento de 20 meses Taxa de controle local (18 meses): 88% Garg AK et al. Cancer 2012

21 MSKCC 93 pacientes com lesões SEM alto grau de compressão medular IMRT associado com IGRT Doses de 18Gy/fx a 24Gy/fx para diferentes histologias D máx medula : 14Gy Taxa de controle local: 90% Controle local/dose: 24Gy (95%) x 18-23Gy (80%), p=0.03 Yamada Y et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008

22 Atualmente - recrutamento da fase III do estudo Objetivo primário 16Gy-18Gy (SBRT) x 8Gy (cebrt) Avaliar controle álgico

23 SBRT pós cirurgia de separação Cirurgia exclusiva não é adequada para controle tumoral efetivo Histologia radiorresistente com alto grau de compressão (1c a 3) submetidos a cirurgia de separação Distância (Lesão Medula) 3 mm

24 MSKCC Análise retrospectiva 21 pacientes Histologia radiorresistente com alto grau de compressão medular Cirurgia de separação seguido de SBRT (76,2% - 24Gy / 23,8% - 18 a 21Gy) Controle local: 81% Risco de falha local (1a): 9,5% Moulding HD et al. J Neurosurg Spine 2010

25 Complicação Fratura de compressão vertebral pós SBRT Dados reportados com 20% de incidência Metástases líticas : ½ corpo vertebral Doses > 20Gy 252 pacientes com 410 segm. vertebrais tratados 14% de fraturas Tempo médio para evento: 2,46 meses Incidência Cumulativa para Fratura: (1a)12,35% e (2a)13,49% Sahgal A et al. J Clin Oncol 2013

26 Mensagens permite uma abordagem multidisciplinar adequada para o manejo de metástases espinais SBRT em fração única promove controle álgico e local efetivos Escalonamento de dose é factível Complicações não podem ser negligenciadas

27 Obrigado

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