RADIOTERAPIA ADJUVANTE NO CÂNCER DO ENDOMÉTRIO

Transcrição

1 XI Congresso Brasileiro de Radioterapia RADIOTERAPIA ADJUVANTE NO CÂNCER DO ENDOMÉTRIO FELIPE QUINTINO KUHNEN Hospital de Caridade Florianópolis, SC CEPON Florianópolis, SC Hospital São José Criciúma, SC

2 Epidemiologia Câncer ginecológico mais comum nos EUA. No Brasil 2a neoplasia ginecológica mais comum entre as mulheres. Aumento da incidência nas últimas décadas. 20 casos novos / mulheres. Relação com câncer colo útero 2:1

3 Patologia 75% - 90% são carcinomas endometrióides. 25%-10% não endometrióides (sero-papilífero, células claras, mucinoso, escamoso) Principais fatores de risco: Grau Invasão miometrial IVL Invasão colo útero Carcinoma Endometrioide G2

4 GOG 33 Estudo 621 pacientes submetidas à cirurgia EC I Grau Linfonodos Pélvicos Paraaórticos 1 3% 2% 2 9% 5% 3 18% p< % p<0.07 Invasão Miometrial Superficial 5% 3% Intermediária 6% 1% Profunda 25% p< % p<.0001 Creasman WT et al. Cancer1987;60:2035

5 GOG 33 Útero IVS Linfonodos + Pélvicos Paraaórticos Fundo 8% 4% Cérvix 16% 14% Negativa 7% 4% Positiva 27% 19% p=.0001 p=.0001 Creasman WT et al. Cancer1987;60:2035

6 Recidiva Vaginal 41 pacientes EC I submetidos cirurgia exclusiva Recidiva Vaginal Total 14% Grau 1 4,4% Grau 2 5,7% Grau 3 13,6% Invasão Miometrial 0 3,7% < 1/2 4,7% >1/2 15,1% Price et al. Am J ObstetGynecol 1965;

7 Estadiamento e Tratamento Estadiamento e o tratamento são cirúrgico. HTA + SOB com ou sem linfadenectomia é o tratamento padrão. Sobrevida EC I 82%-98% e EC II 68%-93% Vários estudos retrospectivos demonstram aumento do CL com radioterapia nos EC I-IIII

8 Lancet Jan 10;373(9658):137-46

9 Qual o papel da Radioterapia? RT pélvica? Braquiteraria exclusiva?

10 Radioterapia Adjuvante no Câncer de Endométrio EC I-IIII 4 estudos prospectivos randomizados Norwegian Trial GOG-99 PORTEC 1 PORTEC 2

11 Norwegian Trial GRUPO 1 EC I N = 540 HTA + SOB s/lnf Sem citologia peritoneal BRAQUI FUNDO VAGINAL 60GY (LDR) RT PÉLVICA 40GY (BLOCO CENTRAL AOS 20GY) GRUPO 2 SEGUIMENTO Aalderset al. ObstetGynecol1980;56:419

12 Norwegian Trial Recidiva pélvica/vaginal GRAU 1-2 RT PÉLVICA+BT (%) BT (%) < ½ MI 2,3 4,0 > ½ MI 9,4 9,8 GRAU 3 < ½ MI 2,1 5,6 > ½ MI 4,5 19,6 Aalderset al. ObstetGynecol1980;56:419

13 Norwegian Trial - Resultados Diminuição significativa da recorrência LR no subgrupo IC G3 Menor mortalidade por câncer no Subgrupo IC G3 RT + BT 18,2% BT 27,5% Sem benefício sobrevida SG 5 anos RT 89% SG 5 anos Obs 91% Aalderset al. ObstetGynecol1980;56:419

14 PORTEC 1 EC IC G1 EC IB, IC G2 EC IA, IB G3 N = 715 HTA + SOB s/ Linf S/ citologia peritoneal SEGUIMENTO MEDIANO 52M Exclusão pacientes IC G3, II GRUPO 1 RT PÉLVICA 46GY S/ BRAQUITERAPIA GRUPO 2 OBSERVAÇÃO Creutzberget al. Lancet 2000;355:1404

15 PORTEC 1 RT pélvica Controle Recidiva LR 5 anos Recidiva Vaginal Recidiva Pelvica Risco Alto (2 ou + FR) 4.2% 13.7% p < % 10.2% 2.0% 3.4% 5.0% 19% (3/4 vaginal) Fatores de risco identificados: Grau 3, invasão > 50% MI, > 60anos Creutzberget al. Lancet 2000;355:1404

16 PORTEC 1 Recidiva locorregional Creutzberget al. Lancet 2000;355:1404

17 PORTEC 1 RT PÉLVICA 46GY Mortalidade câncer endométrio (10 anos) SG 5 anos / 10 anos 11% 81% / 66% OBS 9% 85% / 73% p = N.S p = N.S. * Sem melhora na sobrevida Creutzberget al. Lancet 2000;355:1404 Int J Radiat Oncol Biol Phys Nov 1;63(3):834-8

18 PORTEC 1 Toxicidade GI RT Pélvica Observação Grau % <1% P < 0,001 Grau 3-4 3% 0% Creutzberget al. Lancet 2000;355:1404

19 GOG 99 EC IB II oculto N = 392 HTA + SOB C/ LINF SELET. PEL + PA CITOL. PERITONEAL HISTOLOGIA ENDOMETRIÓIDE GRUPO 1 RT PÉLVICA 50,4GY SEM BRAQUITERAPIA GRUPO 2 OBSERVAÇÃO GynecolOncol2004;92:744

20 GOG 99 CONTROLE RT PÉLVICA RECIDIVA LR 2a 12% 3% p < 0.01 SG 4a 86% 92% p = 0.55 RECID VAGINAL 13 3 PELVE +VAGINA 4 0 DISTAN + VAG 1 0 DIST + PELVE 2 0 DISTANTE 9 8 Gynecol Oncol ;92(3):740-3

21 GOG 99

22 GOG 99 Fatores de risco para recidiva (Risco Intermediário Alto): Idade > 70 anos com um dos seguintes fatores Grau 2-3, IVS, Invasão > 1/2 miométrio Idade > 50anos + 2 fatores risco 3 fatores de risco 1/3 pacientes das pacientes tratadas SG 5 a 88% RT pélvica 74% cirurgia isolada p = NS Toxicidade GI Grau 3-5 de 8% em 2a (2 mortes)

23 Radioterapia Adjuvante no Câncer de Endométrio Meta-análise análise Meta-análise de 1770 pacientes de 4 estudos randomizados (1 não publicado) de RT adjuvante EC I Kong et al.ann Oncol2007

24 Radioterapia Adjuvante no Câncer de Endométrio Meta-análise análise Controle Local Kong et al.ann Oncol2007

25 Radioterapia Adjuvante no Câncer de Endométrio Meta-análise análise Sobrevida Global Kong et al.ann Oncol2007

26 Radioterapia Adjuvante no Câncer de Endométrio Meta-análise análise Sobrevida Global IC G3 Kong et al.ann Oncol2007

27 BRAQUITERAPIA X RT PÉLVICA

28 PORTEC 2 IC G1-G2 > 60A IB G3 II A (exceto G3 > ½ MI) HTA + SOB S/ LINF N = 427 RT PÉLVICA 46GY BRAQUITERAPIA 3 X 7GY HDR OU 30GY LDR Seguimento mediano = 36 meses ASCO 2008

29 PORTEC 2 RT PÉLVICA BRAQUITERAPIA N % 3a N % 3a p Recorrência vaginal 3 1,9 3 0,9 0,97 Recorrência pélvica Recorrência loco- Regional 1 0,6 7 3,5 0,03 4 2, ,15 Recidiva distância 11 5,7 15 6,3 0,37 ASCO 2008

30 PORTEC 2 RT PÉLVICA BRAQUITERAPIA p SLD 3a % 88,6% 89,7% 0,68 SG 3% 90,3% 90,8% 0,96 ASCO 2008

31 PORTEC 2 RECIDIVA VAGINAL RECIDIVA PÉLVICA ASCO 2008

32 PORTEC 2 SLD SG ASCO 2008

33 PORTEC 2 J Clin Oncol Jul 20;27(21):

34 IMRT Principal beneficio esperado é a redução da toxicidade GI. Estudos comparando planejamento com IMRT vs. 4 Field Box mostram diminuição significativa dose em intestino delgado. Estudos fase II demonstram excelente controle local e baixa toxicidade.

35 IMRT Astro 2007

36 IMRT Câncer do Endométrio Astro 2007

37 Conclusão HTA + SOB sem linfadenectomia é tto adequado. Braquiterapia exclusiva em pacientes com risco intermediário deverá ser o tto padrão (< IC G3) IMRT aguardar maior seguimento (provável diminuição toxicidade tardia) Quimioterapia para pacientes de alto risco?

38 FLORIANÓPOLIS FIM FIM