Podemos considerar RT hipofracionada da mama para todas as pacientes como padrão? SIM. Erlon Gil 21/06/13

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1 Podemos considerar RT hipofracionada da mama para todas as pacientes como padrão? SIM Erlon Gil 21/06/13

2 RT adjuvante EBCTCG Lancet 2005;366:

3 Contextualização 20-30% das mulheres não recebem RT após cirurgia conservadora - Inconveniência do deslocamento diário - Custos Tratamento Ausência do trabalho ou do lar Acesso aos serviços de RT Whelan et al; Cancer 2000 Suh et al; Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005

4 RT Hipofracionada Tempo de tratamento é menor que o usual através do aumento da dose por dia de radiação acima do convencional (1,8 a 2Gy) Melhor adesão e satisfação dos pacientes Tumores de mama poderiam ser mais sensíveis a doses maiores por fração (modelo linear quadratico - α/β< )

5 RT Hipofracionada Estudos fase III Estudo N Período Esquema Seguimento Publicação Canadense Gy/16f 12 anos 2010 RMH/GOC Gy/13f 39Gy/13f START A Gy/13f 39Gy/13f 9,7 anos ,1 anos 2008 START B Gy/15f 6,0 anos 2008 UK fast trial ,5Gy/5f 30Gy/5f 3,1 anos 2011

6 1234 pacientes CC+ EA Margens LNDs Tumores < 5cm LM < 25cm R A N D O M I Z A Ç Ã O x 2Gy = 50Gy x 2,65 = 42,4Gy 35 vs 22 dias corridos QT 11% FU: 12 anos NEJM 2010; 362:513-20

7 Canadense -NEJM Recorrência Local Sobrevida Global NEJM 2010; 362:513-20

8 Canadense -NEJM Toxicidade NEJM 2010; 362:513-20

9 RMH/GOC 1410 T1-T3 Até 1 LND + M0 R A N D O M I Z A Ç Ã O 25 x 2 Gy = 50 Gy 13 x 3 Gy = 39 Gy 13 x 3,3 Gy = 42,9 Gy RL em 10 anos Alteração na mama em 5 anos 12,1% 39,6% 14,8% 30,3% 9,6% 45,7% p=0,027 Yarnold et al. Radiother Oncol 2005 Owen JR et al Lancet Oncol 2006

10 START A 2236 T1-T3 Até 1 LND + M0 CC 85% Mast 15% QT 35% R A N D O M I Z A Ç Ã O RL em 5 anos 25 x 2 Gy = 50 Gy 3,6% 13 x 3 Gy = 39 Gy 5,2% 13 x 3,2 Gy = 41,6 Gy 3,5% p=ns SG e SLD semelhantes Lancet Oncol 2008;9:331-41

11 START A Lancet Oncol 2008;9:331-41

12 START B 2215 T1-T3 N0-1 R A N D O M I Z A Ç Ã O 25 x 2 Gy = 50 Gy RL em 5 anos 3,3% M0 15 x 2,67 Gy = 40 Gy 2,2% CC 92% Mast 8% QT 22% p=0,21 Lancet Oncol 2008;371 (9618):

13 START B HR = 0,83 (IC 95%: 066-1,04; p=0,06) 3,3% 2,2% P=0,21 Lancet Oncol 2008;371 (9618):

14 Considerações O estudo Canadense tem o maior seguimento e resultados mais consistentes 70-79% das mulheres dos estudos tinham idade a partir dos 50 anos Pacientes com CDIS não foram elegíveis para nenhum estudo QT foi realizada em 11% das pacientes no estudo canadense e 22% no START B e 35% no START A Pacientes no estudo canadense eram N0, ao contrário dos demais. A minoria dos pacientes nos outros estudos receberam RT em drenagem linfática Maior seguimento para revelar a chance de plexopatia, pneumonite com hipofracionamento, além da toxicidade cardiaca

15 Consenso da Astro Idade 50 anos Estádios T1-T2N0M0 Após cirurgia conservadora Sem quimioterapia Sem boost Dosimetria variação de +/-7% Dose prescrita: 42,4 Gy Variação de dose: 39,43 a 45,37 Smith BD et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 01/09/2011

16 Podemos considerar RT hipofracionada da mama para todas as pacientes como padrão? Idade 50 anos Estádios T1-T2N0M0 SIM Após cirurgia conservadora Sem quimioterapia Mamas não volumosas Outras paciente TEORICAMENTE SIM

17 Dose /Fração e BED Dose Gy/f Fraçaõ Gy BED α/β=3.5 BED α/β= 10 50/ ,4/16 2, BED = dose total (1+ n frações) α/β

18 Hipofracionamento e QT Dos pacientes que receberam QT nos grandes estudos não foi descrito a toxicidade e o efeito cosmético separadamente - 11% canadense -22% START B -35% START A Estudos retrospectivos demonstram segurança Taher NA et al; Cancer Inst 2004 Osako T et al: Jpn J Clin Oncol 2008 Diantonio L et al ; Radiatio Oncol 2010 AC-T, FEC Hijal et al Radiation Oncology 2010

19 Hipofracionamento e Drenagem Média 4 anos para desenvolver plexopatia radio Induzida (RIBP) RIBP depende do tamanho da fração, dose total, BED, manipulação cirúrgica prévia, QT? BED < 55* 15% dos pacientes START A e B 52Gy Sem descrição de toxicidades 5% Galecki J et al Acta Oncologica 2007

20 Hipofracionamento e mama volumosa Distancia < 25 cm, sem definição volumétrica Tratamento de mamas volumosas aumenta potencialmente a dose em ORs Manter variação de dose de +/-7% Dependente da técnica IMRT Posição supina (diminui dose em pulmão e coração) FU: 6 anos Bergom et.al., IJROBP, 2011

21 Conclusões A RT Hipofracionada esta bem indicada em pacientes > 50 anos com lesões iniciais (T1-T2) após cirurgia conservadora que não realizaram QT e mamas pequenas Através do modelo radiobiológico, o esquema canadense tem o BED similar ao fracionamento convencional, podendo teoricamente ser usado para Irradiação de drenagem sem causar toxicidade. O mesmo valendo para outras situações como idade < 50 anos e CDIS. O uso de hipofracionamento e QT se mostra seguro em diversos estudos retrospectivos Em mamas volumosas o esquema hipofracionado pode ser usado com segurança, a depender da técnica utilizada (IMRT, posição supina). O mais importante durante o planejamento é respeitar a variação de dose de +/-7%

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