NOVAS ESTRATÉGIAS DE RADIOTERAPIA NO TUMOR ESTADIO III DE PULMÃO. PAULO LÁZARO DE MORAES Abril 2013

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2 NOVAS ESTRATÉGIAS DE RADIOTERAPIA NO TUMOR ESTADIO III DE PULMÃO PAULO LÁZARO DE MORAES Abril 2013

3 INTRODUÇÃO CONSIDERAÇÕES UMA DAS MAIORES CAUSAS DE MORTE POR CÂNCER ¼ PACIENTES ESTADIO III MAIORIA > 70 ANOS COMORBIDADE (DPOC VASCULOPATIA)

4 INTRODUÇÃO CONSIDERAÇÕES ESTUDOS E META-ANÁLISES TRATAMENTO 60 A 66 GY CONCOMITANTE A PLATINA REGIME APLICADO A 40% DOS PACIENTES QT DE INDUÇÃO + RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA EXCLUSIVA

5 RTQT X RT - QT PORCENTAGEM TEMPO EM ANOS AUPÉRIN A, JCO (2010)

6 RT + QT SG: 15% QT RT SG: 10% RT EXCLUSIVA SG: 5% INTRODUÇÃO EM 5 ANOS

7 RADIOQUIMIOTERAPIA ESTADIO III MAIOR SOBREVIDA MEDIANA MELHORIA SUPORTE DO PACIENTE DEFINIÇÃO PRECISA ESTADIO PET E RM AVANÇOS NO TRATAMENTO

8 AVANÇOS DOSE E FRACIONAMENTO QUANTIFICAÇÃO VOLUME ALVO LOCALIZAÇÃO E ENTREGA DE DOSE ADEQUADA DIMINUIÇÃO EXPOSIÇÃO TECIDO NORMAL

9 DOSE FASES I E II - BENEFÍCIOS COM DOSES > 74 GY RTOG PACIENTES 60 GY X 74 GY + CARBO-TAXOL RT 60 Gy 74 Gy SG 1 ANO 81% 70% 60 Gy STANDARD

10 RTOG 0617 BRADLEY J, ASTRO (2011)

11 ESCALONAMENTO DE DOSE NENHUM ESTUDO FASE III MOSTRA BENEFÍCIO CLARO TOXICIDADE TARDIA NÃO USUAL FIBROSE PULMONAR ALTO RISCO TEMPO DE TRATAMENTO RTOG 1106

12 FRACIONAMENTO META-ANÁLISE 1O ESTUDOS 2000 PACIENTES BENEFÍCIO PARA FRACIONAMENTOS ACELERADOS HR = 0.88, IC MAUGUEN A, JCO (2012)

13 FRACIONAMENTO MAUGUEN A, JCO (2012)

14 FRACIONAMENTO HIPERFRACIONAMENTO ACELERADO CONTÍNUO (CHART) FASE III - SAUNDERS 563 PACIENTES (54 GY EM 12 DIAS CONSECUTIVOS) X RT CONVENCIONAL RT CHART CONV BEDGy2 62 Gy 72 Gy SG2 ANOS 29% 20%

15 FRACIONAMENTO HIPERFRACIONAMENTO ACELERADO CONTÍNUO (CHART) SAUNDERS MI, RO (1999)

16 FRACIONAMENTO HIPERFRACIONAMENTO ACELERADO (HART) ECOG CICLOS CARBOPLATINA + PACLITAXEL HART RT 54 Gy (1.5Gy/3XDIA) RT 64 Gy (2Gy/DIA) RT HART CONV SMEDIANA SG 3 ANOS 24% 14% BELANI CP, JCO (2005)

17 FRACIONAMENTO HIPERFRACIONAMENTO ACELERADO (HART) ECOG 2597 ESOFAGITE > G III 25% X 14% BELANI CP, JCO (2005)

18 FRACIONAMENTO RADIOTERAPIA ACELERADA INDIVIDUALIZADA (INDAR) CONCOMINTANTE A RT 137 PACIENTES N2 E N3 CARBOPLATINA + GENCITABINA CISPLATINA + VINORELBINE RADIOTERAPIA CISPLATINA + ETOPOSIDE RADIOTERAPIA van BAARDWIJK A., JCO (2012)

19 FRACIONAMENTO RADIOTERAPIA ACELERADA INDIVIDUALIZADA (INDAR) CONCOMINTANTE A RT RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA ADAPTADA ÀS 1.5 Gy X 2-45Gy RESTRIÇÕES 2 Gy 51-69Gy TECIDO NORMAL van BAARDWIJK A., JCO (2012)

20 FRACIONAMENTO HIPOFRACIONAMENTO FASE II - SOCCAR 55 GY (2.75 GY) POR 4 SEMANAS + CISPLATINA E VINORELBINE 30 PACIENTES - REGIME TOLERÁVEL SG 1 ANO 73% SG 2 ANOS 56% MAGUIRE J, JCO (2009)

21 FRACIONAMENTO FASE II - SOCCAR CARRUTHERS R, CLINICAL ONCOLOGY (2011)

22 AVANÇOS DOSE E FRACIONAMENTO QUANTIFICAÇÃO VOLUME ALVO LOCALIZAÇÃO E ENTREGA DE DOSE ADEQUADA DIMINUIÇÃO EXPOSIÇÃO TECIDO NORMAL

23 QUANTIFICAÇÃO VOLUME ALVO PET-CT 4D-CT RT ADAPTADA A RESPOSTA

24 QUANTIFICAÇÃO VOLUME ALVO PET-CT SELECIONA CANDIDATOS TRATAMENTO DEFINITIVO VOLUMES TRATAMENTO MENORES (BRADLEY 2012) SELECIONA ALVOS PARA INTENSIFICAÇÃO DE DOSE

25 PET-CT ANTES E DURANTE RT KONG F, JCO (2007)

26 PET-CT DURANTE E 3 MESES APÓS RT KONG F, JCO (2007)

27 AVANÇOS PET-CT NO PLANEJAMENTO DA RT

28 AVANÇOS CARBO + TAXOL RADIOTERAPIA CONVENCIONAL 2 Gy/DIA PET APÓS BED CARBO + TAXOL RADIOTERAPIA HIPOFRACINADA 2.2 A 2.85 Gy EQUIVALENTE Gy 2Gy RT ATÉ 60 Gy NÃO BASEADA NO PET RT ATÉ 85.5 Gy BASEADA PET

29 AVANÇOS DOSE E FRACIONAMENTO QUANTIFICAÇÃO VOLUME ALVO LOCALIZAÇÃO E ENTREGA DE DOSE ADEQUADA DIMINUIÇÃO EXPOSIÇÃO TECIDO NORMAL

30 LOCALIZAÇÃO E ENTREGA DE DOSE RT GUIADA POR IMAGEM CONE-BEAM CT REDUÇÃO MEDIANA 5MM NO VOLUME TRATAMENTO REDUÇÃO DE ATÉ 14 MM SHUMWAY D, LUNG CANCER (2011)

31 DIMINUIÇÃO DE DOSE NO TECIDO NORMAL IMRT 4D-CT MD ANDERSON RETROSPECTIVO 165 PACIENTES SOBREVIDA MEDIANA 1.8 ANOS SG 3 ANOS 30% PNEUMONITE > GIII 14% EM 1 ANO JIANG ZQ, IJROBP (2012)

32 DIMINUIÇÃO DE DOSE NO TECIDO NORMAL IMRT 4D-CT MD ANDERSON JIANG ZQ, IJROBP (2012)

33 DIMINUIÇÃO DE DOSE NO TECIDO NORMAL PROTONS BAIXA DOSE DE SAÍDA DIMINUI DOSE EM TECIDO NORMAL ESCALONAMENTO? RESTRITO A POUCO CENTROS DE PESQUISA

34 DIMINUIÇÃO DE DOSE NO TECIDO NORMAL CHYANG J Y, IJROBP (2006)

35 PRÉ-OPERATÓRIA RTOG FASE II 57 PACIENTES N2-N3 CARBOPLATINA + PACLITAXEL 50,4Gy + 10,8 Gy NÃO RESSECÁVEL CIRURGIA ADJUVÂNCIA CARBOPLATINA + PACLITAXEL

36 PRÉ-OPERATÓRIA RTOG SUNTHA M, IJROBP (2012)

37 AVANÇOS RESULTADOS DOWNSTAGING MEDIASTINAL TRATAMENTO ADEQUADO DOENÇA SUB-CLÍNICA AUMENTO RESPOSTA PATOLÓGICA COMPLETA

38 FUTURO ESTUDOS EM ANDAMENTO DIFICULDADE EM ACOMODAR VARIAÇÕES INDIVIDUAIS TIPO DE TRATAMENTO ADEQUADO PARA O PACIENTE CUSTO-BENEFÍCIO DE NOVAS TECNOLOGIAS

39 MENSAGEM TUMOR PULMÃO ESTADIO III QUIMIORADIOTERAPIA GY STANDARD FUTURO INCORPORAÇÃO TECNOLÓGICA (PET-IMRT-4DCT) DOSE E FRACIONAMENTO INDIVIDUALIZADOS PAPEL: RTQT COMBINADA A CIRURGIA

40 DICA Price A, Nat Rev. Oncol. (2012)