Joint SFBO-SBR-ALATRO Consensus Meeting Controversies on Radiotherapy Treatment. Breast Cancer

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1 Joint SFBO-SBR-ALATRO Consensus Meeting Controversies on Radiotherapy Treatment Breast Cancer Dra. Ana Carolina de Rezende

2 Internal Mammary Nodal Chain Irradiation Dra. Ana Carolina de Rezende Serviço de Radioterapia - HIAE Novembro / 2016

3 Internal Mammary Irradiation Decisão clínica complexa Literatura controversa e até mesmo conflitante. 3 publicações recentes de alto impacto apoiando o uso da RT-MI mesmo em pacientes com relativo baixo risco Tendência de aumento nas indicações de RT-MI Serviço de Radioterapia - HIAE

4 Internal Mammary Irradiation Principais motivos para evitarmos a RT-MI: Dificuldades técnicas Maior exposição cardíaca, pulmonar e da mama contra-lateral Indicação deve balancear: Risco-benefício Potencial adição de toxicidade Serviço de Radioterapia - HIAE

5 IM-RT: Recent high profile publications Serviço de Radioterapia - HIAE

6 IM-RT: Recent high profile publications MA.20 Pacientes com CA de mama inicial (LN+ ou LN negativos com critérios de risco) randomização RDT mama RDT mama + drenagens

7 # 1832 Pacientes Março/2000 a Fevereiro/2007 Pós cirurgia conservadora e LS / ALND QT adjuvante, hormonioterapia ou ambos # Critérios de inclusão: LN + ou LN - associado à critérios de risco: Tu > 5 cm Tu > 2 cm com menos de 10 LN dissecados e pelo menos um desses achados: G3 ou RE negativo ou IAL + Serviço de Radioterapia - HIAE

8 Critérios de exclusão: T4 (pele ou parede torácica comprometida) N2 ou N3 (axilares fixos ou mamária interna comprometida) Doença grave cardíaca ou pulmonar Endpoint primário SG; secundários SLD, SLD locorregional isolada, SLD à distância Follow up mediano de 9.5 anos Serviço de Radioterapia - HIAE

9 Maior parte das pacientes: T1/T2 (99%) 1-3 LN positivos (85%) RE positivos (75%) QT adjuvante (91%) Serviço de Radioterapia - HIAE

10 SG 82.8% vs 81.8% (não signif.) SLD 82% vs 77% Ganho absoluto de 5% Ganho relativo de 24% SLD locorregional 95.2% vs 92.2% Ganho absoluto de 3% Ganho relativo de 40% SLD à distância 86.3% vs 82.4% Ganho absoluto de 4% Ganho relativo de 24% Serviço de Radioterapia - HIAE

11 Análise de subgrupo: SG (RE negativo) 81.3% vs 73.9% (p=0.05)

12 # Volumes da radioterapia: FSC Mamária interna (1-3 EIC ou 1-5 se tumor em QIM) Nível III (e nível I e II se menos de 10 LN ressecados) # Toxicidades aceitáveis: Pneumonite G2: 0,2% vs 1,2% Linfedema: 4,5% vs 8,4% Radiodermite G2: 40,1% vs 49,5% Serviço de Radioterapia - HIAE

13 IM-RT: Recent high profile publications Pacientes com CA de mama iniciais Tu centrais / Tu lateralizados com LN+ (randomização) RDT mama/ plastrão RDT mama/plastrão + drenagens

14 4004 Pacientes Julho/1996 a Janeiro/2004 Pós mastectomia /cir. conservadora e ALND (ou LS + seguido de ALND) QT adjuvante, hormonioterapia ou ambos Critérios de inclusão: CA de mama unilateral, stage I, II ou III Tumores mediais ou centrais (independente do status LND) Tumores lateralizados com LN+ axilar

15 Endpoint primário SG Secundários SLD, SLD à distância e morte por câncer de mama Follow up mediano de 10.9 anos Serviço de Radioterapia - HIAE

16 Perfil das pacientes: - pt1/pt2 (95.8%) - 0 até 3 LN+ (87.5%) - pós cirurgia conservadora (76%) Serviço de Radioterapia - HIAE

17 Benefício de SLD à distância (em 10 anos): 78% vs 75% p=0.02 * Mortes por CA de mama: 67.8% (RDT mama) vs 72.3% (RDT mama + drenagens) Serviço de Radioterapia - HIAE

18 Tendência de benefício SG (em 10 anos): 82.3% vs 80.7% Serviço de Radioterapia - HIAE

19 MA.20 e EORTC Irradiação LND regional em EC iniciais com 1-3 lnd+ ou tumores mediais/alto risco com lnd- RT mama ou plastrão +/- LNDs ( FSC, axila, MMII) Nenhum dos trials demonstrou benefício em OS (endpoint primário) Benefício em Sobrevida Livre de doença e Sobrevida livre de metástases MA.20: Análise de subgrupo com benefício de sobrevida para receptores hormonais (-)

20 MA.20 e EORTC Controvérsias e prática clínica ainda muito heterogênea Design dos campos de RT Benefício relativo da RT em MMII? Seria parte desse benefício subestimado pela toxicidade cardíaca do tratamento em mama E?

21 IM-RT: Recent high profile publications

22 Coorte prospectiva dinamarquesa com pctes Jan 2003 Dez 2007 Follow-up 8,9 anos End point primário OS End point secundários mortalidade Ca mama e recidiva à distância Serviço de Radioterapia - HIAE

23 Ca mama unilateral, EC inicial, LND+ Mama direita Mama esquerda RT mama/plastrão + drenagens + MMII RT mama/plastrão + drenagens

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25 T1 / T2 ~ 94% Pós-Mastectomia ~ 65% Pós menopausa ~ 60% LNDs 1 3 ~ 60% > 10 LNDS dissec. em 95% RE/RP+ ~ 80% Serviço de Radioterapia - HIAE

26 Serviço de Radioterapia - HIAE 75.9% (IMNI) x 72.2% (no IMNI)

27 Serviço de Radioterapia - HIAE 20.9% (IMNI) x 23.4% (no IMNI)

28 Serviço de Radioterapia - HIAE 27.4% (IMNI) x 29.7% (no IMNI)

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31 Conclusões Estudos de difícil interpretação Possível atual incremento dos resultados pela associação de novas terapias sistêmicas e avanços tecnológicos na radioterapia (MA.20 e EORTC): benefício de SLD com irradiação LND/MMII DBCG-IMN: benefício em SG e mortalidade câncer específica para IMNI Serviço de Radioterapia - HIAE

32 # Seleção das pacientes: Considerar RT LND + MI em CA mama inicial com 1-3 LNDs + quando?? Jovens < 50 anos ou pré-menopausa Tumores grandes Quadrantes mediais Perfil molecular desfavorável Triplo Negativo!!! Alto grau?? IAL extensa / EEC?? Serviço de Radioterapia - HIAE

33 Técnicas em RDT de mama Serviço de Radioterapia - HIAE

34 Detalhes anatômicos importantes: # Drenagem LND mamária: 75% para axila 20% para MI 5% para lnd intercostais posteriores # Os quadrantes externos também drenam para a MI (mesmo que em % menor)

35 2D-RT mamária interna

36 RT Mamária Interna

37 EORTC MA 20

38

39 1a fase: RT-3D com 50Gy em toda mama 2a fase: Boost em MI até 60Gy com VMAT (RapidArc) Serviço de Radioterapia - HIAE

40 # 38 anos, pt1c pn1, Triplo negativo, Ki67 60%

41 Ca de mama com recidiva isolada em cadeia MI

42

43 Serviço de Radioterapia - HIAE

44 Serviço de Radioterapia - HIAE

45 Proton Therapy Isodose distributions for a proton plan in axial, sagittal, and coronal views. Proton plans such as this generally achieve mean heart doses of about 1 Gy, V20 of the ipsilateral lung of about 15 %, and V5 of the ipsilateral lung of about 35 % J. Wright et al.

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47 Merci! i Gracias! Obrigada!!!

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