PÓS S ASTRO 2011 LINFOMA DE HODGKIN. Lívia Alvarenga Fagundes. Médica radioterapeuta do Instituto Mário M. Penna / Hospital Luxemburgo BH

Transcrição

1 PÓS S ASTRO 2011 LINFOMA DE HODGKIN Lívia Alvarenga Fagundes Médica radioterapeuta do Instituto Mário M Penna / Hospital Luxemburgo BH

2 Introdução 50 anos atrás s LH era uma doença a fatal Atualmente 85% dos pacientes são curáveis Diminuir a intensidade do tratamento Diminuir toxicidade Planejamento adaptado Era Pré PET Era Pós PET

3 Linfoma de Hodgkin

4 German Hodgkin Study Group GHSG HD 15 Blood. 2008;112(10):3989 PET melhor que TC para distinguir entre tumor em atividade de necrose ou fibrose VPN varia de 80-90%. Existe um falso negativo de 10-20% (inabilidade de detectar doença microscópica). J Clin Oncol. 2007;25(5):579

5 Pacientes com LH avançado ado com doença a residual após BEACOPP foram submetidos a PET Bulky (>=2,5cm) após BEACOPP PET + 25,8% IFRT PET 74,2% HD 15

6 PET 28 pacientes recaíram VPN (Valor preditivo negativo 94,6%) Sem diferença a de SG ou SLP quando comparado aos estudos anteriores de LH avançado ado (sugerindo que naqueles PET pode-se omitir a RT)

7 Conclusão Valor preditivo negativo de 0,95 sugere que aqueles pacientes LH avançado ado com doença residual e PET + após s QT necessitam de RT Aqueles PET podem ser poupados da RT VPP ~ 65% Mais de 40% dos pacientes com PET positivo não vão recair (processo pós inflamatório pós RT, processos infecciosos ou gordura marrom) Após remissão completa TC método de escolha para seguimento

8 ESTÁDIO III E IV RECOMENDAÇÕES: Se BEACOPP RC SEM RT RP PET PET + RT PET- observação Se doença a residual em TC e pcte sem condição para PET RT

9 ESTÁDIO III E IV RECOMENDAÇÕES: ABVD RC observação RP PET + tratar como recaída ou alternativamente RT de consolidação PET - observação bulky RT consolidação (20-36 Gy) Com Stanford V-V Radioterapia (RT) éum componente chave do protocolo Stanford V. Deve ser iniciada semanas após s a QT. Deve ser feita em todos os sítios s envolvidos >5cm e se envolvimento do baço. J Clin Oncol. 2005;23(36):9198 J Clin Oncol. 2009;27(32):539

10 Objetivos: Comparar dose em estruturas cardíacas acas com Manto x INRT Estimar o risco de desenvolvimento de doença cardíaca aca com ambas as técnicast

11 INVOLVED FIELD CADEIAS ENVOLVIDAS E CADEIAS ADJASCENTES < 10cm INVOLVED NODE SOMENTE OS LN ACOMETIDOS < 5cm N+

12 Retrospectivo 325 pacientes IA E IIA (FAVORÁVEL) VEL) FU = 80 meses (6,6 anos) SEM PET SEM 3D SLP SG JCO 2008; 26 (32):

13 Métodos: 29 pacientes LH I e II submetidos a QT e INRT Dose 30-36Gy 36Gy Simulou todos pacientes tratados com campo de manto (36Gy) Foram delineadas câmaras cardíacas, acas, válvulas v e vasos cardíacos acos

14 Estimativa de Risco: Derivaram o risco de desenvolver qualquer doença a cardiovascular e valvular em 25 anos (usaram material publicado de pacientes sobreviventes que tiveram LH)

15 Dose mediana nas estruturas

16 Resultados O excesso de risco absoluto de desenvolver qualquer evento cardiovascular foi 1,4% para INRT e 9,1% para campo de Manto Para tumores abaixo da quarta vértebra v torácica, INRT pode expor o coração com excesso de risco absoluto de doença a CV em 5 anos estimado em 5,1% (redução da dose)

17 Universidade da Flórida

18 Causas de morte em sobreviventes de LH

19 Mulrooney DA, et al ; BMJ 2009

20 Mulrooney DA, et al ; BMJ 2009 Dose coração ICC IAM Doença Pericárdio Doença valvar HR p HR p HR p HR p nenhuma <15Gy 1,3 0,43 0,6 0,45 1,9 0,077 1,4 0,4 15Gy 2,2 <0,001 2,4 0,011 2,2 0,006 3,3 <0,001

21 Esquema - HL01 13 pacientes com LH IA IIB com doença a mediastinal submetidos a QT padrão Involved Node radiotherapy : 30,6Gy 1-3D AP/PA 2-IMRT 3-3D- Proton Therapy Oferecido aos pacientes melhor plano de tratamento RT guidelines: PTV D95>95%, pulmão V20<30%, dose mediana no pulmão < 17Gy, dose mediana no coração <20Gy OAR priorizados: coração, mama, pulmão, TGI, Body

22 Objetivos Determinar a dose nas estruturas cardíacas acas comparando IMRT e PT

23 Oferecido tratamento com prótons para todos pacientes

24 Diminuição da dose média m em câmaras cardíacas acas ESTRUTURAS CARDÍACAS ACAS 3D x PT p IMRT x PT p Coração 11Gy 0,005 5Gy 0,005 VE 9Gy 0,005 4Gy 0,005 VD 8Gy 0,005 3Gy 0,005 AE 18Gy 0,005 8Gy 0,007 AD 13Gy 0,005 6Gy 0,007

25 Diminuição da dose média m em válvulas v cardíacas acas VÁLVUAS CARDÍACAS ACAS 3D x PT p IMRT x PT p VM 22Gy 0,005 6Gy 0,005 VT 13Gy 0,028 7Gy 0,005 Vao 13Gy 0,005 6Gy 0,114 VP 1Gy 0,075 0Gy 0,880

26 Diminuição da dose média m em vasos cardíacas acas Vasos Cardíacos acos 3D x PT p IMRT x PT p A. Circunflexa E 15Gy 0,008 7Gy 0,011 A. Desc. anterior E 2Gy 0,017 42Gy 0,017 A. Circunflexa D 2Gy 0,028 1Gy 0,310 A. pulmonar 3Gy 0,011 1Gy 0,060 Veia cava superior 0Gy 0,800 0Gy 0,68 Aorta ascendente 4Gy 4 0,021 0Gy 0,093

27 Conclusões: Tratamento com prótons diminui a dose em câmaras, válvulas v e vasos cardíacos acos em pacientes com envolvimento mediastinal comparado a 3D e IMRT Menos cardiomiopatia, IAM, disfunção valvular e ICC Considerar estudos fase II

28 Objetivo: Avaliar o curso clínico do câncer de pulmão em pacientes tratados devido LH

29 Causas de morte em sobreviventes de LH Câncer de pulmão éuma das malignidades mais frequentes

30 Métodos: 55 pacientes que desenvolveram malignidades torácicas pós p s LH 1976 pacientes tratados de LH (Harvard- Affiliated Hospitals) de FU mediano: 13 anos

31 Características do Câncer de pulmão Idade mediana 52 Intervalo mediano após LH 19,5 anos N% Histologia NPC 38 (62%) PC 6 (12%) Mesotelioma 2 (4%) Estádio I 10 (15%) II 4 (17%) III 5 (8%) IV 23 (42%)

32 Fatores de Risco Fator N % Cigarro Não fumante 9 16% < 10 maços ano 6 11% > 10 maços /ano 31 56% desconhecido 9 16% RT 48 87% QT com alquilante 26 47% 74% tinham 2 dos 3 fatores de risco acima

33 Tipo de detecção N % Incidental Sintomático Desconhecido 20 36

34 Resultados Sobrevida mediana após s diagnóstico de ca de pulmão: 10,3 meses Sobrevida mediana para pacientes sintomáticos ticos ao diagnóstico: 9,1meses Sobrevida mediana para pacientes com diagnóstico incidental: 39 meses

35 Conclusões Sobrevida mediana maior naqueles com diagnóstico incidental 39 meses x 10,3 meses. Esse subgrupo de pacientes com diagnóstico incidental pode ser potencialmente curável Esses achados sugerem um potencial benefício do screening nessa população (considerando a recente publicação do National Lung-Cancer Screening Trial Results (NEJM, 2011)

36 Obrigada!