II ENCONTRO DE RESIDENTES EM RADIOTERAPIA TATIANA S. YAMAMOTO HSPE SÃO PAULO, SP

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1 II ENCONTRO DE RESIDENTES EM RADIOTERAPIA TATIANA S. YAMAMOTO HSPE SÃO PAULO, SP 1

2 Epidemiologia Ca de endométrio é o tumor ginecológico de maior incidência nos países desenvolvidos do ocidente Corresponde a 6% de todas as neoplasias femininas No Brasil é a 2ª neoplasia ginecológica mais comum entre as mulheres, depois do colo uterino Pico de incidência entre anos 75% das pacientes estão na pós-menopausa 2

3 Classificação Patológica Carcinoma endometrióide (75-80%) Carcinoma seroso-papilífero (<10%) Carcinoma de células claras (<5%) Sarcoma uterino (<5%) 3

4 Revisão de Estadiamento FIGO 2009 I (G1,2,3): Tumor confinado ao corpo uterino IA (G1,2,3): Invasão < ½ miométrio IB (G1,2,3): Invasão ½ miométrio e canal endocervical II (G1,2,3): Invasão do estroma do colo uterino IIIA (G1,2,3): Invasão da serosa, anexo ou citologia+ IIIB (G1,2,3): Invasão de vagina ou paramétrios IIIC1 (G1,2,3): Metástase para LNs pélvicos IIIC2 (G1,2,3): Metástase para LNs paraórticos IVA (G1,2,3): Invasão de bexiga ou reto IVB ( - ): Metástase à distância 75-80% DAS PACIENTES: EC I E II (baixo risco) 4

5 5 estudos prospectivos randomizados e 1 metaanálise mostraram a eficácia do controle local da RT adjuvante, entretanto, o benefício de sobrevida não foi confirmada - Norwegian Trial - GOG 99 - PORTEC 1 - PORTEC 2 - ASTEC 5

6 Norwegian Trial 6

7 Norwegian Trial Aalders (1980) EC I N = 540 HTA + SOB Sem LNF Sem lavado peritoneal BRAQUITERAPIA 60 GY (LDR) OBSERVAÇÃO RT PÉLVICA 40GY SEGUIMENTO MEDIANO 3 10 anos Aalders et al. ObstetGynecol 1980;56:

8 Norwegian Trial Recidiva pélvica / vaginal GRAU 1-2 RT PÉLVICA + BT (%) BT (%) < 1/2 Miométrio 2,3 4,0 > 1/2 Miométrio 9,4 9,8 GRAU 3 < ½ Miométrio 2,1 5,6 > ½ Miométrio 4,5 19,6 Diminuição significativa da recidiva LR IC G3 com RT pélvica Aalders et al. ObstetGynecol 1980;56:

9 Resultados - Norwegian Trial - Redução significativa na recidiva vaginal e pélvica nas pacientes irradiadas (1.9% x 6.9%, p < 0,01) - Sem melhora na SG 5 anos c/ RT pélvica Aalders et al. ObstetGynecol 1980;56:

10 GOG 99 10

11 GOG 99 EC IB, IC e II N = 394 HTA + SOB C/ LNF SELETIVA PEL + PA LAVADO PERITONEAL HISTOLOGIA ENDOMETRIÓIDE OBSERVAÇÃO RT PÉLVICA 50,4GY SEGUIMENTO MEDIANO 69 meses Determinar se a RT adjuvante risco de recidiva e morte Keys et al. GynecolOncol 2004;92:

12 GOG 99 RT PÉLVICA CONTROLE Recidiva LR 2 anos 3% 12% p = 0,007 SG 4 anos 92% 86% p < 0,557 Recidiva pélvica e vaginal Pacientes irradiadas apresentaram controle pélvico superior - Toxicidade TGI foi maior c/ RT pélvica Keys et al. GynecolOncol 2004;92:

13 GOG 99 Tratamento foi mais evidente nas pacientes de risco intermediário alto: - Idade 70 anos com 1 dos fatores: Grau 2-3, ILV, Invasão > 1/2 miométrio - Idade 50 anos + 2 fatores de risco - Qualquer idade com 3 fatores de risco Recidiva LR 2 anos: 26% x 6% c/ RT RT: Maior benefício no controle local Sem benefício na SG 5 anos Keys et al. GynecolOncol 2004;92:

14 GOG 99 Conclusão - RT adjuvante em risco intermediário alto de ca endométrio inicial, risco de recidiva 14

15 PORTEC 1 15

16 PORTEC 1 EC IC G1-2 EC IB G2-3 EC IA G3 N = 714 HTA + SOB S/LNF S/ lavado peritoneal RT PÉLVICA 46GY OBSERVAÇÃO SEGUIMENTO MEDIANO 13.3 anos Exclusão pacientes IC G3, II Creutzberg et al. Lancet 2000;355: Nout et al. J Clin Oncol May 01;29(13):1692 Int. J. Radiation Oncology 2011 June 02; 1-816

17 PORTEC 1 RT PÉLVICA CONTROLE 5 / 15 ANOS Recidiva LR 4,2% / 5,8% 13,7% / 15,5% p < 0,001 / p < 0,0001 Recidiva Vaginal Recidiva Pélvica Recidiva LR Risco Alto (2 ou + FR) 2,3% / 2,5% 10,2% / 11% 2% / 3,4% 3,4% / 4,5% 5% 18% Fatores de risco identificados: Grau 3, invasão > 50% MI, > 60anos Creutzberg et al. Lancet 2000;355: Nout et al. J Clin Oncol May 01;29(13):1692 Int. J. Radiation Oncology 2011 June 02;

18 PORTEC 1 Recidiva LCR (vaginal e/0u pélvica) 15,5% 5,8% Int. J. Radiation Oncology 2011 June 02; 181-8

19 PORTEC 1 SG 5 ANOS p = 0,31 SG 15 ANOS p = 0,14 RT PÉLVICA 46Gy 81 % 52 % OBSERVAÇÃO 85 % 60 % Sem melhora na Sobrevida Creutzberg et al. Lancet 2000;355: Nout et al. J Clin Oncol May 01;29(13):1692 Int. J. Radiation Oncology 2011 June 02; 1-819

20 PORTEC 1 Conclusão - RT pélvica mostrou melhor CL, mas sem benefício SV - RT aumenta a morbidade (25% x 6%, p < 0,0001) - O uso da RT pélvica deve ser limitado as pacientes que tiveram 15% ou mais chance de recidiva (alto risco com 2 ou 3 fatores de risco: G3, > 50% MI, > 60 anos) - Resultado de seguimento de mais de 13 anos publicado recentemente demonstra a importância da seleção criteriosa das pacientes para RT adjuvante Creutzberg et al. Lancet 2000;355: Nout et al. J Clin Oncol May 01;29(13): Int. J. Radiation Oncology 2011 June 02; 1-8

21 PORTEC 2 21

22 PORTEC 2 IC G1-G2 60A IB G3 II A (exceto G3 e > ½ MI) N = 427 HTA + SOB S/ LFN RT PÉLVICA 46 GY BRAQUITERAPIA 21 GY HDR OU 30 GY LDR SEGUIMENTO MEDIANO 45 meses Nout et al. Lancet 2010; March 06; 375:

23 PORTEC 2 RT PÉLVICA BRAQUITERAPIA N % 5 anos N % 5 anos p Recidiva Vaginal Recidiva Pélvica Recidiva Locorregional Metástase à distância Nout et al. Lancet 2010; March 06; 375:

24 PORTEC 2 RT PÉLVICA BRAQUITERAPIA p SLD 5 anos % SG 5 anos % Nout et al. Lancet 2010; March 06; 375:

25 PORTEC 2 RT PÉLVICA BRAQUITRERAPIA Toxicidade TGI G ,8% 12,6% Conclusão - BT é efetiva no controle vaginal, com toxicidade TGI - BT deve ser o tratamento de escolha nas pacientes com risco intermediário-alto Nout et al. Lancet 2010; March 06; 375:

26 26 J Clin Oncol Jul 20;27(21): Radioterapia Adjuvante no Câncer PORTEC 2 Melhor qualidade de vida relatada pelas pacientes após BT sem RT pélvica

27 ASTEC 27

28 ASTEC / EN.5 - Estudo prospectivo com 905 pacientes (incluiu histologia desfavorável) - Revisão sistemática e meta-análise de 4 estudos randomizados evidenciando o benefício da RT adjuvante no controle local para risco intermediário ou alto, sem melhora na sobrevida global Lancet 2009; 373:

29 CONCLUSÕES FINAIS - Estudos prospectivos e randomizados demonstraram eficácia da RT adjuvante na redução da recidiva local, com aumento da toxicidade, especialmente com a RT pélvica - É necessário selecionar quais pacientes podem ser apenas observadas evitando-se efeitos secundários do tratamento adjuvante 29

30 CONCLUSÕES FINAIS Para a indicação da RT nestas pacientes, na nossa instituição (HSPE SP) avaliamos os fatores de risco - IA G2-3 ou IB G1-2(> 60 anos, ILV, tamanho tumor): avaliar braquiterapia - IB G3 ou ILV: avaliar braquiterapia + RT externa 30

31 CONCLUSÕES FINAIS - Além dos fatores de risco, para decidir entre RT adjuvante ou observação deve-se considerar a possibilidade de seguimento da paciente e a discussão individualizada dos benefícios da terapêutica adjuvante. 31

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