Quando a radioterapia adjuvante está indicada nos gliomas de baixo grau?

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1 Quando a radioterapia adjuvante está indicada nos gliomas de baixo grau? Maíra Neves R3 Serviço de Radioterapia Instituto Nacional de Câncer / RJ 17/06/

2 Gliomas de baixo grau 70 mil novos casos novos casos mortes novos casos mortes 10% tumores cerebrais 20-30% gliomas Globocan, 2012 WHO American Brain Tumor 2014 Estimativa INCA 2014 American Cancer Society

3 Gliomas de baixo grau WHO I Astrocitoma pilocítico Xantroastrocitoma Ganglioglioma pleomórfico WHO II Astrocitoma difuso Oligodendroglioma Oligoastrocitoma Perfil molecular Cirurgia Radioterapia Quimioterapia 42 WHO Tumor Grading Classification 2007

4 Gliomas de baixo grau Extensão da ressecção (EOR) Ressecção assistida por microscópio intra-operatório Biópsia estereotática Áreas de eloquência Cirurgia funcional 43 Nitta et al Neurosurg 2015

5 Gliomas de baixo grau Pilocíticos Curável com ressecção completa Ressecção incompleta: associação com aumento de sobrevida SG 10a 70-80% Transformação maligna: 10% Não pilocíticos 3ª e 4ª décadas de vida Ressecção incompleta - SG5a 37% astrocitoma 56% oligoastrocitoma 70% oligodendroglioma Co-deleção 1p19q / Mutação IDH 1 e 2/ MGMT Kaya et al Int J Clin Exp Med 2014 Nitta et al Neurosurg

6 Gliomas de baixo grau Considerações Diferentes perfis de patologia Ressecção completa difícil Sobrevida livre de recidiva em 5 anos varia entre 37 95% Potencial de malignização Adjuvância? EORTC EORTC RTOG 9802 NCCTG/RTOG/ECOG 45

7 Momento da Radioterapia EORTC ( ) n: 314 Cirurgia RT (54Gy) Observação Nível de evidência: IB Sobrevida Global Sobrevida livre de progressão Van den Bent M et al Lancet

8 Gliomas de baixo grau: momento da Radioterapia Tumores com ressecção completa (42%) e biópsia (35%) Subestadiamento (alto grau em 26%) Volumes baseados em TC Sem análise de qualidade de vida Não houve diferença para alterações cognitivas Melhor controle de sintomas 65% dos pacientes do grupo controle receberam RT 47

9 Gliomas de baixo grau: dose Adjuvância EORTC ( ) n: 379 Seguimento: 74 meses 45 Gy x 59,4Gy NCCTG/RTOG/ECOG 2002 n: 211 Seguimento: 6.4 anos 15% de ressecção completa 50.4 Gy/ 28 fx 64.8 Gy/ 36 fx Sem benefício de escalonamento de dose Karim AB et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys

10 Adjuvância em gliomas de baixo grau RT pós-operatória imediata prolonga a SLP mas não a sobrevida global Não há benefício dose-resposta Neurotoxicidade maior conforme dose Estratificação de pacientes 49

11 Fatores de risco no baixo grau EORTC 22844/22845 (n: 619) Nível de evidência: IB Idade 40 anos Astrocitoma Tumor 6.0cm Tumor além da linha média Doença residual Histologia Déficit neurológico Tamanho Pignatti F et al JCO

12 Fatores de risco no baixo grau 51 Suneja et al Cancer 2012

13 RTOG 9802 (Update) RTOG 9802 (n: 251) Alto risco (Idade >40 anos, biópsia ou ressecção subtotal) Cirurgia RT exclusiva (54Gy) RT + PCV (6 ciclos) Tratamento Shaw E et al JCO 2012 Bunker J et al 2014 Sobrevida mediana SLP (anos) SG 5a(%) SG10a(%) RT + PCV RT p: 0,003 52

14 Gliomas de baixo grau: terapia combinada na adjuvância RTOG 0424 (n: 129) -Fase II -Alto risco RT (54Gy) + TMZ SG3a 73,1% p<0, Fisher B et al Int J Rad Oncoly 2015

15 Gliomas de baixo grau: terapia combinada na adjuvância EORTC/NCIC/TROG/MRC -Fase III -Alto risco -Deleção 1p19q RT (54Gy) TMZ N Seguimento (meses) SLP S. Mediana (meses) SG 3ª RTOG RT+TMZ (3a) NA 73,1% EORTC TMZ RT (meses) 47 (meses) 74 NA Análise do perfil molecular Nova classificação WHO Qual o momento? Qual QT? CODEL Baumert B et al ASCO 2013 Fisher B et al Int J Rad Oncoly

16 Gliomas de baixo grau: terapia combinada na adjuvância EORTC Radioterapia deve fazer parte do tratamento dos gliomas de baixo grau de alto risco Baumert B et al ASCO

17 Direções futuras 56 MDAnderson Cancer Center Study, Neurosurgery 2015

18 Toxicidades Cirurgia Sangramento 20% Infecção 7% Déficit neurológico/ 15% cognitivo Quimioterapia Alterações hematológicas 46% Fibrose pulmonar 5% Nefrotoxicidade 16% Neurotoxicidade 3% Radioterapia % Alopécia 88% Descamação 56% Sonolência 23% Letargia Necrose cerebral focal 6% (rara < 60 Gy) 57 Swennen M et al J Neuroncol 2013

19 Gliomas de Baixo Grau Oligo 1p19q 58

20 Indicação da adjuvância Cirurgia Tratamento combinado Novos estudos X Fatores de risco Novas técnicas cirúrgicas Cirurgia funcional Alto risco Tratamento personalizado Perfil molecular Nova classificação OMS 59

21 Obrigada Maíra Neves 60