Manejo de Lesão Cerebral Metastática Única. Eduardo Weltman Hospital Israelita Albert Einstein Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

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Benedicto José Paixão Faro
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1 Manejo de Lesão Cerebral Metastática Única Eduardo Weltman Hospital Israelita Albert Einstein Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

2 Manejo de Lesão Cerebral Metastática Única Introdução Prognóstico Tratamento Algoritmos Conclusões

Importância das Metástases Cerebrais Câncer é a 2a. causa de morte no ocidente Primeira dos 35 aos 65 anos de idade Metástases Cerebrais 216.

3 Importância das Metástases Cerebrais Câncer é a 2a. causa de morte no ocidente Primeira dos 35 aos 65 anos de idade Metástases Cerebrais casos novos nos EUA em /3 autópsias de tumores sólidos 1/4 diagnosticadas em vida 2/3 com sintomas graves 1a. causa de morte quando não tratada Problema de Saúde Pública

4 Fisiopatologia da Metástase Cerebral

5 Manejo de Lesão Cerebral Metastática Única Introdução Prognóstico Tratamento Algoritmos Conclusões

Performance clínico Estado da doença primária Metástases extracranianas Idade

6 Weltman E et al. Einstein 5(1):16-23, 2007 Fatores Prognósticos em Metástases Cerebrais Performance clínico Estado da doença primária Metástases extracranianas Idade Tempo entre diagnóstico primário e metástases cerebrais Resposta aos tratamentos Histologia do tumor primário Número de lesões Volume das lesões

7 Número de Metástases Weltman E et al. Einstein 5(1):16-23, 2007

8 Protocolos: RTOG 76-16; RTOG 85-28; RTOG Análise retrospectiva de pacientes Gaspar L et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37: , 1997

Int J Radiat Oncol Biol Phys 37:745-751, 1997 SIR 0 1 2 Idade (anos) > 60 51-59 < 50 Performance de Karnofsky < 50

9 Índices Prognósticos RPA Classe I: KPS > 70, Tumor primário controlado, idade < 65 anos, sem outras metástases Classe II: Todos os outros casos Classe III: KPS < 70 Gaspar L et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37: , 1997 SIR Idade (anos) > < 50 Performance de Karnofsky < > 70 Estado Doença Sistêmica PD PR - SD CR - NED Volume Maior Lesão (cm 3 ) > < 5 Número de Lesões > Weltman E et al. J Radiosurg 1:89-95, 1998

10 Índices Prognósticos BSBM 0 1 Performance de Karnofsky Metástases extracranianas Presentes Ausentes Controle do tumor primário Não Sim Lorenzoni J et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 60: , 2004 GPA 0 0,5 1 Idade (anos) > < 50 Performance de Karnofsky < > 80 Metástases extracranianas Presentes Ausentes Número de Lesões > Sperduto PW et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 70: , 2008

11 Sperduto PW et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 77: , 2010

12 Yamamoto M et al. Lancet Oncol 15: , 2014 RC Isolada Metástases Cerebrais Tempo de sobrevida nos pacientes com uma metástase cerebral foi superior aos dos com 2 a 4 ou 5 a 10 metástases

13 Manejo de Lesão Cerebral Metastática Única Introdução Prognóstico Tratamento Algoritmos Conclusões

14 Neurocirurgia Carcinoma Epidermóide Grau II de Pulmão

15 Neurocirurgia Nódulo Cerebral a Esclarecer

16 Radiocirurgia X Neurocirurgia A Favor da Neurocirurgia Material para diagnóstico histológico Melhora clínica imediata Socorre urgências neurológicas Trata lesões c/ > 4 cm de diâmetro Maior controle local?

17 Radiocirurgia X Neurocirurgia A Favor da Radiocirurgia Procedimento não invasivo Sem risco de disseminação Pode tratar múltiplas lesões Qualquer localização Menor custo Possibilidade de repetição Controla 76% a 95% das lesões

18 Radiocirurgia Radioterapia para lesões intracranianas com < 4 cm Dose única e elevada Localização estereotáxica Alta Precisão

19 Radiocirurgia Resultados Clínicos Pré-RC 5 meses após 29 meses após Metástase Cerebral de Melanoma Maligno

20 Goodman KA & Sneed PK, UCSF, 2001 Radiocirurgia Controle Local Subgrupo n SLP / 1 ano (IC 95%) < 1,0 cm diâmetro % (85% - 95%) 1,1 cm 2,0 cm % (73% - 90%) 2,1 cm 3,0 cm 85 69% (53% - 81%) > 3,0 cm 24 37% (10% - 66%) 18,0 Gy % (82% - 92%) 15,0 Gy 17,9 Gy % (64% - 83%) < 15,0 Gy 17 29% (5% - 59%)

21 Radiocirurgia Controle Local das Metástases Cerebrais Goodman KA et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 56: , 2001

22 Radiocirurgia Controle Local das Metástases Cerebrais Nieder C et al. Radiat Oncol 9: , 2014

23 Tratamentos Associados Radioterapia cerebral total após neurocirurgia Radiocirurgia após neurocirurgia Radiocirurgia após radioterapia cerebral total Radioterapia cerebral total após radiocirurgia

24 RCT após Cirurgia de Metástase Única Observação RCT p Recidiva em qualquer lugar do cérebro 70% 18% < 0,001 Recidiva local (leito cirúrgico) 46% 10% < 0,001 Recidiva fora do leito cirúrgico 37% 14% < 0,01 Morte por causa neurológica 44% 14% < 0,003 Sobrevida 43 semanas 48 semanas 0,39 KPS > semanas 37 semanas 0,61 A adição da radioterapia cerebral total (RCT) diminuiu significativamente o risco de recidiva em SNC (local e à distância) e de morte por causa neurológica Patchell RA et al. JAMA 280: , 1998

RC Pós-Operatória em Metástases Cerebrais Stanford: Estudo retrospectivo de 72 pacientes / 76 leitos cirúrgicos tratados com radiocirurgia Seguimento Mediano: 8,1 meses Controle local em um ano: 79%

25 RC Pós-Operatória em Metástases Cerebrais Stanford: Estudo retrospectivo de 72 pacientes / 76 leitos cirúrgicos tratados com radiocirurgia Seguimento Mediano: 8,1 meses Controle local em um ano: 79% (X 54% observação / 80% - 90% RCT dados históricos) Controle à distância no SNC: 47% (X 86% Patchell RCT) Sobrevida semelhante à série do RTOG com RCT Soltys SG et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 70: , 2008

Estudo aleatorizado entre 01/96 e 06/01 333 pacientes de 34 instituições 331 avaliáveis: RCT + RC: 164 / RCT: 167 Doses de Irradiação

26 Estudo aleatorizado entre 01/96 e 06/ pacientes de 34 instituições 331 avaliáveis: RCT + RC: 164 / RCT: 167 Doses de Irradiação RCT: 2,5 Gy X 15 = 37,5 Gy RC: Diâmetro Tumor Dose < 2 cm 24 Gy 2,1 3,0 cm 18 Gy 3,1 4,0 cm 15 Gy Andrews DW et al. Lancet 363: , 2004

27 Conclusões RTOG 9508 A qualidade de vida melhorou em todos os pacientes (1 a 3 lesões) A sobrevida global melhorou nos pacientes com: Lesão metastática única ou Lesões maiores que 2 cm ou Histologia favorável ou RPA Grupo I Andrews DW et al. Lancet 363: , 2004

28 Estudo prospectivo; fase II 31 pacientes analisados 1 a 3 lesões em SNC Controle SNC em 3 e 6 meses Conclusão: Omissão da radioterapia cerebral total inicial aumentou o risco de falha no SNC, mesmo em tumores radiorresistentes. Manon R et al. J Clin Oncol 23: , 2005

29 Estudo multicêntrico retrospectivo 569 pacientes analisados Até três lesões Estadiamento RPA / RTOG Inicial: RCT + RC X RC Conclusão: Omissão da radioterapia cerebral total inicial não comprometeu a sobrevida. Sneed PK et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 53: , 2002

30 Estudo prospectivo aleatorizado 132 pacientes analisados Controle SNC e sobrevida Aoyama H et al. JAMA 295: , 2006

31 Sobrevida igual Controle no SNC foi melhor com RCT, tanto local como à distância Aoyama H et al. JAMA 295: , 2006

metástases cerebrais Objetivo primário: perda de independência

32 359 pacientes aleatorizados 47% com doença extracraniana ativa 89% dos pacientes com WHO 0 ou 1 53% câncer de pulmão 1 a 3 metástases cerebrais Objetivo primário: perda de independência funcional (> WHO OS 2) Kocher MN et al. J Clin Oncol 29: , 2011

33 Supressão de RCT: Mais progressão local e à distância em SNC Independência funcional igual Kocher MN et al. J Clin Oncol 29: , 2011

selecionados Avaliação de sobrevida, falha local e à distância em SNC Resultados ajustados para

34 Meta-análise dos dados individuais de pacientes em estudos aleatorizados controlados 1 a 4 metástases cerebrais Radiocirurgia (RC) + Radioterapia Cerebral Total (RCT) Três estudos selecionados Avaliação de sobrevida, falha local e à distância em SNC Resultados ajustados para idade, RPA, número de metástases e tipo de tratamento Sahgal A et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 91: , 2015

35 Meta-análise RC + RCT: 1 4 Metástases Cerebrais n = 132 n = 58 n = 199 Sahgal A et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 91: , 2015

36 Meta-análise RC + RCT: 1 4 Metástases Cerebrais 3 estudos: 364 pacientes elegíveis 51% RC / 49% RC + RCT Sahgal A et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 91: , 2015

Meta-análise RC + RCT: 1 4 Metástases Cerebrais Risco relativo de morte foi maior nos pacientes com < 50 anos de idade submetidos a RC + RCT Risco relativo de

37 Meta-análise RC + RCT: 1 4 Metástases Cerebrais Risco relativo de morte foi maior nos pacientes com < 50 anos de idade submetidos a RC + RCT Risco relativo de falha à distância foi maior nos pacientes submetidos a RC isolada. Significante nos com > 50 anos de idade Sahgal A et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 91: , 2015

38 Deterioração neurológica paralela à falha local Regine WJ et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 52: , 2002

$Radioterapia Cerebral Total Risco de Demência X Controle Doença SNC Estudo aleatorizado comparando dois fracionamentos: 3 Gy X 10 = 30 Gy 1,6 Gy X 2 X 17 = 54,4 Gy 359 pacientes$

39 Radioterapia Cerebral Total Risco de Demência X Controle Doença SNC Estudo aleatorizado comparando dois fracionamentos: 3 Gy X 10 = 30 Gy 1,6 Gy X 2 X 17 = 54,4 Gy 359 pacientes fizeram MMSE antes da RCT e 2 e 3 meses após Recidiva em SNC foi significativamente relacionada com declínio no MMSE Regine WFet al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 51: , 2001

40 Radioterapia Cerebral Total Testes Neurocognitivos X Controle Doença SNC Variação dos testes neurocognitivos (Z-Score) segundo controle (PR) ou progressão de doença no SNC avaliada por RM, 4 meses após o término da RCT. Meyers CA et al. J Clin Oncol 22: , 2004

41 Manejo de Lesão Cerebral Metastática Única Introdução Prognóstico Tratamento Algoritmos Conclusões

$Inclusão posterior de estudos não aleatorizados e esquemas fracionados para o tratamento do leito cirúrgico (15 publicações) Tsao MN et al.$

42 Revisão sistemática da literatura: proposta de diretriz Busca no MEDLINE, EMBASE e CENTRAL Inclusão de estudos aleatorizados fase III Total de 36 publicações Inclusão posterior de estudos não aleatorizados e esquemas fracionados para o tratamento do leito cirúrgico (15 publicações) Tsao MN et al. Pract Rad Oncol 2: , 2012

43 Diretriz ASTRO Tsao MN et al. Pract Rad Oncol 2: , 2012

44 NCCN Consultado em 27/04/17

45 NCCN Consultado em 27/04/17

46 Modificado de Weltman E, Brandt RA Einstein 6(2.2):89-91, 2008

47 Manejo de Lesão Cerebral Metastática Única Introdução Prognóstico Tratamento Algoritmos Conclusões

48 Manejo de Lesão Cerebral Metastática Única O prognóstico de pacientes com metástase cerebral única é melhor do que nos casos com mais de uma metástase A escolha do tratamento primário depende da existência de diagnóstico de certeza, urgência neurológica, prognóstico do paciente, tipo histológico e localização da lesão Tratamento focal isolado (RC / NC + RC) consegue um bom controle local, mas um risco aumentado de falha à distância no SNC

49 Obrigado! HIAE FMUSP

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