TROCANDO IDÉIAS XX. MICROCARCINOMA: Quando indicar histerectomia?

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1 TROCANDO IDÉIAS XX MICROCARCINOMA: Quando indicar histerectomia? Gutemberg Almeida ISSVD UFRJ ABPTGIC

2 Carcinoma Microinvasor IA1 - Invasão do estroma < 3 mm em profundidade e < 7 mm em extensão IA2 - Invasão do estroma é > 3 mm e < 5 mm em profundidade e < 7mm em extensão * A profundidade de invasão não deverá ser maior do que 5mm medida da base do epitélio, superfície ou glandular, do qual originou-se. O envolvimento dos espaços vasculares, venoso ou linfático, não deverá alterar o estadiamento. FIGO Committee on Ginecologic Oncology

3 Invasão Linfo-Vascular Profundidade de invasão < 1mm 1-2,9 mm 3-5 mm Total N LVS + n ( %) (4,4%) 98 (16,4%) 69 (19,7%) 191 (12,8%) Benedet & Anderson - Obstet Gynecol, 87: 1052, 1996

4 Metástase Ganglionar X Recorrência X Morte Profundidade de invasão N Nº Metástase Recorrência Morte linfonodos ganglionar n (%) n (%) < 1mm (0,3) 5 (0,3) 1 (0,07) 1-2,9 mm (1,9) 15 (1,5) 5 (0,5 ) 3-5 mm (7,8) 18 (4,2) 10 (2,4) Benedet & Andersom - Obstet Gynecol, 87: 1052, 1996

5 Carcinoma Microinvasor Diagnóstico Citopatologia Colposcopia Histopatologia - Biopsia - Cone

6 CARCINOMA MICROINVASOR HISTOPATOLOGIA Biópsia não exclui diagnóstico de invasão O diagnóstico definitivo deve ser em peça cirúrgica Avaliar invasão linfovascular Avaliar margem de ressecção da peça

7 CARCINOMA MICROINVASOR Histopatologia (Cone) Métodos de exame Hamperl - Escalonado (60-90 lâminas) Hertig - Escalonado ( lâminas)

8 Carcinoma Microinvasor Histopatologia (Cone) Profundidade da invasão Extensão da invasão Invasão linfática ou vascular Margens do cone NIH Consensus Statement on Cervical Cancer Gynecol Oncol, 66:351, 1997

9 1. Invaginações epiteliais em corion densamente infiltrado e vascularizado. 2. Franca epidermização com micro-abscesso (*). 3. Brotamento epitelial em direção a um vaso, em denso infiltrado inflamatório. 4. Foco de invasão inicial. Grupo de células discarióticas, ilhadas por denso infiltrado inflamatório e proliferação vascular. (Imagens cedidas pelo Prof. Roberto José de Lima, Instituto de Ginecologia / UFRJ).

10 CARCINOMA MICROINVASOR Propedêutica - Procedimentos eletrocirurgicos ou cone a laser podem dificultar a avaliação adequada das margens - Conização com bisturi frio ainda tem lugar se há suspeita de invasão ou doença glandular. Nesses casos a adequada avaliação das margens é importante para o prognóstico e para a conduta The Cochrane Library, Issue 1, 2005

11 CARCINOMA MICROINVASOR IA1 CIRURGIAS CONSERVADORAS Conização com lâmina fria Conização Eletrocirúrgica Exerese da zona de transformação (EZT) ¹ 1. EZT não é uma opção cirúrgica eletiva. Poderá ser considerada no ver e tratar (HSIL), a histologia definitiva mostrar microinvasão, margens livres e o seguimento adequado for possivel.

12 CARCINOMA MICROINVASOR IA1 Tipo de Conização Conização eletrocirúrgica Alças diatérmicas de 2 a 2,5 cm Eletrodo reto Conização com lâmina fria Sturmdorf com sutura Scott sem sutura

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16 CARCINOMA MICROINVASOR IA1 A conização eletrocirúrgica pode ser tratamento aceitável para o carcinoma escamoso microinvasor se as margens cirúrgicas estiverem livres de doença e não houver evidência de invasão linfovascular. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol;19(4):545-61, 2005 Aug.

17 C0NIZAÇÃO COM LÂMINA FRIA

18 ADEQUAÇÃO DA PEÇA Conização com lâmina fria Evitar a desnudação epitelial Conização eletrocirúrgica Evitar dano térmico Evitar fragmentação da peça

19 Carcinoma Microinvasor IA2, IA1 c/ LVSI Tratamento Prole completa: Histerectomia radical com linfadenectomia pélvica. Prole incompleta: Conização com linfadenectomia pélvica extraperitonial ou laparoscópica Traquelectomia radical com linfadenectomia pélvica. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003;82(6):505-9.

20 Carcinoma Microinvasor CONIZAÇÃO (Microinvasão < 5mm) Margens comprometidas Margens livres Invasão < 3mm Sem invasão linfo-vascular -Prole incompleta: Seguimento -Prole completa: Histerectomia total 1. Invasão < 3mm com invasão linfo-vascular 2. Invasão 3-5mm com/sem invasão linfovascular -Prole completa: 1. Repetir conização 2. Histerectomia radical Histerectomia radical modificada c/ LP modificada c/ LP 3.Cone/traquel radical c/ LP -Prole incompleta: Cone/traquel radical c/ LP

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22 Carcinoma Microinvasor Resultados Total de 1409 mulheres entre 30 e 40 anos de idade 60% histerectomia e 40% conização Não foi observado diferença na sobrevida entre as mulheres dos 2 grupos (98% histerectomia x 99% conização) Conclusão a cirurgia conservadora de fertilidade é segura em mulheres jovens com microcarcinoma IA1 Wright et al. Obstet Gynecol Mar;115(3):

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24 Carcinoma Microinvasor Estudo retrospectivo 108 mulheres submetidas a conização por Carcinoma Microinvasor do colo uterino (IA1) 83 (76,9%) mulheres submetidas a histerectomia: 48 (57,8%) extrafacial, 30 (36,1%) extensa, 5 (6,1%) radical Resultados: nenhum linfonodo comprometido (mesmo nos casos com LVSI) Das 18 mulheres com margens de ressecção + a maioria tinha lesão intraepitelial (44% NIC I/II) He Y, et al. Int J Gynecol Cancer 2014;24:

25 Carcinoma Microinvasor 2/25 (8%) mulheres submetidas apenas a conização foram submetidas a novo procedimento conservador (cervicite e NIC I) Conclusão: Cirurgia conservadora e com seguimento por pelo menos 2 anos para mulheres que desejam engravidar é seguro no carcinoma microinvasor IA1 He Y, et al. Int J Gynecol Cancer 2014;24:

26 Carcinoma Microinvasor IA1 Experiência do Instituto de Ginecologia da UFRJ No procedimento 47,3% (100/211) conizações eletrocirúrgicas 52,6% (111/211) conizações com lâmina fria No seguimento Re-conização 15% (32/211): 14 NIC I-III; 10 sem doença residual; 8 microcarcinoma 6 HTA: 3 NIC III, 1 Micro e 2 ausência de doença residual

27 Carcinoma Microinvasor IA1 Indicação da Histerectomia (pós-conização)? Prole completa Sem desejo reprodutivo Desejo da paciente Impossibilidade técnica de seguimento Impossibilidade da paciente em ser seguida

28 III CONGRESSO LATINOAMERICANO DE PATOLOGIA VULVOVAGINAL 7-8/ Outubro /2016 WINDSOR FLÓRIDA HOTEL Rio de Janeiro - Brasil

29 OBRIGADO INSTITUTO DE GINECOLOGIA DA UFRJ