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Ana Lívia Batista Borges
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1 Diretrizes de contorno para planejamento: pulmão e mediastino Michael Jenwei Chen Serviço de Radioterapia Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo SP 39ª Jornada Paulista de Radiologia 30 de abril a 3 de maio de 2009

2 Câncer de pulmão no Brasil 2008: casos novos entre homens e nas mulheres risco estimado de 19 casos novos / 100 mil homens e 10 / 100 mil mulheres No Brasil, o câncer de pulmão é o segundo mais freqüente em homens e é o quarto mais freqüente nas mulheres Sobrevida média (em 5 anos) varia entre 13 e 21% em países desenvolvidos e entre 7 e 10% nos países em desenvolvimento. Fonte: INCA

3 Radioterapia para Câncer de pulmão Recomendações CA de pequenas células: Doença limitada (pode ser incluída em um portal de radioterapia): radioterapia e quimioterapia concomitante Doença extensa: radioterapia não é indicada Ambos: radioterapia profilática cerebral deve ser oferecida em caso de resposta radiológica Small-cell lung cancer: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Sørensen M, Felip E; ESMO Guidelines Working Group.Ann Oncol May;19 Suppl 2:ii

4 Radioterapia para Câncer de pulmão Recomendações CA de não-pequenas células: EC IIIB (TqqN3M0, T4NqqM0): radioterapia e quimioterapia concomitantes EC IIIA (T1-2N2M0, T3N1-2M0): radioterapia adjuvante somente em situações específicas EC I-II II (T1-2N0 2N0-1M0, T3N0M0): radioterapia adjuvante não é indicada D'Addario G, Felip E; ESMO Guidelines Working Group.Ann Oncol May;19 Suppl 2:ii Pisters KM et al.; Cancer Care Ontario; American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol Dec 1;25(34): Epub 2007 Oct 22.

5 Radioterapia para Câncer de pulmão O problema...

6 PORT: Radioterapia pós- operatória Lancet Jul 25;352(9124): PORT Meta-analysis Trialists Group. Cochrane Database Syst Rev Apr 18;(2):CD

7 Radioterapia para Câncer de pulmão Como otimizar o manejo e reduzir toxicidade? Rosen I I et al. Radiology 2001;221:

8 Radioterapia para câncer de pulmão

9 Delineação de alvos: GTV Mediastino Parênquima pulmonar W = 400, L = 20 W = 1600, L = -600

10 Planejamento conformado Delineação de alvos: PET-CT 18-FDG PET-CT para estadiamento de CNPCP: Sensibilidade: >90% Especificidade: >80% Valor preditivo negativo: >90% Valor preditivo positivo: >70% Pieterman et al. N Engl J Med 343 (4): , 2000

11 Drenagem linfonodal: estadiamento Mountain CF, Dresler CM. Regional lymph node classification for lung cancer staging. Chest Jun;111(6):

12 Delineação de alvos: Drenagem linfonodal N1: linfonodos peribrônquicos, intrapulmonares e/ou hilares homolaterais 14 Subsegmental 13 Segmental 12 Lobar Via de acesso: brônquico

13 Delineação de alvos: Drenagem linfonodal N1: linfonodos peribrônquicos, intrapulmonares e/ou hilares homolaterais 11 Interlobar Via de acesso: brônquico 10 Hilar Via de acesso: brônquico / mediastinoscopia

14 Delineação de alvos: Drenagem linfonodal N2: linfonodos mediastinais e/ou subcarinais homolaterais 9 Ligamento pulmonar Via de acesso: esofágico / toracoscopia 8 Paraesofágico (abaixo da carina) Via de acesso: esofágico / toracoscopia 7 Subcarinal Via de acesso: brônquico / esofágico / mediastinoscopia

15 Delineação de alvos: Drenagem linfonodal N2: linfonodos mediastinais e/ou subcarinais homolaterais 6 Para-aórtico (aorta ascendente ou frênico) Via de acesso: mediastinoscopia / toracoscopia 5 Sub-aórtico (janela aortopulmonar) Via de acesso: brônquico? / esofágico / mediastinoscopia / toracoscopia

16 Delineação de alvos: Drenagem linfonodal N2: linfonodos mediastinais e/ou subcarinais homolaterais 4 Paratraqueal inferior Via de acesso: brônquico / esofágico / mediastinoscopia / toracoscopia 2 Paratraqueal superior Via de acesso: brônquico / mediastinoscopia

17 Delineação de alvos: Drenagem linfonodal N2: linfonodos mediastinais e/ou subcarinais homolaterais 3 Pré-vascular e retro-traqueal 1 Mediastinal alto Via de acesso: brônquico

18 Delineação de alvos: Drenagem linfonodal 1 Mediastinal alto (HMN) 2 Paratraqueal superior ([R/L] UP) Martinez-Monge R. et al.. Cross-sectional nodal atlas: a tool for the definition of clinical target volumes in three-dimensional radiation therapy planning. Radiology Jun;211(3):815-28

19 Delineação de alvos: Drenagem linfonodal 3 Pré-vascular (PVsN) e retrotraqueal 4 Paratraqueal inferior (PTrN) Martinez-Monge R. et al.. Cross-sectional nodal atlas: a tool for the definition of clinical target volumes in three-dimensional radiation therapy planning. Radiology Jun;211(3):815-28

20 Delineação de alvos: Drenagem linfonodal 6 Para-aórtico (aorta ascendente ou frênico) 5 Sub-aórtico (janela aorto-pulmonar) (APWN) Martinez-Monge R. et al.. Cross-sectional nodal atlas: a tool for the definition of clinical target volumes in three-dimensional radiation therapy planning. Radiology Jun;211(3):815-28

21 Delineação de alvos: Drenagem linfonodal 7 Subcarinal (SCN) 8 Paraesofágico (abaixo da carina) (PENi) Martinez-Monge R. et al.. Cross-sectional nodal atlas: a tool for the definition of clinical target volumes in three-dimensional radiation therapy planning. Radiology Jun;211(3):815-28

22 Delineação de alvos: Drenagem linfonodal 10 Hilar (PHN [r/l]) 9 Ligamento pulmonar Martinez-Monge R. et al.. Cross-sectional nodal atlas: a tool for the definition of clinical target volumes in three-dimensional radiation therapy planning. Radiology Jun;211(3):815-28

23 Delineação de alvos: Drenagem linfonodal 11 Interlobar 12 Lobar 13 Segmental 14 Subsegmental Martinez-Monge R. et al.. Cross-sectional nodal atlas: a tool for the definition of clinical target volumes in three-dimensional radiation therapy planning. Radiology Jun;211(3):815-28

24 Delineação de alvos: CTV Cobertura de 90 95% da extensão microscópica Adenocarcinoma RTOG 9311 Giraud et al.¹ Grills et al.² Kara et al.³ (p/ ressecção) 0 6 mm 8 mm 10 mm 15 mm RTOG 9311 Carcinoma Espino-celular Giraud et al.¹ Grills et al.² Kara et al.³ (p/ ressecção) 1- Int J Radiat Oncol Biol Phys Nov 1;48(4): Int J Radiat Oncol Biol Phys Oct 1;69(2): Lung Cancer Dec;30(3):161-8.

25 Delineação de alvos: PTV Movimentação do tumor primário Fatores: Lobo M-L A-P S-I Localização tumoral Fixação a estruturas adjacentes Superior 0,4 2,8 0,6 8,2 0,7 8,7 Capacidade pulmonar e ventilação do paciente Médio 0,2 1,1 1,2 5,8 0,7 11,1 Imobilização e padrão respiratório Seppenwoolde Y. et al.. Int J Radiat O ncol Biol Phy s Jul 15;53(4): Inferior 0,5 2,5 0,2 3,6 0,2 24,6 Shirato H. et al. Semin Radiat O ncol Jan;14(1):10-8. Movimentação média em mm (min max) M-L: medial-lateral, A-P: anterior-posterior, S-I: superiorinferior

26 Delineação de alvos: PTV Movimentação de drenagens linfonodais Nível M-L A-P S-I ( ) 1.1 ( ) 4.1 ( ) ( ) 3.8 ( ) 3.0 ( ) ( ) 2.7 ( ) 3.2 ( ) ( ) 3.0 ( ) 5.0 ( ) ( ) 1.2 ( ) 2.7 ( ) ( ) 2.0 ( ) 6.6 ( ) ( ) 4.3 ( ) 5.9 ( ) ( ) 2.4 ( ) 6.0 ( ) Movimentação média em mm (min max) M-L: medial-lateral, A-P: anterior-posterior, S-I: superior-inferior Donnelly ED et al.. Int J Radiat Oncol Biol Phys Oct 1;69(2):580-8.

27 Delineação de alvos: 4D-CT

28 Análise do histograma dose- volume RT exclusiva (ou QT de indução) QT Concomitante Parâmetro MLD < DVH Pneumonite (%) DVH Pneumonite (%) < 16,5 16,5 V5 42% > 42% V20 < 20% 20 31% 32% V30 8% > 8% % 21 25% 26 30% 31% MLD: mean lung dose Fonte: NCCN

29 Câncer de pulmão não-pequenas células Irradiação de drenagem linfonodal envolvida Williams TE et al.. Semin Radiat Oncol Oct;10(4):

Câncer de pulmão não-pequenas células Irradiação de drenagem linfonodal envolvida Região Supraclavicular ipsi-lat. Supraclavicular contra-lat. Mediastino sup. ipsi-lat. Mediastino sup. contra-lat. Mediastino inf.

30 Câncer de pulmão não-pequenas células Irradiação de drenagem linfonodal envolvida Região Supraclavicular ipsi-lat. Supraclavicular contra-lat. Mediastino sup. ipsi-lat. Mediastino sup. contra-lat. Mediastino inf. ipsi-lat. Mediastino inf. contra-lat. Dose mediana % de falhas 0 1,7 0 1,7 22Gy 0,5 6Gy 0,6 60Gy 3 21Gy 1,8 N = 524 pcts. Subcarinal 45,8Gy 1,1 Rosenzweig KE, et al.. J Clin Oncol Dec 10;25(35):

31 Câncer de pulmão não-pequenas células Irradiação de drenagem linfonodal envolvida

32 Câncer de pulmão pequenas células Irradiação de drenagem linfonodal envolvida

33 Radioterapia em Câncer de pulmão não-pequenas células Perspectivas futuras? Extraído de : Perez & Brady, eds. Principles and Practice of Radiation Oncology, 1997

34 Todos N0 N1 N2 Postoperative Radiotherapy for Stage II or III Non Small-Cell Lung Cancer using the Surveillance, Epidemiology, and End Results Database. Lally BE et at.. J Clin Oncol Jul 1;24(19):

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