Alerson Molotievschi Residente 2º ano - Radioterapia

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1 Alerson Molotievschi Residente 2º ano - Radioterapia amolotievschi@hsl.org.br Tratamento Simultâneo de Linfonodos na Pelve com Diferentes Doses por Fração: Radioterapia Simultânea Modulada e Acelerada (SMART) para Tumores de Próstata Localmente Avançados

2 Introdução Tratamento combinado RT e HT é o padrão Widmark et. al. Lancet 373: , 2009 Câncer de próstata (CaP CaP) apresenta dose- dependência Pollack et. al. J Clin Oncol 18: , 2000 Kuban DA et. al. IJROBP 70:67-74, 2008

3 Introdução RT para a pelve em pacientes com risco de acometimento linfonodal 1. Roach M et.al. J Clin Oncol 21: , Roach M et. al. IJROBP 66: , Lawton C et. al. IJROBP 69: , 2007 Intensidade Modulada possibilita RT em altas doses e proteção aos órgãos adjacentes 1. Veldeman L et. al. Lancet Oncol 9(4):367-75, Wang-Chesebro et. al. IJROBP 66: , 2006

4 Objetivos Descrição Pacientes com CaP de alto risco com linfonodos positivos na pelve tratados com RT/HT Uso da técnica IMRT/SMART de radioterapia externa Relatar a viabilidade da técnica e toxicidade

5 Materiais e Métodos Estudo retrospectivo uni-institucionalinstitucional 1ª. Fase com IMRT (6 semanas/30 frações) Pelve 54Gy

6 54Gy

7 Materiais e Métodos Estudo retrospectivo uni-institucionalinstitucional 1ª. Fase com IMRT (6 semanas/30 frações) Pelve 54Gy Próstata/vesículas seminais 60/54Gy Leito 60Gy Sítios LN acometidos 66Gy

8 66Gy

9 Materiais e Métodos Estudo retrospectivo uni-institucionalinstitucional 1ª. Fase com IMRT (6 semanas/30 frações) Pelve 54Gy Próstata/vesículas seminais 60/54Gy Leito 60Gy Sitios LN acometidos 66Gy 2ª. Fase 3D Leito 70Gy (5x200 cgy) Próstata 80Gy (10x200 cgy)

10 80Gy

11 Caso - Exemplo NC, 68 anos T3 GS 10 ipsa 6,3ng/mL Fórmula de Roach Risco de LN + 2/3 x PSA + 10 x (GS 6) Chance de LN+ = 44,2%

12 Caso - Exemplo Curva de 54Gy NC, 68 anos T3 GS 10 ipsa 6,3ng/mL Fórmula de Roach Risco de LN + 2/3 x PSA + 10 x (GS 6) Chance de LN+ = 44,2% Alvos Linfonodais Curva de 66Gy

13 Materiais e Métodos Entrega de dose - Step-and and-shoot Constraints de Dose PTV V<95%, V>107% Reto V75<15, V70<25, V65<35, V60<50 Bexiga V80<15, V75<25, V70<35, V65<50 Fêmures Dmáx<50Gy Bulbo Dmédia<52Gy Alças intestinais Dmédia<45Gy

14 Materiais e Métodos Dois constraints não alcançados Planejamento não aprovado

15 Resultados Total de 8 pacientes Seguimento médio 15 meses (5-33) Idade média 70 anos EC: T2-T3 T3 ipsa médio 60ng/ml Gleason 9-10 Bloqueio androgênico total (esquema Bolla ) 2 pacientes prostatectomizados

16 DVH

17 Resultados Constraints de Dose (média) V<95% PTV 0,78% V>107% PTV 15% V70 reto 18% V75 bexiga 19,8% Dmáx fêmures 57.7Gy * Dmédia bulbo 50.6Gy Dmédia alças 28.2Gy (*) no trocânter

18 Resultados

19 Resultados Toxicidade Tardia Gastro-Intestinal (RTOG) 1 paciente com grau II (12,5%) Toxicidade Tardia Gênito-Urinário (RTOG) 1 paciente com grau II (12,5%)

20 Resultados Desfecho clínico Último Contato 1 paciente com meta óssea e recorrência pélvica 1 paciente com meta óssea e hepática 6 pacientes controlados bioquimica e clinicamente (75%)

21 Discussão Estudo retrospectivo Pequeno Curto seguimento Grupo de pacientes com grande volume tumoral pélvico, sem doença sistêmica detectada

22 Conclusões A técnica é viável Controle local adequado no período observado, com baixa toxicidade Maior seguimento dos pacientes Outros estudos são requeridos

23 MUITO OBRIGADO O Senhor Deus é fiel Louvado seja

24

25 Objetivos (tirar) Avaliar a exequibilidade da técnica de IMRT/SMART no tratamento do adenocarcinoma de próstata localmente avançado em pacientes com linfonodos positivos na pelve. Racional: o tratamento adequado da doença além da glândula nos pacientes localmente avançados supostamente beneficiaria o controle tumoral na pelve, o controle bioquímico, a sobrevida livre de progressão de doença e a sobrevida global.

26 Materiais e Métodos (tirar) Estudo retrospectivo uni-institucional Pacientes com tumor de próstata localmente avançado com achado imaginológico de linfonodos na pelve Realizada RT externa com técnica IMRT/SMART para próstata e pelve

27 Conceituação Risco de acometimento linfonodal: fórmula de Roach (pacientes com risco > 15%) Quanto maior a dose, maior o controle tumoral no tratamento do câncer de próstata Quanto maior o risco de acometimento linfonodal, maior o benefício de campos maiores (pelve total) Quanto maior a dose, maior o controle nos linfonodos acometidos, consequentemente Maiores doses em campos mais estendidos aumentam os riscos de efeitos deletérios da radiação nos órgãos críticos e tecidos normais Uso da tecnologia de modulação da intensidade do feixe com boost localizado e concomitante nos alvos fora da glândula minimizaria a toxicidade e proporcionaria melhor controle local

28 Tratamento Padrão no Câncer de Próstata Localmente Avançado HT + RT (Widmark, SPCG-7/SFUO-3, RCT-phIII; vol 373, jan24, 2009 Lancet) RT + HT neoadjuvante (Roach 3rd., update RTOG 8610 JCO 2008) RT + HT early (Boustead, systematic review em BJU INT 2007) RT + HT Long-Term (Hanks, RTOG 92-02, JCO 2003)

29 Não se trata Próstata com Baixa Dose Tratamento com altas taxas de dose Tecnologia na entrega de dose Zelefsky MJ et.al. Long term tolerance of high dose three-dimensional conformal radiotherapy in patientes with localized prostate cancer Cancer 1999 Pollack A. Preliminary Results of a Randomized Radiotherapy Dose-Escalation Study Comparing 70Gy with 78Gy for Prostate Cancer - JCO 2000

30 Resultados - Tratamento Paciente Idade (anos) Cirurgia Gleason PSA Dose Toque Esquema (ng/ml) IMRT Dose fase 2 Fracionamento próstata Fracionamento Pelve Fracionamento LN 1 64 Não ,3 T3 RT+HT 60Gy 2 64 Não 5+4 6,2 T2 RT+HT 60Gy 18Gy (3DRT) 20Gy (IMRT) 39x200 30x180 30x220 40x200 30x180 30x220 20Gy 3 77 Não ,46 T3 RT+HT 66Gy 40x200 30x180 30x220 (3DRT) 4 75 Não ,24 T2 RT+HT 66Gy 5 61 Sim 4+5 6,3 T3 Cir+RT+HT 56Gy 6 68 Não 5+5 6,1 T3 RT+HT 66Gy 7 63 Sim leito Cir+RT+HT 60Gy 8 74 Não T1C RT+HT 60Gy 20Gy (3DRT) 14Gy (3DRT) 20Gy (3DRT) 10Gy (3DRT) 10Gy (3DRT) 40x200 30x180 30x220 35x200 28x180 28x200 30x220 30x180 30x220 35x200 30x180 35x200 35x200 30x180 30x220

31 Resultados - Constraints Paciente Reto V70 Bexiga V75 Dose Média Alças Dmáx Femur D Dmáx Femur E V<95% V>107% Dmáx PR Dmin PR Dmáx PE Dmin PE Dmáx LN Dmin LN ,9 68,5 69,3 1% 0,30% 85,4 68,4 84,1 45, , ,9 51,1 53,7 0% 24% 90, ,6 81,8 44, ,2 56,8 54,1 1,50% 2% 86,9 69,8 86,9 48, , , ,6 0% 22% 87,9 64,9 87,4 45,8 72,6 61, ,5 51,1 55,9 1% 1% 76,2 55,8 74,8 45,8 105,4 86, ,1 62,8 59,8 0,30% 0,20% 88,6 71,2 88,6 40, , ,4 50,3 56,6 0,70% 40% 79,5 54,9 77,4 47,6 109,2 97, , ,3 1% 31% 78,7 52,8 77, ,7 56,5

32 Resultados - Toxicidade Pacientes Tempo Seguimento (meses) Toxicidade GI Aguda Toxicidade GU Agudo Status Controle Local Status Toxicidade 1 32 retite II cistite II Controle retite II cistite II Controle retite II cistite II Meta LN retite I cistite II Controle GI e GU grau II 5 29 retite II cistite II Meta Óssea retite II cistite II Meta Hepática GI e GU grau I 7 4 retite II cistite II Controle GI e GU grau I 8 4 retite I cistite I Controle 0

33 Resultados Constraints de Dose (média) V<95%=0,78% V>107%=15% V70Reto Reto=18% (15% - 20%) V75Bexiga=19,8% (1% - 50%) DmáxFêmures=57.7Gy (50.3Gy 69.3Gy Gy) DmédiaBulbo=50.6Gy DmédiaAlças=28.2Gy (14.9Gy Gy Gy)

34 Caso - Exemplo NC, 68 anos T3 GS 10 ipsa 6,3ng/mL Fórmula de Roach Risco de LN + 2/3 x PSA + 10 x (GS 6) Chance de LN+ = 44,2%

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