RT APÓS TRATAMENTO NEOADJUVANTE SEGUIDO DE MASTECTOMIA: QUANDO NÃO PRECISAMOS JUNHO 2013

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1 PAULO LÁZARO DE MORAES RT APÓS TRATAMENTO NEOADJUVANTE SEGUIDO DE MASTECTOMIA: QUANDO NÃO PRECISAMOS INDICAR? JUNHO 2013

2 INDICAÇÕES CLÁSSICAS: INTRODUÇÃO CONSIDERAÇÕES T>5CM LINFONODO CLINICAMENTE POSITIVO ESTADIO III CLÍNICO ESTADIOIICOMFATORESDERISCO LINFONODOS PATOLÓGICOS +

3 INTRODUÇÃO CONSIDERAÇÕES TRABALHOS DE RT PÓS MASTECTOMIA FORAM DESENHADOS ANTES DE QT NEOADJUVANTE RT PÓS MASTECTOMIA EM LINFONODO POSITIVO 17% DE REDUÇÃO EM RECORRÊNCIA LOCO-REGIONAL EM 5ANOS(22X5,8%) 5%MORTALIDADEEM15ANOS(60X54%)P Hoffman, 2012 Lancet Oncol

4 INTRODUÇÃO CONSIDERAÇÕES TRABALHOS DE RT PÓS MASTECTOMIA FORAM DESENHADOS ANTES DE QT NEOADJUVANTE RT PÓS MASTECTOMIA EM LINFONODO NEGATIVO 4% DE REDUCAO EM RECORRENCIA LOCO-REGIONAL EM 5 ANOS(6,3X2,3%) MORTALIDADEEM15ANOS(31.1X27,7%)P-0.18 Hoffman, 2012 Lancet Oncol

5 INTRODUÇÃO QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE MUDANÇA EM 80-90% DA EXTENSÃO PATOLÓGICA DA DOENÇA 20-40% LINFONODOS POSITIVOS PARA NEGATIVOS MDACC BUCHHOLZ IJROBP 2002 EIII-RECORRÊNCIAEM5ANOS 15%- CIRURGIA QUIMIOTERAPIA 36% -QTNEOADJUVANTE Hoffman, 2012 Lancet Oncol

6 INTRODUÇÃO DADOS DE QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE RETROSPECTIVOS- MDACC NSABPB-18 QT PRÉ X PÓS OP(DOXORUBICINA CICLOFOSFAMIDA) NSABPB-27 ADIÇÃODOTAXOLAOACMELHORASLDESG Hoffman, 2012 Lancet Oncol

7 QUIMIONEOADJUVANTE NSABP B18 B27 PAPEL DA QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE ESTRATIFICAÇÃO: IDADE, TAMANHO TUMOR, STATUS LINFONODAL CLÍNICO, YPN, RESPOSTA COMPLETA MASTECTOMIA SEM RT EXCLUSÃO T4 E N2(INOPERÁVEIS) MAMOUNAS, JCO

8 QUIMIO NEOADJUVANTE 1947 MASTECTOMIA NSABP B18 B27 RECORRÊNCIA LOCAL DIMINUIU COM ADICÃO DE DOCETAXEL RECORRÊNCIA EM 10 ANOS 12,6% 9% LOCAL E 3,6% REGIONAL MAMOUNAS, JCO

9 QUIMIONEOADJUVANTE NSABP B18 B27 RESPOSTA PATOLÓGICA É UM PREDITOR MAIS IMPORTANTE DE RECORRÊNCIA DO QUE O ESTADIO INICIAL LINF CLÍNICO + X LINF CLINICO- HR 1.53 ct > 5CM X ct < 5CM HR 1.58 ypt 1-3 ypn0 X RESPOSTA COMPLETA ypt0-3ypn+ X RESPOSTA COMPLETA HR 2.21 HR 4.48 BELLON, 2012 JCO

10 FALHA RECORRÊNCIA PAREDE TORACICA PACIENTESCOMRESPOSTACOMPLETA(TEN) BAIXO RISCO DE RECIDIVA RECORRÊNCIANODAL PACIENTESCOMYPN+RISCO>10% ALTO RISCO DE RECIDIVA MAMOUNAS, JCO

11 MAMOUNAS, JCO

12 IMPORTANTE NSABP B18 B27 TODOS OS PACIENTES COM N+ TEM > 10% DE RISCO DE RECORRÊNCIA LOCAL CRÍTICAS: NÃO AVALIA ILV, SUBTIPO MOLECULAR, GRADAÇÃO DA RESPOSTA COMO PREDITOR DE RECORRÊNCIA NÃOCOMPARAGRUPOSRTXNÃORT BELLON, 2012 JCO

13 RETROSPECTVOS MD ANDERSON 676MULHERES(1974A2000) QT NEO COM DOXORUBICINA + MASTECTOMIA RT DIMUNUI RECORRÊNCIA LOCAL 10 ANOS RT X NÃO RT ypt2 14% X 31% ypt3 13% X 52% ypn2 16% X 59% RT X NÃO RT ct3 8 % X 22% ct4 15% X 46% cn2-n3 12% X 40% Hoffman, 2012 Lancet Oncol

14 RETROSPECTVOS MD ANDERSON 676MULHERES(1974A2000) QT NEO COM DOXORUBICINA + MASTECTOMIA SOBREVIDA CÂNCER ESPECÍFICA 10 ANOS RT X NÃO RT III-B 44% X 22% ct4 45% X 24% cn2-n3 49% X 27% ypn2 44% X 18% Hoffman, 2012 Lancet Oncol

15 Hoffman, 2012 Lancet Oncol

16 RECORRÊNCIAMDACC CLR 10 A N2-3 CLÍNICO CLR 10 A E-III pcr CLR 5 A 35 ANOS E-II/III CLR 5 A ct3n0

17 MAIOR RECORRÊNCIA RETROSPECTIVOS MD ANDERSON T AVANÇADO ANTES E APÓS QUIMIOTERAPIA LINFONODOS POSITIVOS APÓS QUIMIOTERAPIA ESTADIOIIBOUMAIOR Hoffman, 2012 Lancet Oncol

18 INDIVIDUALIZANDO O RISCO

19 TUMOR CT3N0 MDANDERSON162PAC,T 6CM,73%RADIO RECORRÊNCIALOCAL5ANOS 24X4% GRUPO YPT1-3N0 RECORRÊNCIALOCAL5ANOS 14X2% P=0.06 GRUPO YPT1-3N+ RECORRÊNCIALOCAL5ANOS 53X5% Hoffman, 2012 Lancet Oncol

20 TUMOR CT3N0 NSABPB18EB27 CT3N0 RECORRÊNCIALOCAL10ANOS 14A0% YPT1-4N0 RECORRÊNCIA LOCAL 10 ANOS % YPT0N0 RECORRÊNCIA LOCAL 10 ANOS - 6.2% Hoffman, 2012 Lancet Oncol

21 TUMOR CT3N0 BASEADO NA LITERATURA DISPONÍVEL CT3N0- YPT0N+ CT3N0- YPT0N0 RADIOTERAPIA PODE NÃO SER NECESSÁRIO AGUARDAR ESTUDOS Hoffman, 2012 Lancet Oncol

22 IDADE ??? MD ANDERSON 107 PAC < 35 ANOS IIA IIIC TRATADOS COM DOXORUBICINA NEO E MASTECTOMIA RT NÃO RT RECORRÊNCIA 5A 12% 37% SOBREVIDA 5A 67% 48% P P Hoffman, 2012 Lancet Oncol

23 RESPOSTA A QT RESPOSTA COMPLETA MCGUIRE106PAC1982A2002FU62MESESPCR ESTADIO II NENHUMA RECORRÊNCIA NOS DOIS GRUPOS ESTADIO III RT NÃO RT SLPROGRESSÃO 10 ANOS 7.3% 33% P-0,04 Hoffman, 2012 Lancet Oncol

24 RESPOSTA A QT RESPOSTA COMPLETA LESCODAN 134PACIENTESIJROBP2012 SLRECORRÊNCIALOCALNOESTADIOIIOUIII ESTADIOII: 97X92% ESTADIOIII:94X90% P>0.4 P>0.2 RESULTADOS SEMELHANTES AO MDACC NO ESTADIO II(SEM BENEFICIO) E CONFLITANTES NO III Hoffman, 2012 Lancet Oncol

25 RESPOSTA A QT -NSABP Hoffman, 2012 Lancet Oncol

26 TOMADA DE DECISÃO ATHENA BREAST HEALTH NETWORK UCLA MÉTODO DELPHI PARA INDICAR PACIENTES BAIXO RISCO 5 RADIO-ONCOLOGISTAS E 2 MASTOLOGISTAS FOWBLE, IJROBP

27 TOMADA DE DECISÃO ATHENA BREAST HEALTH NETWORK REVISÃO DA LITERATURA UNIINSTITUCIONAIS RETROSPECTIVOS NSABPB18 B27 TABELAS DE EVIDÊNCIA CONSENSO 80% CONCORDÂNCIA FOWBLE, IJROBP

28 TOMADA DE DECISÃO ATHENA BREAST HEALTH NETWORK TOMADA DE DECISÃO IDADE, ESTADIO, GRAU, HISTOLOGIA, DOENÇA RESIDUAL, INVASÃO LINFOVASCULAR, RECEPTORES HORMONAIS NÚMERO DE LINFONODOS EXAMINADOS, POSITIVOS E COM EEC, CONVERSÃO N1 PARA N0, STATUS LFN SENTINELA FOWBLE, IJROBP

29 TOMADA DE DECISÃO ATHENA BREAST HEALTH NETWORK CRITÉRIO DE EXCLUSÃO CARCINOMA INFLAMATÓRIO MARGENS EXIGUAS OU POSITIVAS 4 OU MAIS LINFONODOS POSITIVOS FOWBLE, IJROBP

30 TOMADA DE DECISÃO CONSENSO OMISSÃO DA RADIOTERAPIA ESTADIO INICIAL IIA OU IIB COM RESPOSTA COMPLETA LINFONODO NEGATIVO CONSENSO PARA RT PÓS MASTECTOMIA IIBOUIIIACOMLINFONODOPOSITIVO ESTADIO INICIAL IIIC APÓS RESPOSTA COMPLETA FOWBLE, IJROBP

31 TOMADA DE DECISÃO FATORES ALTO RISCO CONSIDERAR PMRT PAC JOVENS ESTADIO AVANÇADO CLINICO OU PATOLÓGICO TRIPLO NEGATIVO PRESENÇADEILVOUEEC FOWBLE, IJROBP

32 GUIDELINES NCCN2013 ESTADIO CLÍNICO PRÉ QUIMIOTERAPIA NCI ESTADIO III BENEFÍCIO ESTADIO II LINFONODO NEGATIVO POUCO CLARO

33 MD ANDERSON RT PÓS MASTECTOMIA EM: ESTADIO CLINICO III AO DIAGNÓSTICO T3/T4 AO DIAGNÓSTICO MAIORIA DOS PACIENTES N+ CONSIDERAR EM ESTADIO II COM N+, JOVENS, RE -, POUCA RESPOSTA A QT Hoffman, 2012 Lancet Oncol

34 DANNA FARBER ESTADIO CLÍNICO ESTADIO PATOLÓGICO RECOMENDAÇÃO ESTADIO III LOCALMENTE AVANÇADO QUALQUER RT PÓS MASTECTOMIA ESTADIO I OU II LINFONODO POSITIVO RT PÓS MASTECTOMIA LESÃO RESIDUAL MAMA LINFONOFODO NEGATIVO BASEAR DECISÃO: IDADE EXTENSÃO LESÃO RESIDUAL RESPOSTA AO TRATAMENTO RESPOSTA COMPLETA NÃO FAZER RT BELLON, 2012 JCO

35 DANNA FARBER ECI OU II -LESÃO RESIDUAL EM MAMA ELINF NEGATIVO CONSIDERAR RT IDADE < 40 ANOS +ILV RESIDUAL RECEPTORES HORMONAIS NEGATIVOS LESÃO RESIDUAL EXTENSA MARGENSEXIGUAS OU POSITIVAS BELLON, 2012 JCO

36 CONCLUSÃO QUANDO INDICAR RT DADOS SUGEREM QUE RT POS QT NEO E MASTECTOMIA MELHORA CONTROLE LOCAL EM: T3-T4 AO DIAGNÓSTICO N2-N3 CLÍNICO N+ APÓS RESSECÇÃO

37 CONCLUSÃO DÚVIDA DADOS SUGEREM QUE RT POS QT NEO E MASTECTOMIA PODE NÃO MELHORAR CONTROLE LOCAL EM: I-IICOMRESPOSTACOMPLETA IDADE>50ANOS,RH+,SEMILV???

38 CONCLUSÃO RT POS MASTECTOMIA PODE NÃO SER NECESSÁRIA EM CERTOS GRUPOS COM BOA RESPOSTA A QT NEOADJUVANTE AGUARDAR DADOS PROSPECTIVOS PARA OMITIR RT SEM COMPROMETER CONTROLE LOCAL OU SOBREVIDA GLOBAL

39 RAPCHEM TRIAL FUTURO EM ANDAMENTO HOLANDES CT1/T2CN1 RESPOSTA COMPLETA LINF. SEMRT SLR5A ALLIANCE RESPOSTA COMPLETA RT X OBSERVAÇÃO