Carcinoma Ductal in situ. Indicações de Radioterapia. Fernando Obst

Transcrição

1 Carcinoma Ductal in situ Indicações de Radioterapia Fernando Obst Gramado 2017

2 CONFLITOS DE INTERESSE

3 CARCINOMA DUCTAL IN SITU Terapia local : Mastectomia OU BCT Objetivo da ressecção : remoção de doença macroscópica, com margens de ressecção livres de doença, com resultado cosmético aceitável. BCT menos morbidade, mas associada a maior risco de recorrência local. BCT geralmente seguida de radioterapia (RT) p/ erradicar qualquer doença residual. PMRT não rotineiramente indicada (a menos que margens ++) Meijnen P. Ann Surg Oncol 2008 Narod SA. Jama Oncol 2015 Fisher B. Semin Oncol 2001 Solin LJ, Vicini FA. Cancer 2005

4 CARCINOMA DUCTAL IN SITU Radioterapia Standard of care p/ pacientes tratadas com BCT. RT reduz significativamente risco de recorrência local (DCIS ou invasora), comparada a excisão exclusiva. Em conjunto, BCT + RT oferecem baixa taxa de recorrência local, com mínimas complicações. Tratar todas as mulheres submetidas a BCT para DCIS pode ser overtreatment para algumas. Silverstein MJ. J Surg Oncol 2007 Buchholz TA, Harris JR. J Surg Oncol 2007

5 Meta Análise 2009: 4 trials randomizados pctes Cirurgia +- RT. RT : redução no risco de todos IBE - ipsilateral breast events Goodwin A. Breast 2009

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7 CARCINOMA DUCTAL IN SITU Benefícios do tratamento. National Surgical Breast and Bowel Project Trial B-17 Excisão Vs Excisão + RT 15 anos seguimento : Menor taxa recorrência invasora ipsilateral (8.9 versus 19.4 percent) Similar sobrevida global (83 versus 84 percent) e mortalidade (HR for death 1.08, 95% CI , 17.1 versus 15.8 percent) Wapnir IL, Fisher B. J Natl Cancer Inst 2011

8 CARCINOMA DUCTAL IN SITU Benefícios do tratamento. National Surgical Breast and Bowel Project Trial B-17 Críticas - Subotima avaliação patologica - Incerteza quanto às margens - Benefício da RT superestimado Wapnir IL, Fisher B. J Natl Cancer Inst 2011

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10 CARCINOMA DUCTAL IN SITU Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) database - grande estudo observacional pacientes c/ DCIS. - subgrupo mulheres BCT, c/ ou s/ RT - comparado c/ cirurgia exclusiva, adição de RT em 10 anos: menor taxa de recorrência ipsilateral (2.5 versus 4.9% no grupo de excisão exclusiva) Similar mortalidade câncer específica (0.8 versus 0.9 percent, HR 0.86, CI ). Narod SA. JAMA Oncol 2015.

11 OMISSÃO DA RT EM DOENÇA DE BAIXO RISCO Pctes baixo risco: absoluta redução da recorrência mamária pode não justificar os riscos associados à RT. Razoável omitir em selecionadas pacientes com - idade avançada - comorbidades graves - foco pequeno de doença baixo grau - ressecção completa c/ margens negativas. - preferência da paciente Critérios p/ omissão da RT em mulheres jovens são mais discutíveis. Silverstein MJ. J Surg Oncol 2007 Buchholz TA, Harris JR. J Surg Oncol 2007

12 Silverstein MJ. J Surg Oncol 2007 Buchholz TA, Harris JR. J Surg Oncol 2007

13 Maioria dos casos não recorrem quando tratados com excisão cirúrgica exclusiva, havendo subgrupos de pacientes c/ DCIS com risco tão baixo nas quais a RT pode não mostrar benefício. Silverstein MJ. J Surg Oncol 2007 Buchholz TA, Harris JR. J Surg Oncol 2007

14 OMISSÃO DA RT EM DOENÇA DE BAIXO RISCO Estratificação de risco por análise histopatológica e expressão genética (clear cut low-risk population) Sagara Y. J Clin Oncol 2016.

15 ECOG E5194 Pacientes DCIS baixo ou intermediário grau ( 2.5cm) ou alto grau ( 1cm) Margem de 3mm S/ calcificação residual em MMG pos op 5a LRR DCIS baixo e intermediário grau 6.1% e alto grau 15.3% Aceitável baixa taxa de IBE 5a com excisão s/rt. Pctes alto grau: taxas maiores na excisão s/rt (INADEQUADO)

16 Follow-up 12a LRRs baixo e intermediário grau 14.4% alto grau 24.6%

17 Prognostic Score (histopatologia): Baixo risco: - Grau baixo ou intermediário - TUs <2.5cm - Margens negativas 1cm Omissão da RT é opção razoável. Sagara Y. J Clin Oncol 2016.

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19 CARCINOMA DUCTAL IN SITU Critérios patológicos podem definir grupos de baixo risco c/ DCIS em que a RT possa ser omitida, dado o baixo risco de recidiva. Pacientes DCIS graus baixo e intermediário podem ser melhores candidatos à excisão cirúrgica exclusiva. 15% LRR 10a DCIS baixo e intermediário graus : não baixo p/ justificar omissão rotineira da RT. Oncotype DX (análise de expressão genética) : ainda preliminar Hughes LL. J Clin Oncol Solin LJ. J Clin Oncol 2015 Solin LJ. J Natl Cancer Inst. 2013

20 In a preliminary analysis, patients were stratified by recurrence score into three groups that were associated with the following risks of an ipsilateral breast event (DCIS or invasive breast cancer) Low (<39) 12% Intermediate (39 to 54) 25% High ( 55) 27%

21 The DCIS Score quantifies IBE risk and invasive IBE risk, complements traditional clinical and pathologic factors, and provides a new clinical tool to improve selecting individualized treatment for women with DCIS who meet the ECOG E5194 criteria.

22 CARCINOMA DUCTAL IN SITU RT schedule À semelhança da doenca invasora, standard of care p/ pacientes pós BCT é WBRT adjuvante. Dose convencional à totalidade da mama em frações de 1.8 a 2.0Gy em frações diárias, durante 4.5 a 5 semanas Doses totais entre 45 e 50Gy Fracionamentos rápidos (WBRT ou APBI): resultados precoces promissores Hipofracionamento: dados prospectivos pendentes, mas adotado em casos selecionados, extrapolando aceitação e critérios para doença invasora precoce. Shah C, Wilkinson JB. Clin Breast Cancer Ciervide R. IJROBP Shah C, Vicini F. Brachytherapy 2013.

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24 pcts DCIS BCT + APBI (BT, MammoSite, 3DCRT) S/ diferença no controle, independente da técnica. Excelentes resultados Carece estudos fase III

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26 Follow up 5 anos Recorrência ipsilateral 4.1% (comparável c/ NSABP-B17) S/ recorrência invasora Opção viável p/ DCIS

27 HIPOFRACIONAMENTO RT EM DCIS

28 - Hypo WBRT Ca mama invasor inicial - = eficácia - < custo - > conveniência - Poucos estudos p/ DCIS

29 - Hypo WBRT Ca mama invasor inicial - = eficácia - < custo - > conveniência - Poucos estudos p/ DCIS pacientes DCIS Retrospectivo - BCT + Hypo WBRT Gy 16 fr 2.66Gy +- boost 1-3fr - Follow-up mediano 4 anos - 3 recidivas como DCIS (1.7%) - Alto grau 54% / comedo 8% - Boost 82% - HT 45%

30 CARCINOMA DUCTAL IN SITU CONCLUSÕES BCT implica em RT adjuvante RT reduz significativamente a probabilidade de recorrência mamária, mas não a falha à distância e morte. RT pode ser omitida em grupo selecionado de pacientes com doença de baixo risco (comorbidades, idade avançada, preferência da paciente). Fracionamentos acelerados (WBRT ou APBI) considerados (conveniência, custos e controle) Gluck BS. Radiology Aref A. Cancer J Sci Am Grann A. Am J Clin Oncol 2004.

31 CARCINOMA DUCTAL IN SITU CONCLUSÕES RT reduz recidiva local em qualquer situação (extensão cirúrgica e tempo). Limitada evidência (phase III prospect random) p/ omissão da RT, até mesmo em pactes selecionadas de baixo risco, portanto deve ser discutida individualizadamente. Identificar pacientes p/ manejo seguro c/ excisão cirúrgica exclusiva, usando características clínicas e patológicas, permanece desafiador. Gluck BS. Radiology Aref A. Cancer J Sci Am Grann A. Am J Clin Oncol 2004.

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