RADIOTERAPIA ACELERADA PARCIAL DA MAMA DR.CARLOS R. MONTI

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Rafaela Gil Carvalho
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1 RADIUM INSTITUTO DE ONCOLOGIA CAMPINAS SP RADIUM INSTITUTO DE ONCOLOGIA CAMPINAS, SP DR.CARLOS R. MONTI

2 COORDENADORES PERGUNTAM: RADIOTERAPIA PARCIAL DA COM BRAQUITERAPIA. É MELHOR? RESPOSTA: PROVAVELMENTE SIM/NÃO

3 Radiotherapy and Oncology ( green) January 2009

4 Thomas A. Buchholz, MD Department of Radiation Oncology, The University i of Texas, M.D. Anderson Cancer Center Seminars in Radiation Oncology, volume 15, número 2, Abril 2005

5 Pag

6 The New England Journal of Medicine Oct 17; 347 (16):

7 ESQUEMAS HABITUAIS DE RADIOTERAPIA TOTAL: ,450 4 Gy/1,8 Gy em toda mama e reforço (boost) no quadrante operado de 1,0 a 1,6 Gy ( 5 a 7 semanas)com elétrons, braquiterapia i de alta taxa de dose ou ortovoltagem ,4 Gy/ 1,8 Gy sem boost ( 5 semanas) 3-42,5 Gy/ 2,66 Gy sem boost ( 3 semanas) Inglaterra e Canadá

8 DEFINIÇÃO: Irradiar com altas doses de radiação por fração na cavidade d da tumorectomia com margens de 1 a 2 cm após a cirurgia conservadora da mama MARTIN KEISCH, MD (RTOG) Aventura Comphreeensive Cancer Center University of Miami Medical Center 25th Annual Miami Breast Cancer Conference Orlando, Fl

9 2ª. Edição 2009

10 2007

12 PLENÁRIO 1 ORAL 15 POSTERS 15 POINT/COUNTERPOINT 2 REBUTTAL 2 CASE REPORT 2 ARTIGOS 2

13 CONCEITOS DO USO: 1-80% das recidivas locais ocorrem no local da doença primária, ou seja, no quadrante operado 2- Recidivas fora do quadrante operado variam de 3 a 5% *Veronesi et al, Radiotherapy after breast-conserving surgery in small breast carcinoma: long term results of a randomized trial. N Engl J Med 347: , 2002 *Clark RM et al: Randomized clinical trial to asses the effectivenes of breast irradiation following lumpectomy and axillary dissection for node-negative breast cancer. J Natl Can Inst 84: , 1992 *Liljegren G et al: 10 Year results after sector resection with or without t postoperative ti radiotherapy for stage I breast cancer: a randomized trial J Clin Oncol 17: , 1999

14 CONCEITOS DO USO: 3- Inconveniência das seis a sete semanas do tratamento radioterápico convencional ( 25% de omissão da radioterapia nos EUA) *Nattinger AB et al: Relation between appropriateness of primary therapy for early- stage breast carcinoma and dincreased use of fbreast-conserving surgery. Lancet 356: , Aumento do benefício do potencial biológico com o curto tempo de tratamento e dose alta, eliminando ou reduzindo a repopulação celular *H t K t lrlti hi bt t ild bli ti (T t)lbli *Haustermans K, et al: Relationship between potencial doubling time (Tpot), labeling index and duration of DNA synthesis in 60 esophageal and 35 breast tumors: is it worthwhile to measure Tpot? Radiother Oncol 46: ,1998

15 CONCEITOS DO USO: 5- Facilita o uso com a quimioterapia (adjuvante a cirurgia e adjuvante a radioterapia parcial) *Bellon JR et al: Sequencing of chemotherapy and radiation therapy for patients with early stage breast cancer: updated results of a prospective randomized trial. Int J Rad Onc Biol Phys 51:2-3, 2001(abstr) *Buchholz TA et al: Sequencing of chemotherapy and radiation in lymph node-negative breast cancer. Cancer J Sci Am 5: ,1999

16 PROCEDIMENTO: 6- Aspectos físicos: dosimetria, planejamento e documentação Calculo de dose de acordo com as recomendações do Task Group No. 43 da American Association of Physicists in Medicine ( AAPM TG 43) -Reconstrução tridimensional dos catéteres -Definição do PTV - Determinação do comprimento ativo nos catéteres - Cálculo e optimização da distribuição de dose - Prescrição da dose: 34 Gy 5 dias 3,4 Gy 2xdia (Intervalo de 6 hs) - Avaliação qualitativa e quantitativa da dosimetria do implante - Documentação

17 ASBC* Age (years ) > 50 Histology Size (cm) <= 2 Margins Lymph nodes IDC, DCIS >= 2 mm Negative * AMERICAN SOCIETY OF BREAST SURGEONS (2005) CONSENSUS STATEMENT FOR ACCELERATED PARTIAL BREAST IRRADIATION. SURGEONS.ORG.APBI.SHML

18 ABS* Age (years ) >= 45 Histology Size (cm) <= 3 Margins Lymph nodes Unifocal IDC No tumor on ink Negative * AMERICAN BRACHYTHERAPY SOCIETY BRACHYTHERAPY 2:

19 NSABP/RTOG* Age (years ) >45 Histology Size (cm) <= 3 Margins DCIS or any histology No tumor on ink Lymph nodes < 4 positive LN *NATIONAL SURGICAL ADJUVANT BREAST AND BOWEL PROJECT RADIATION THERAPY ONCOLOGY GROUP

20 ESTRO* Age (years ) >=40 Histology Size ( cm) <= 3 DC, DCIS(alone) Margins <= 2 mm Lymph nodes Negative * EUROPEAN SOCIETY FOR THERAPEUTIC RADIOLOGY AND ONCOLOGY

21 ASTRO* * APBI CONSENSUS STATEMENT RED JOURNAL VOL.74, Nº4,2009

22 ASTRO* APBI CONSENSUS STATEMENT RED JOURNAL VOL.74, Nº4,2009

23 ASTRO* * APBI CONSENSUS STATEMENT RED JOURNAL VOL.74, Nº4,2009

24 TÉCNICAS DE RADIOTERAPIA ACELERADA (APBI) 1- BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL 2- BRAQUITERAPIA COM MAMMOSITE 3- RADIOTERAPIA CONFORMAL (3D) OU INTENSIDADE MODULADA (IMRT) 4- RADIOTERAPIA INTRAOPERATÓRIA

25 MAMMOSITE

27 MULTILEAF ( 5mm) INSTITUTO DO RADIUM CAMPINAS

28 BRAQUITERAPIA COM CATÉTER: Técnica baseada no ultrassom e planejamento com tomografia computadorizada

29 PROCEDIMENTO: Técnica baseada no uso do ultrassom e planejamento com tomografia computadorizada (cavidade cirúrgica aberta ou fechada) A. POLO, F. GUEDEA - RADIUM

30 PROCEDIMENTO: Técnica baseada no ultrassom e planejamento com tomografia computadorizada 6 MHz

31 PROCEDIMENTO: Técnica baseada no ultrassom e planejamento com tomografia computadorizada

32 PROCEDIMENTO: Técnica baseada no ultrassom e planejamento com tomografia computadorizada

33 PROCEDIMENTO: Técnica baseada no ultrassom e planejamento com tomografia computadorizada

34 PROCEDIMENTO: Técnica baseada no ultrassom e planejamento com tomografia computadorizada

35 PROCEDIMENTO: Técnica baseada no ultrassom e planejamento com tomografia computadorizada

36 PROCEDIMENTO: Planejamento com tomografia computadorizada

37 PROCEDIMENTO: Técnica baseada no ultrassom e planejamento com tomografia computadorizada

38 PROCEDIMENTO: Técnica baseada no ultrassom e planejamento com tomografia computadorizada

39 PROCEDIMENTO: Técnica baseada no ultrassom e planejamento com tomografia computadorizada

40 1 ANO E 9 MESES

41 SEGUIMENTO 3 ANOS E 4 MESES

42 3 ANOS E UM MES

43 SEGUIMENTO 4 ANOS

44 5 ANOS E 6 MESES

45 INSTITUTO DO RADIUM DE CAMPINAS Início: 19/3/2004 Levantamento: 31/12/2009 Total de pacientes: 374 Média do seguimento clinico de 2,5 anos

46 IDADE PACIENTES >=90

47 LADO PACIEN NTES D E

48 LOCALIZAÇÃO PACIE ENTES QSE QIE CENTRAL QSI QII

49 GRAU HISTOPATOLÓGICO ENTES PACI CDI CDIS CLI CL/CDIS

50 GRAU HISTOLÓGICO PACIE ENTES I II III

51 RESULTADOS: 374 casos com seguimento médio de 2,5 anos 1 ( uma ) recidiva fora do quadrante tratado t com 1 ano e 10 meses do tratamento Paciente com carcinoma lobular invasivo Estádio cirúrgico IIA (células isoladas em um linfonodo sentinela na imunohistoquímica) *não foi realizado ressonância magnética pré-operatória 1 (uma) recidiva sistêmica óssea e com contrôle local (revisão histopatológica com imunohistoquimica mostrou componente neuroendócrino

52 RESULTADOS: 374 casos com seguimento médio de 2,5 anos 2º TU PRIMÁRIO = 4 casos ( pâncreas, bexiga, pulmão e tiróide) 4 pacientes reoperadas (tumorectomias t por suspeita de recidiva ) - fibroadenomas 3 pacientes reoperadas com suspeita de recidiva e eram necrose gordurosa 2 pacientes submetidas a mastectomia bilateral e reconstrução (opção) Hiperpigmentação 1 paciente Acromia nas entradas dos catéteres 5 pacientes Áreas de telangectasias 3 pacientes Celulite 1 paciente

56 DIREITA ESQUERDA

57 COMPLICAÇÕES: - Levar em consideração os tecidos normais, como gordura; parênquima das glândulas lácteas; pele, arcos costais e musculatura. - Infecção local Mastite actinica (4%) - Hematoma - Equimose - Fibrose mamária- retração tecidual ( dose dependente e volumes de implante maiores de 200 cm 3 ) - Telangectasia na pele ( 9 a 12 mm de espaço) - Necrose gordurosa ( 15%) E. VAN LIMBERGEN, O. J. OTT, V. STRNAD

58 3D

59 3D

60 3D

61 IMRT

62 IMRT

63 IMRT

64 HDR-CATÉTER

65 HDR-CATÉTER

66 HDR-CATÉTER

67 PREFERÊNCIA PELA BRAQUITERAPIA (HDR) COM MULTICATÉTER: 1- MAMMOSITE indicação reduzida 25% pacientes cavidade aberta 2- Custo do MAMMOSITE US$ 3, por catéter 3- Radioterapia com IMRT, como radioterapia acelerada parcial na mama. Sem cobertura pelos planos de saúde. (privado) 4- Radioterapia intra-operatória. Realizamos desde maio/2005 e com indicação pelo mastologista (54 casos). Sem cobertura pelos planos de saúde (p privado). 5- Multicatéter possui adequada flexibilidade para o CTV/PTV

68 PREFERÊNCIA PELA BRAQUITERAPIA (HDR) COM MULTICATÉTER: 6- Custo acessível do catéter 7- Bem aceito pelas pacientes 8- Baixo índice de infecção e baixas taxas de complicações quando respeita-se os limites de dose da radiação. 9- Aceito por alguns planos de saúde

71 INSTITUTO DO RADIUM DE CAMPINAS

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