Abstract Resumo. Radioterapia complementar em dose única intra-operatória no tratamento conservador do câncer de mama

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1 Radioterapia complementar em dose única intra-operatória no tratamento conservador do câncer de mama Full-dose intra operative radiotherapy in the breast cancer conserving treatment at u a l i z a ç ã o Abstract Resumo A radioterapia complementar na cirurgia conservadora do câncer de mama inicial visa reduzir a chance de recidiva local, que ocorre quase sempre no mesmo quadrante do tumor primário. A eletronterapia intra-operatória (ETI) ministrada através de aparelho portátil especial durante a cirurgia é procedimento novo, desenvolvido na Itália, com várias vantagens teóricas e práticas sobre a radioterapia pós-operatória convencional. Porém, este aparelho não está disponível em países em desenvolvimento. Apresentamos nossa experiência com o método, mas ministrando a dose de 21 Gy através de acelerador linear comum. De maio de 2004 a abril de 2006 tratamos 49 pacientes com carcinoma ductal infiltrativo de mama unifocal, medindo até 3 cm de diâmetro, as quais foram submetidas a ressecção segmentar de mama, monitorização intra-operatória das margens cirúrgicas, biópsia de linfonodo sentinela e ETI. As cirurgias foram realizadas em centro cirúrgico anexo à sala de radioterapia, para a qual as pacientes foram transferidas anestesiadas. Após a colocação de disco de chumbo e alumínio na face anterior do músculo peitoral maior e atrás do tecido a ser irradiado, procedeu-se de rotina à radiografia para confirmar a correção da posição do colimador e a seguir a radiação foi administrada intra-operatoriamente. Depois de período médio de 13,4 meses (1 23) nenhuma recidiva local foi detectada e a taxa de complicações foi muito baixa. O aspecto estético final foi excelente ou bom. A ETI ainda é um procedimento em fase investigacional, muito prático, e bem aceito. O método é promissor, podendo ser realizado com aparelhos aceleradores lineares convencionais. Radiotherapy following conserving surgeries for early infiltrating breast carcinomas aims to reduce the chance of local recurrence, that occur in the same quadrant in most of the cases. Intraoperative electrontherapy (IET) delivered by a dedicated mobile linear accelerator is an emerging technology developed in Italy with many practical and theoretical advantages over the postoperative radiotherapy. Neverthless the dedicated device is not available in developing countries and alternative forms of accelerated partial breast irradiation must be tested. We present our experience with conservative breast surgeries performed in a room located in the radiotherapy area and followed by a full dose (21 Gy) of intraoperative electrontherapy delivered by a conventional accelerator. From May 2004 to April 2006 we treated 49 patients with unifocal a ductal infiltrating breast carcinomas measuring up to 3 cm in diameter, which were submitted to segmental resection, intraoperative confirmation of clear margins, axillary surgery according to sentinel node biopsy and immediate radiotherapy. The surgery was performed in a room 10 meters far from the radiotherapy equipment, to which the patients were transferred anesthetized. The irradiation was delivered after a radiography confirming the correctness of the collimator position in relation to a joined kit of lead and aluminum disks placed between pectoral muscle and the breast tissue. After a medium period of 13.4 months (1-23) no local recurrence was detected and the rate of complications was very low. The final cosmetic results were always excellent or good. IET using a conventional linear accelerator is feasible and our preliminary results are promising, but it is important to point out that IET is yet an investigational treatment at this moment. Alfredo Carlos Simões D. Barros Donizete Ramos dos Santos José Roberto Filassi José Roberto Piato José Luiz Bevilacqua Maria Aparecida Cardoso de Barros Eduardo Martella Palavras-chave Câncer de mama Radioterapia intra-operatória Keywords Breast cancer Intra-operative radiotherapy Núcleo de Mastologia do Hospital Sírio Libanês, São Paulo FEMINA Agosto 2007 vol 35 nº 8 487

2 O tratamento do carcinoma mamário nos seus estádios iniciais sofreu profunda revisão de conceitos a partir da comprovação do acerto da cirurgia conservadora (Veronesi et al., 1981). Desde então a ressecção segmentar da mama, seguida de radioterapia externa, na dose de 50 Gy na mama e mais 10 Gy de reforço no leito operatório, passou a ser a conduta preferencial para casos de neoplasias infiltrativas precoces (diâmetro do tumor até 3 cm), com enorme benefício para a qualidade de vida, auto-imagem e auto-estima das mulheres. O principal ponto de vulnerabilidade do procedimento cirúrgico conservador é a maior possibilidade de recidiva local (RL), a qual ocorre em geral entre 5 e 10% dos casos (Fisher et al., 2002), e representa fator de agravamento prognóstico, oncológico e desencadeador de complicações psicológicas (Barros et al., 2002). Visando a redução do risco de RL a radioterapia é considerada obrigatória nas cirurgias conservadoras, e a sua omissão em alguns protocolos de pesquisa levou a incremento das recorrências (Holli et al., 2001). A radioterapia convencional, através de fótons, tem que ser administrada fracionadamente para se evitar toxicidade local, levando-se em média 5-6 semanas para se completar as aplicações, o que é complicado em termos práticos e logísticos, especialmente para moradoras de outras localidades que procuram um centro de referência em grandes cidades. A administração de radioterapia complementar obriga a criteriosa análise do momento ( timing ) em que a mesma deve ser administrada em cada caso, para não interferir com a quimioterapia adjuvante e potencializar seus efeitos colaterais. Racionalidade da radioterapia intra-operatória na cirurgia conservadora Em primeiro lugar, é importante salientar que após a ressecção segmentar da mama para tratamento de carcinomas iniciais, cerca de 90% dos casos de RL ocorrem no mesmo quadrante do tumor primário, e surgem nos primeiros anos de acompanhamento, por isto podem ser considerados produto de tumores residuais (Veronesi et al., 1993; Cox et al., 1998). Os outros casos de RL podem a priori ser consignados como segundos tumores primários; ou seja, a radioterapia da mama inteira não deve ser necessária. Por outro lado a irradiação de tecidos considerados sãos, da mama homolateral ou inclusive da oposta por contaminação, pode, teoricamente, ser até um fator favorecedor da indução de novos cânceres, devido a possível indução de dano genético. A radioterapia definitivamente não pode ser empregada como técnica de prevenção primária de câncer em tecido sadio. O mais importante fator de risco para RL pós quadrantectomia, dissecção axilar e radioterapia (QUART) é o comprometimento microscópico das margens da ressecção, que chega a duplicar a sua chance (Fowble, 1998; DiBiase et al., 1998). Por isto foram introduzidas técnicas de avaliação intra-operatória das margens cirúrgicas que permitem mais segurança nas cirurgias conservadoras, tornando até menos importante a radioterapia complementar nestes casos (Barros et al., 2003; Barros et al., 2004). A propósito, em seguimento de 20 anos, foi verificado que o risco relativo para RL eleva-se apenas para 1.1 quando as margens cirúrgicas estiverem livres e a radioterapia for omitida (Veronesi et al., 2002). Considerando-se todos estes fatos, existe base racional para a radioterapia localizada só na área adjacente ao tumor primário, principalmente após monitorização intra-operatória da segurança das margens cirúrgicas livres (Pawlik et al., 2004). E o procedimento intra-operatório, em dose única, passou a ser lembrado quando se estabeleceu o cálculo de equivalência de doses, entre a dose total fracionada e a dose única diretamente no tecido. Com base em princípios de radiobiologia (modelo linear quadrático de curva de sobrevida celular e modelo de impactos múltiplos) foi estimado que uma dose única de Gy diretamente nos tecidos é equivalente a 60 Gy divididos em 30 frações de 2 Gy cada, em feixes tangentes à mama (Veronesi et al., 2001). A dose intra-operatória pode ser administrada através de feixes de elétrons emitidos por aceleradores lineares ou de braquiterapia parcial da mama através de sistema de implantes de irídio. Os Quadros 1 e 2 sumarizam dados que justificam a radioterapia intra-operatória em termos de racionalidade e vantagens. A experiência do Instituto Europeu de Oncologia com radioterapia intra-operatória O Instituto Europeu de Oncologia em Milão foi o primeiro centro a utilizar a eletronterapia intra-operatória para o câncer de mama. Neste serviço, o feixe de elétrons é administrado através de um aparelho portátil dedicado, um acelerador linear de dimensões reduzidas, móvel, com braço mecânico robotizado que facilita a colocação do colimador na área desejada. A aplicação é feita em uma sala do bloco cirúrgico geral, especialmente blindada contra vazamento de radiação. Este aparelho é muito prático, mas tem o inconveniente de ser excessivamente caro, custando em torno de 1 milhão de euros. Como experiência preliminar foram testados diferentes níveis de dose e aprovada a radiação em dose única de 21 Gy sem efeitos tóxicos importantes, com apenas 10% de reações locais leves, como vermelhidão, edema, dor ou infecção (Veronesi et al., 2003). 488 FEMINA Agosto 2007 vol 35 nº 8

3 No final do ano 2000 foi iniciado um clinical trial (fase 3) com pacientes acima de 48 anos, tumores unifocais medindo até 2,5 cm, axila livre clinicamente e livre pelo exame do linfonodo sentinela, tratadas através de quadrantectomia, comparando a eletronterapia intra-operatória com a radioterapia externa convencional. Este estudo está em andamento; seus resultados preliminares são entusiasmadores, com taxa equivalente da RL no grupo de RT intra-operatória, com maior praticidade no tratamento (Gráfico 1) (Orecchia et al., 2003). Em 590 casos de carcinomas unifocais de mama em que foi utilizada esta técnica após cirurgia conservadora, com um tempo de seguimento médio de 24 meses (4-57), apenas 3 pacientes desenvolveram recidivas locais (0,5%), e outros 3 casos surgiram (0,5%) de novo tumor em outro quadrante ipsilateral da mama (Veronesi et al., 2005). Apresentação de técnica adaptada com uso de acelerador linear convencional Aparelhagem e sala de cirurgia A maior dificuldade para a reprodução da técnica empregada em Milão é a indisponibilidade do módulo de radioterapia portátil. Sendo assim decidimos no Hospital Sírio Libanês, em São Paulo, efetuar as cirurgias dentro da própria área do Serviço de Radioterapia. Operamos em sala cirúrgica dedicada contígua à sala do acelerador linear, com transferência da paciente anestesiada no momento da radioterapia. Experiência com sistema semelhante, utilizado no Brasil em Porto Alegre, já foi publicada (Frasson et al., 2004). Para evitar o movimento de pessoas estranhas, realizamos o procedimento em horário que o Serviço não está sendo utilizado para a rotina, aos sábados ou durante a semana no final da tarde. A sala empregada recebe previamente um processo de desinfecção completa (limpeza terminal), seguida de interdição. A limpeza terminal é feita com cloro orgânico a 0,5% associado a detergente e limpeza do mobiliário com álcool a 70%, exceto a mesa acrílica do acelerador, que deve ser limpa com detergente não-iônico e depois protegida com campo estéril impermeável, para evitar contaminação. Adota-se todo o cuidado padronizado para prevenção de infecções, como em centro cirúrgico tradicional, com restrição de entrada de pessoal, uso obrigatório de gorro, máscara, propés e roupa cirúrgica para circulantes e, obviamente, avental e luvas cirúrgicas devidamente esterilizados para a equipe cirúrgica. Uma equipe de enfermagem treinada acompanha os procedimentos. A sala de radioterapia está equipada com todos os recursos necessários para uma anestesia segura, como aparelho de ventilação, gases canalizados, monitor cardíaco, oxímetro e capinógrafo. Além disto, um sistema de filmagem e transmissão direta de imagem permite que durante os minutos de administração da radiação, em que só a paciente permanece na sala, o anestesista monitorize em ambiente ao lado os dados vitais da paciente e controle a anestesia. A eletronterapia intra-operatória (ETI) é executada por meio de elétrons gerados em aceleradores lineares, com energias de maior uso prático entre 6 e 12 MeV. A principal vantagem de usar feixe de elétrons é a característica da curva de porcentagem de dose profunda. Ela permanece uniforme e cai rapidamente com a profundidade, isto é, tem uma região de platô e uma queda brusca conforme aumenta a profundidade. O tempo de administração de radioterapia varia de caso para caso, sendo em média de 7 min. As curvas de isodose variam com energia, tamanho de campo, profundidade e são específicas para cada equipamento devido a diferentes sistemas de colimação. Existe no feixe de elétrons a chamada contaminação de raios X, proveniente de interações por elétrons nos colimadores e no tecido. Na curva de dose profunda a porcentagem, relativa à dose máxima, desta contami- Quadro 1 - Racionalidade da radioterapia intra-operatória para o carcinoma infiltrativo inicial de mama. As recidivas locais acontecem quase sempre no mesmo quadrante do tumor primário. Para se evitar recidiva local pós-cirurgia conservadora não é necessário se irradiar toda a mama. Foi calculado que a dose de 21 Gy aplicada diretamente no tecido em dose única é equivalente a 60 Gy fracionados sobre a pele. Quadro 2 - Vantagens da radioterapia em dose única intra-operatória para o carcinoma infiltrativo inicial de mama. Eliminação do tempo de tratamento (5-6 semanas). Mais facilidade para moradoras de outras cidades. Diminuição de toxicidade local aguda e crônica. Redução do intervalo para quimioterapia adjuvante ou eliminação da questão de timing seqüencial à quimioterapia. Redução de custos. Proteção contra recidiva local. Ausência de irradiação de tecido sadio das demais partes da mama e dos órgãos torácicos. FEMINA Agosto 2007 vol 35 nº 8 489

4 nação é da ordem de 1 a 4% dependendo da energia e é determinada quando a curva se estabiliza paralelamente ao eixo das abscissas. A distribuição da dose de elétrons pode ser alterada devido à presença de heterogeneidades, tais como osso, Quadro 3 - Critérios para seleção das pacientes para ETI. Pré-cirúrgicos Tipo de tumor: carcinoma ductal infiltrativo. Lesão circunscrita por métodos de imagem. Tamanho tumoral menor que 3 cm. Linfonodos axilares clinicamente não envolvidos. Pele mamária não acometida. Intra-cirúrgicos Confirmaçã o do tipo histológico e do tamanho tumoral. Obtenção de margens cirúrgicas livres. Linfonodo sentinela não envolvido ao exame citológico. Risco Cumulativo Figura 1 - Freqüência de recidivas locais após cirurgia conservadora para tratamento do carcinoma inicial de mama: a) sem radioterapia complementar, b) com radioterapia convencional e c) com RTI (Orecchia et al., 2003). Anos CC sem RT CC com RT convencional Figura 2 - Disco de chumbo e alumínio, revestido por silicone. ETI pulmão, cavidades de ar. No tratamento da mama por ETI é utilizado um disco de chumbo, para proteção do gradeado costal e pulmão, que altera a distribuição da dose do feixe, principalmente com os elétrons retro-espalhados; esse efeito é minimizado utilizando-se alumínio e praticamente eliminado quando se emprega uma camada de silicone, ficando assim um bloco com três materiais com número atômico crescente: silicone, alumínio e chumbo. O Serviço de Física participa ativamente da equipe multiprofissional envolvida no tratamento. Estabelece a dosimetria inicial (cones) e calibra os feixes, efetua medida de perfil de feixe e de dose profunda e calcula a dose monitor a ser aplicada em cada tratamento. Além disso, executa controle de qualidade do equipamento e dos acessórios. Seleção de pacientes Em nosso entendimento, a ETI já pode ser oferecida como opção terapêutica segura para casos bem selecionados. Temos oferecido o procedimento, para casos de carcinoma ductal infiltrativo de mama menores do que 3 cm, NO, em pacientes com mais de 40 anos, sem comprometimento de pele (Quadro 3), com lesão imagenológica circunscrita pela mamografia, ultra-sonografia e por ressonância magnética. Para a inclusão de pacientes para ETI são necessárias, ainda as comprovações de margens cirúrgicas e linfonodo sentinela comprometido durante a cirurgia. O carcinoma lobular, devido à sua reconhecida multifocalidade e à impossibilidade de avaliação intra-operatória confiável de margens cirúrgicas que condiciona deve ser critério de exclusão. Técnica 1. Quadrantectomia clássica mediante incisão preferencialmente circular, com remoção de pele e monitorização de margens cirúrgicas. 2. Biópsia radioguiada de linfonodo sentinela. 3. Na área de incisão mamária é feito um descolamento de pele ao nível do tecido celular subcutâneo, de aproximadamente 3 cm de cada lado. 4. Na superfície posterior da área a ser irradiada coloca-se um disco triplo, de silicone, alumínio e chumbo, para proteção profunda (Figura 1). O diâmetro deste disco deve ser 2-3 cm superior ao diâmetro do cone colimador dos feixes. Preparamos um conjunto especial em que os discos vêm acoplados (alumínio anteriormente e chumbo posteriormente) com lâmina de silicone superficialmente, com perfurações que proporcionam a fixação do disco ao músculo peitoral maior por pontos de sutura, para que o mesmo não deslize e saia do lugar durante o procedimento (Figura 2). 5. Aproximação do tecido a ser irradiado na frente do disco, por meio de pontos separados (Figura 3). 490 FEMINA Agosto 2007 vol 35 nº 8

5 6. Usando-se uma agulha e régua mede-se em milímetros a espessura do parênquima que vai ser irradiado. Introduz-se a agulha na superfície anterior penetrando-a até o disco colocado posteriormente, marca-se a extensão da agulha e mede-se em régua. Esta mensuração é importante para cálculo da profundidade da dose e energia (Figura 4). 7. Afastamento de pele e introdução do colimador (Figura 5). 8. Realização de radiografia para confirmar a posição do colimador em relação ao disco, isto é, assegurar que não existe possibilidade de parte do feixe de elétrons atingir a parede torácica (Figura 6). 9. Após a preparação final para a ETI (Figura 7), todo o pessoal sai da sala a porta blindada é fechada e a radiação ministrada. 10. Após os minutos de aplicação da radioterapia é desfeita a sutura do parênquima e retirado o disco. 11. Fechamento da ferida operatória, segundo costume, após hemostasia e drenagem. O aspecto final é o habitual. Os tumores mediram até 3 cm de diâmetro e foram considerados unifocais pela mamografia, ecografia e ressonância nuclear eletromagnética. As cirurgias foram do tipo ressecção segmentar mamária com avaliação intra-operatória das Apresentação de casuística Entre maio de 2004 a maio de 2007 realizamos no Hospital Sírio Libanês, em São Paulo, 73 casos de ETI. Figura 5 - Mensuração com agulha da espessura do tecido a ser irradiado. Figura 3 - Introdução do disco protetor sobre o músculo peitoral maior. Figura 6 - Introdução do cilindro colimador. Figura 4 - Aproximação do parênquima a ser irradiado na frente do disco. Figura 7 - Radiografia para confirmação do ajuste do cilindro sobre o disco. FEMINA Agosto 2007 vol 35 nº 8 491

6 margens cirúrgicas e biópsia de linfonodo sentinela, seguida da aplicação de ETI (21 Gy) no tecido mamário. Após seguimento médio de 23,5,4 meses (1-36) nenhum caso de recidiva local foi detectado e ocorreram 5 casos de complicações leves: deiscência parcial de sutura - 2, fibrose local - 2 e celulite - 1. Aconteceu um caso de câncer de mama ipsilateral, interpretado como segundo tumor primário na mama operada; 14 meses depois da cirurgia foi diagnosticado em outro quadrante. A paciente foi tratada por mastectomia. O resultado estético após ETI final foi excelente ou bom em todos os casos, na opinião da paciente e da equipe médica. Leituras suplementares Barros ACSD, Pinotti M, Ricci MD et al. Immediate effects of intraoperative evaluation of surgical margins over the treatment of early infiltrating breast carcinoma. Tumori 2003; 89: Barros ACSD, Pinotti M, Teixeira LC et al. Outcome analysis of patients with early infiltrating breast carcinoma treated by surgery with intraoperative evaluation of surgical margins. Tumori 2004; 90: Barros ACSD, Teixeira LC, Nisida AC et al. Prognostic effects of local recurrence after conservative treatment of early infiltrating breast carcinoma. Tumori 2002; 88: Cox CE, Pendas S, Ku NNK et al. Local recurrence of breast cancer after cytological evaluation of lumpectomy margins. Am Surg 1998; 64: DiBiase SJ, Komarnicky LT, Schwartz GF et al. The number of positive margins influences the outcome of women treated with breast preservation for early stage breast carcinoma. Cancer 1998; 82: Fisher B, Anderson S, Bryant J et al. Twenty year follow up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002; 347: Fowble B. The significance of resection margin status in patients with early-stage invasive cancer treated with breast-conservation therapy. Breast J 1998; 4: Frasson A, Urban CA, Pelizon C, Zerwes F. Eletronterapia intra-operatória (ELIOT) no tratamento de tumores de mama em estádio inicial: alternativa para os países em desenvolvimento. Rev Bras Mastol 2004; 1: Holli K, Saaristo R, Isola J et al. Lumpectomy with or without postoperative radiotherapy for breast cancer with favourable prognostic features: results of a randomized trial. Br J Cancer 2001; 84: Intra M, Luini A, Gatti G et al. Surgical technique of intraoperative radiation therapy with electrons (ELIOT) in breast cancer: a lesson learned by over 1,000 procedures. Surgery 2006; 140: Orecchia R, Ciocca M, Lazzari R et al. Intra-operative radiotherapy with electrons (ELIOT) to the breast. Breast 2003; 12: S10. Pawlik T, Bu Chholz TA, Kuerer HM. The biologic rationale for and emerging role of accelerated partial breast irradiation for breast cancer. J Am Call Surg 2004; 199: Veronesi U, Cascinelli N, Marian L et al. Twenty year follow up of a randomized study comparing breast conserving with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002; 347: Veronesi U, Luini A, Del Vecchio M et al. Radiotherapy after breast-preserving surgery in women with localized cancer of the breast. N Engl J Med 1993; 328: Veronesi U, Orecchia R, Luini A et al. Full-dose intraoperative radiotherapy with electrons during breast-conserving surgery. Experience with 590 cases. Ann Surg 2005; 242: Veronesi U, Saccozzi R, Del Vecchio M et al. Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast. N Engl J Med 1981; 305: Veronesi U, Garri G, Luini A et al. Full dose intraoperative radiotherapy with electrons during breast-conserving surgery. Arch Surg 2003; 138: FEMINA Agosto 2007 vol 35 nº 8

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